任 侃

(牡丹人民醫(yī)院,山東 菏澤 2740015)

自20世紀(jì)80年代中期,皮膚擴(kuò)張器被引進(jìn)到我國的整形外科領(lǐng)域[1],由于國產(chǎn)的擴(kuò)張器研制成功,這一方法得到了迅速發(fā)展。大量應(yīng)用于燒傷、瘢痕、器官再造等方面,經(jīng)許多學(xué)者多年的研究,這一方法已經(jīng)成為了一項(xiàng)較成熟的治療方法?，F(xiàn)綜述如下。

1 擴(kuò)張器的選擇和植入

1.1 擴(kuò)張器的選擇 選擇擴(kuò)張器主要根據(jù)修復(fù)部位的形態(tài)及可正常擴(kuò)張的皮膚面積來決定。常規(guī)擴(kuò)張器的形態(tài)分長方、圓、腎形三種。特殊部位有特殊形態(tài)的擴(kuò)張器,但是應(yīng)用較少。擴(kuò)張器的大小一般由需擴(kuò)張出的皮膚組織量和供區(qū)的能承受的基底面積來綜合決定[2-5]。在消毒前和埋植前必須對擴(kuò)張器進(jìn)行檢查。主要檢查部位在注射壺及連接注水管等連接處,注射壺的注射針眼處為常見漏水處。

1.2 擴(kuò)張器植入術(shù) 1)擴(kuò)張區(qū)域的選擇：供區(qū)的位置通常選擇在受區(qū)相鄰的部位。使擴(kuò)張后的皮膚色澤、質(zhì)地,毛發(fā)分布和受區(qū)相似,同時(shí)也因相鄰部位的皮膚容易旋轉(zhuǎn)推進(jìn)等設(shè)計(jì),血管供血也有保證。應(yīng)當(dāng)注意的是對相鄰重要器官和血管神經(jīng)的保護(hù)。2)切口的選擇：切口選擇在病變和正常組織相鄰的交界處。充分利用擴(kuò)張區(qū)的皮膚,減少因切口造成的皮膚組織浪費(fèi)。切口選擇在比較隱蔽的部位。切口的走行與擴(kuò)張囊相垂直,避免術(shù)后切口裂開的可能。多個(gè)擴(kuò)張器共用一個(gè)切口可減少并發(fā)癥的出現(xiàn)機(jī)會。3)埋植的層次：擴(kuò)張器埋植在正常皮膚組織的淺筋膜層。頭皮擴(kuò)張器可埋在帽狀腱膜下面[4],面頸部埋在皮下層或頸闊肌下方。四肢的擴(kuò)張器要多保留一點(diǎn)脂肪,相對深一些為好,可以減少擴(kuò)張器外露的機(jī)會。4)埋植腔的分離：擴(kuò)張器埋植腔是植入手術(shù)的重要一環(huán),可以直接影響到后續(xù)治療。擴(kuò)張腔隙的大小以欲埋植的擴(kuò)張器相仿。擴(kuò)張器注水壺的位置要放在病變或鄰近病變的正常部位。擴(kuò)張切口要以能充分暴露腔隙為好。切開切口后以組織剪鈍性分離,分離的皮膚厚度要均勻,重要組織適應(yīng)要保護(hù),直視下行仔細(xì)分離。術(shù)者對分離部位的解剖結(jié)構(gòu)足夠了解,做到心中有數(shù)。剝離過程中遇較大的血管或出血點(diǎn)應(yīng)當(dāng)立即止血[5]。術(shù)中腔隙分離腎上腺素不能超過正常使用量,避免術(shù)后再出血。注射壺的腔隙分離要稍淺,以利于術(shù)后注水;但如果表面是瘢痕組織,則應(yīng)適當(dāng)深一些,避免造成壺外露。5)擴(kuò)張器的植入與切口的關(guān)閉：在消毒好的擴(kuò)張器抽出空氣,平展無皺,光面在上從切口放入埋植腔,用桃形剝離子在腔內(nèi)將擴(kuò)張器展平,不能留有皺襞與尖角,導(dǎo)管和囊接口處朝向組織深面。把小壺放入剝離好的腔內(nèi),仔細(xì)檢查壺的正反面。小壺的注水面一定要朝上,導(dǎo)管要理順,要分層[6]。在擴(kuò)張器的下面放有側(cè)孔的引流管,在切口的組織層、真皮層和皮膚層分別縫合?？p合時(shí)應(yīng)在直視下進(jìn)行,確保擴(kuò)張器不被刺破。6)術(shù)后包扎：術(shù)后包扎一般不用加壓。因?yàn)樨?fù)壓引流的存在對擴(kuò)張囊腔已經(jīng)形成了一定的壓力。術(shù)后應(yīng)適當(dāng)保持引流管的通暢。當(dāng)24～48 h引流管中的引流液為淡黃色時(shí),則可拔除引流。術(shù)后拆線面頸部7天、四肢軀干 9～10 d,切口在瘢痕組織內(nèi)應(yīng)當(dāng)延長2～3 d。全身用抗生素 3 d,止血藥3 d。面部置擴(kuò)張器應(yīng)進(jìn)流食3～5 d,以防止進(jìn)食的肌肉運(yùn)動影響傷口愈合。注射壺處包扎要注意墊上小棉墊,保護(hù)好皮膚[6]。

