胡曉靜,張玉俠,陳 超

新生兒呼吸窘迫綜合征是新生兒重癥監(jiān)護(hù)室內(nèi)的常見(jiàn)疾病,情況嚴(yán)重者需要進(jìn)行氣管插管、機(jī)械通氣[1,2],氣管插管后患兒不能自主地清除肺內(nèi)的分泌物,故氣管插管吸痰技術(shù)是至關(guān)重要的[3]。新生兒氣管插管吸痰的副反應(yīng)很多,如一過(guò)性低氧血癥、肺容量減少以及心血管系統(tǒng)不穩(wěn)定。新生兒氣管插管吸痰可以采用開(kāi)放式吸痰(OS)或密閉式吸痰(CS)兩種。開(kāi)放式吸痰需要將呼吸機(jī)與氣管插管脫開(kāi),而密閉式吸痰可以保證氣管插管與呼吸機(jī)連接完好,不脫開(kāi)。密閉式吸痰已經(jīng)被認(rèn)為是一種可以保證肺容量、避免心肺系統(tǒng)不穩(wěn)定的一種技術(shù)[4,5]。

1 CS方法

Tan等[6]研究比較了兩種吸痰方法:開(kāi)放式吸痰需要兩人合作,以保證整個(gè)操作的無(wú)菌,而密閉式吸痰只需要1人操作;兩種方法都是先用生理鹽水0.2 mL濕潤(rùn)氣道,開(kāi)放式吸痰需要將氣管插管與呼吸機(jī)脫離后滴入生理鹽水,而密閉式吸痰只需要打開(kāi)密閉式吸痰管的側(cè)孔即可,不需要脫離呼吸機(jī);兩種吸痰法都根據(jù)氣管插管深度加0.5 cm確定插入深度,密閉式吸痰管上有刻度并用顏色標(biāo)記,可根據(jù)需要插入的深度送管至相應(yīng)的顏色刻度,不需要間斷呼吸機(jī),而開(kāi)放式吸痰管要根據(jù)需要插入的深度確定好一次性吸痰管的刻度之后再送管至相應(yīng)的位置,整個(gè)過(guò)程需要斷開(kāi)呼吸機(jī);兩種吸痰方法負(fù)壓均為100 mm-Hg(1 mmHg=0.133 kPa),當(dāng)送管時(shí)均不開(kāi)負(fù)壓,吸出時(shí)開(kāi)負(fù)壓。

2 CS效果

2.1 CS對(duì)新生兒血氧飽和度(SpO2)以及心率(HR)的影響Kalyn等[5]對(duì)270例氣管插管的新生兒根據(jù)體重分層隨機(jī)分組,實(shí)驗(yàn)組采用密閉式吸痰法,對(duì)照組采用開(kāi)放式吸痰法,吸痰的具體方法用不透明的信封進(jìn)行隱藏,分別記錄吸痰前、吸痰中和吸痰后的心率、呼吸頻率、血壓、氧飽和度和經(jīng)皮測(cè)PCO2,以及這些參數(shù)恢復(fù)到基線所需要的時(shí)間。結(jié)果表明,用密閉式吸痰對(duì)患兒生理參數(shù)的影響程度較開(kāi)放式小,體重<1 000 g新生兒組生理指標(biāo)下降程度明顯小于開(kāi)放式吸痰組(OS組);OS時(shí)生理指標(biāo)恢復(fù)到基線的時(shí)間是CS時(shí)的兩倍(OS為4 s,CS為2 s)。故對(duì)氣管插管患兒采用密閉式吸痰法更有助于其生理狀態(tài)的穩(wěn)定。Tan等[6]對(duì)15例氣管插管的極低出生體重兒隨機(jī)使用OS或CS,12 h內(nèi)用兩種方法各 1次,記錄SpO2以及 HR的變化值,間隔24 h～48 h重復(fù)隨機(jī)使用OS或CS各1次,直到收集到3對(duì)數(shù)據(jù)。發(fā)現(xiàn)CS時(shí)SpO2變化程度明顯比OS時(shí)小(P<0.05),更少發(fā)生低氧血癥。CS時(shí)HR的變化比 OS時(shí)小,但是心率遲緩的發(fā)生率兩者比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,故對(duì)氣管插管的極低出生體重兒來(lái)說(shuō),用CS時(shí)相對(duì)比OS時(shí)血氧飽和度和心率更穩(wěn)定。一些早期的研究也表明,用密閉式吸痰可以明顯減少低氧血癥和心率遲緩的發(fā)生率以及縮短各生理指標(biāo)恢復(fù)到吸痰前水平所需要的時(shí)間[7-9]。

2.2 CS對(duì)新生兒發(fā)生院內(nèi)感染的影響 Cordero等[10]對(duì)175例氣管插管的低出生體重兒進(jìn)行密閉式和開(kāi)放式兩種吸痰方法比較,8 h吸痰1次或者根據(jù)情況加吸1次,吸出的分泌物在剛?cè)朐簳r(shí)或者入院1周后進(jìn)行培養(yǎng),通過(guò)血行培養(yǎng)有陽(yáng)性菌者(生后48 h后)記錄為院內(nèi)感染。結(jié)果發(fā)現(xiàn),氣道革蘭陽(yáng)性球菌定植大多發(fā)生在生后2周內(nèi)的患兒,實(shí)驗(yàn)組39%和對(duì)照組44%發(fā)現(xiàn)革蘭陰性球菌定植,兩者比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,但是沒(méi)有相關(guān)證據(jù)說(shuō)明培養(yǎng)出革蘭陰性球菌的標(biāo)本與吸痰方式有關(guān)。院內(nèi)血行感染患兒實(shí)驗(yàn)組為6例,對(duì)照組5例,院內(nèi)感染肺炎的患兒實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組各5例,結(jié)論為密閉式吸痰組并未增加呼吸道細(xì)菌的定植及院內(nèi)感染的發(fā)生。Bloom等[11,12]認(rèn)為,密閉式吸痰(或者兩人協(xié)作氣管插管內(nèi)吸痰)可降低院內(nèi)感染發(fā)生率。

2.3 CS對(duì)新生兒肺容量的影響 Hoellering等[13]對(duì)30例氣管插管新生兒進(jìn)行吸痰,按照通氣模式分為兩組,其中間歇正壓通氣(SIMV)模式組20例,高頻震蕩通氣(HFOV)模式組10例,對(duì)兩組患兒分別隨機(jī)采用兩種吸痰方式中的一種,比較吸痰前后肺容量的變化(應(yīng)用呼吸誘導(dǎo)體積描記圖)(ΔVL),記錄恢復(fù)到吸痰前肺容量所需要的時(shí)間(trec)。在吸痰前2 min和吸痰后5 min進(jìn)行連續(xù)記錄這些變量。結(jié)果發(fā)現(xiàn),SIMV組OS和CS兩種方法導(dǎo)致的ΔVL或者trec變化不明顯,平均值為3.5 mL/kg,95%可信區(qū)間為-2.8～9.7,trec平均值為4 s,95%可信區(qū)間為-5～13;HFOV組OS法 trec較長(zhǎng),平均值 13 s,95%可信區(qū)間0～27,而ΔVL變化為0.1 mV。95%可信區(qū)間-0.02～0.22。結(jié)論為OS和CS時(shí)HR和 SpO2都有下