2 擴(kuò)張過程

當(dāng)擴(kuò)張器埋植成功后,即進(jìn)入治療過程的第二階段——注液擴(kuò)張。首次注液時(shí)間為拆線后兩天左右。注入的液體多選用生理鹽水,亦可選生理鹽水中加入止痛、抗炎、防纖維包膜形成、促進(jìn)血管生長的藥物;但目前對加入藥物的實(shí)際效果尚無定論,目前仍以單純生理鹽水注入為主。注射的方法目前無統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn),大體分為三種：一是每隔2～3 d向擴(kuò)張器內(nèi)注射一次,二是每日向擴(kuò)張器內(nèi)注射,三是以微量泵持續(xù)注射。在實(shí)際的運(yùn)作中,雖然微量泵注射法是最理想化的,但因?yàn)閿U(kuò)張時(shí)間要兩個(gè)月左右,考慮到患者的承受能力,尚未廣泛應(yīng)用。每日注射一次的快速注水法,其掌握注水量和控制并發(fā)癥的難度相對增加,而皮膚的增殖性擴(kuò)張目的很難充分達(dá)到,主要擴(kuò)張的皮膚是彈性增加出來的,術(shù)后皮膚回縮率較高,造成手術(shù)效果差。在臨床實(shí)踐中觀察到,常速擴(kuò)張和慢速擴(kuò)張的優(yōu)點(diǎn)是明確的,擴(kuò)張的時(shí)間越長,得到的皮量愈多,血運(yùn)保證愈好,術(shù)后皮膚彈力回縮小,效果更滿意[7-8]。

注射量的掌握：每次向擴(kuò)張器注射的量取決于皮膚的松弛度,以擴(kuò)張囊對皮膚的壓力充足不阻斷表面皮膚的血流為度,囊內(nèi)壓為5.3 kP(40 mmHg),注射后皮膚如果變白,且在10 min左右不能恢復(fù)則為注射過量,必須抽出部分水使皮膚血運(yùn)恢復(fù)正常[9]。注射針頭要選擇4、5號,用帶導(dǎo)管的頭皮針更好操作[7]。

3 擴(kuò)張器取出與皮瓣轉(zhuǎn)移術(shù)

當(dāng)擴(kuò)張器注射達(dá)到預(yù)期目的時(shí),用軟皮尺測量擴(kuò)張后的皮量與術(shù)前測量的所需皮量相比較,一般應(yīng)當(dāng)多出1～2cm為宜,這是為防止皮瓣轉(zhuǎn)移后皮膚回縮的留置量[10]。當(dāng)皮膚擴(kuò)張量不足以修復(fù)創(chuàng)面的話,可采用二次擴(kuò)張(接力擴(kuò)張法)。這段時(shí)間大約在半年或1年。

3.1 擴(kuò)張后的皮瓣設(shè)計(jì) 皮瓣設(shè)計(jì)的原則是充分舒展擴(kuò)張的皮瓣,最大程度利用所獲得的皮源。順血流方向設(shè)計(jì)皮瓣,保留足夠的皮瓣蒂,如為軸型皮瓣,要保護(hù)好血管。皮瓣遠(yuǎn)端攜帶的未擴(kuò)張皮瓣不能超過1：1的比例。盡可能減少附加切口。小的“貓耳”可以暫時(shí)不修,多數(shù)可以自行消失。設(shè)計(jì)原則同樣遵循常規(guī)皮瓣的原則。皮瓣的幾種設(shè)計(jì)方式(滑行推進(jìn)皮瓣),是擴(kuò)張器最為常見的修復(fù)方法,多用于修復(fù)相鄰的皮膚組織缺損,附加切口少,操作簡單,比較安全,不足之處是推進(jìn)的距離有限,不能充分地利用擴(kuò)張的皮膚。旋轉(zhuǎn)皮瓣是皮瓣以鄰近修復(fù)區(qū)的一側(cè)為蒂,形成與受區(qū)平行,并能依一定軸線向受區(qū)旋轉(zhuǎn)的皮瓣。切取擴(kuò)張后皮瓣向病變區(qū)旋轉(zhuǎn)的同時(shí)向前推進(jìn)修復(fù)創(chuàng)面。其優(yōu)點(diǎn)是附加切口少,不足是擴(kuò)張的皮膚難以充分展平。交叉皮瓣是以供血方向?yàn)榈?形成一個(gè)較長的三角形皮瓣,與受區(qū)之間相隔有一部分?jǐn)U張與未擴(kuò)張的正常皮膚形成皮瓣插入受區(qū),擴(kuò)張后的皮瓣可獲得充分利用。多用于發(fā)際,頸部等不規(guī)則部位。綜合設(shè)計(jì)是擴(kuò)張皮瓣的設(shè)計(jì)是為多樣性的綜合產(chǎn)物,依據(jù)術(shù)中的情況,在保證血運(yùn)的情況下,靈活應(yīng)用,合理設(shè)計(jì),方能得到滿意的效果,此法醫(yī)生最常采用的方法[8]。

3.2 擴(kuò)張器取出的術(shù)后處理 在取出擴(kuò)張器時(shí),較重要的問題是充分止血。術(shù)后擴(kuò)張囊壁之間的血腫可使手術(shù)。術(shù)后應(yīng)當(dāng)留置負(fù)壓引流吸引管。皮瓣包扎應(yīng)當(dāng)有一定的壓力,因?yàn)閿U(kuò)張時(shí)皮瓣的靜脈血管增加明顯,而在取出擴(kuò)張器后,皮瓣因松弛回縮可以使皮瓣內(nèi)的血管迂曲收縮,減少了靜脈回流的速度,造成血運(yùn)問題。有人主張?jiān)谄ぐ晟鲜褂妙愃浦财ず蟮陌寻?只是包堆的壓力不如植皮包堆那樣大。術(shù)中觀察有可疑靜脈回流問題的患者中收到了良好的效果。

術(shù)后應(yīng)當(dāng)采取防止瘢痕增生、對抗皮瓣攣縮的措施。早期皮瓣有變硬、回縮、色澤變褐樣改變的趨勢,一般在半年左右可以自行恢復(fù)。在拆線應(yīng)向患者解釋清楚。

3.3 皮膚擴(kuò)張術(shù)的常見并發(fā)癥及處理 許多文獻(xiàn)報(bào)道并發(fā)癥發(fā)生率17%～25%[11]。

3.3.1 植入擴(kuò)張器到拆線常見并發(fā)癥 1)術(shù)后包扎：皮膚擴(kuò)張器術(shù)后包扎是以平、軟、中等度緊張為主。不平包扎使局部過緊出現(xiàn)表皮水泡形成、處理不當(dāng)形成感染或術(shù)后延遲注射及術(shù)后色素沉著等。當(dāng)出現(xiàn)水皰時(shí),用供皮區(qū)的處理方法對照治療。使傷口快些干燥愈合。2)術(shù)后引流：當(dāng)前普遍選用的是負(fù)壓引流法,不論是注射器法還是瓶式法,均將引流管放置在擴(kuò)張器的深面。免得壓迫皮膚。拔引流管一般為待引流管內(nèi)的引流物為血清樣后12 h左右即可,不是硬性的規(guī)定24 h或48 h拔引流。有的患者術(shù)后出血較少,可早拔引流。因?yàn)橐鞴艿姆胖脮r(shí)間越長,傷口運(yùn)行感染的機(jī)會越多,拔管后用酒精棉球加壓封口[9]。3)術(shù)后淤血：多數(shù)擴(kuò)張器置入后都會出現(xiàn)局部淤血,中等程度的淤血屬正常。1～2個(gè) 月內(nèi)會吸收消退。不要急于處理。抽積血積液將擴(kuò)張囊刺破會影響手術(shù)治療。即使是有小的血腫,非進(jìn)行加重,均可保守治療。

4)術(shù)后抗炎：術(shù)后體溫 38℃以下平穩(wěn)達(dá) d可停用抗生素,主要為預(yù)防性應(yīng)用。術(shù)后傷口裂開的因素很多?；颊叩捏w質(zhì)差,在愈合過程中身體處于負(fù)氮平衡狀態(tài)?；颊叩那锌谠隈：厶?有張力。拆線時(shí)間過早,兒童不合作。縫線傷口的一側(cè)裂緣內(nèi)卷,保護(hù)不當(dāng)外力撐開。傷口縫合過緊過密致切口壞死。要及時(shí)安排手術(shù)縫合,在6 h以內(nèi)處理完畢。5)傷口愈合不良：在治療上主要是防止感染,經(jīng)常換藥。傷口注意不用酒精擦拭,因?yàn)榫凭堑鞍啄虅?影響愈合。對已結(jié)痂的傷口注意不能強(qiáng)行清痂,要延遲注射,從小量開始,使傷口的張力處于較輕的狀態(tài)[11]。

4 注射到下次手術(shù)前

注射期間易出現(xiàn)的并發(fā)癥,這時(shí)多數(shù)患者是住在院外,每周回院注射兩次。院外的衛(wèi)生條件對此應(yīng)提高警惕。擴(kuò)張器不擴(kuò)張是最常見的并發(fā)癥,其原因是多方面的。擴(kuò)張過慢,有些患者怕痛,每次注射量少,注射間隔時(shí)間長,使擴(kuò)張的速度太慢,結(jié)果導(dǎo)致了皮膚擴(kuò)張器的包膜增厚,以致很難達(dá)到預(yù)期的目的,擴(kuò)張器滲漏,表現(xiàn)為注射后1 d內(nèi)就變軟。

1)擴(kuò)張囊有小的砂眼,當(dāng)擴(kuò)張到一定程度時(shí),從小砂眼中滲漏。2)囊——管接口漏水。3)管——壺接口漏水。4)小壺滲漏,小壺底盤開膠,小壺針眼滲液。有滲水者要安排探察手術(shù),局麻取出小壺及部分連管,向小壺內(nèi)注水?？梢园l(fā)現(xiàn)滲水的部位,采取相應(yīng)措施。

對囊和囊—管連接處的滲水,只能更換擴(kuò)張器。對壺及壺—管滲水,可以更換新壺。即用16#金屬針頭或輸液器針頭剪成2cm長的接管,銼平、光滑兩端連接管和新壺,用3/0線結(jié)扎兩排固定,注射滿后檢查接口有否滲水,重新植入[10]。在取壺時(shí)如果老壺位置較深,可直接找到連管,進(jìn)行換壺,下次取擴(kuò)張器時(shí),再同時(shí)將小壺取出。取出壺后外置,用輸液控速夾,以后的注水處理同壺外置基本相同。對囊或囊—管滲漏的情況我們一般只能更換擴(kuò)張器處理。

4.1 擴(kuò)張器外露[12]注射一定時(shí)間后擴(kuò)張器從切口處向外擴(kuò)張,為防止切口外露,在埋擴(kuò)張器時(shí),距切口1c m處做縫合,可有效的防止切口外露。尖角：當(dāng)擴(kuò)張器較大時(shí),注射沒有完全充盈時(shí),擴(kuò)張器打皺處會有尖角狀,長時(shí)間頂向皮膚,會把皮膚頂破。注射速度適當(dāng)加快,在尖角處用棉球壓迫頭角,用膠布固定。當(dāng)擴(kuò)張后表面形成增生的血管網(wǎng),遇有外力可將皮膚小血管撕裂,造成局部出血。這種出血多數(shù)可以演變?yōu)槠つw破潰,擴(kuò)張器外露。有此情況時(shí),應(yīng)及早安排手術(shù),防止破潰后手術(shù)污染級別的下降。

4.2 感染 放置擴(kuò)張器感染為常見的并發(fā)癥,多見于壺外置的術(shù)式。當(dāng)放置擴(kuò)張器處紅、腫、熱、痛時(shí),標(biāo)明已有感染。早期大量的抗生素治療,是可以控制的。

4.3 皮膚量不夠 埋置術(shù)前測量基礎(chǔ)皮量,取出術(shù)前測量之差為擴(kuò)張的皮量剪去10%～15%[13-14]。可以知道皮量夠不夠,避免皮膚張力過大。

4.4 移位問題 擴(kuò)張過程中擴(kuò)張器因重力等因素作用向遠(yuǎn)離創(chuàng)面區(qū)移位,可用彈力繃帶或紗布吊帶將其拉起,減少這種移位,為手術(shù)創(chuàng)造條件。

4.5 壺外置的管理 壺外置的方法是有其優(yōu)點(diǎn)的,但對防止從連接管感染是不可忽視的。每次注射后,要用酒精紗條將連管入皮的口處圍起,用紗布將小壺包好,固定。清洗時(shí)不能讓污水流入,是預(yù)防感染的主要措施[9]。

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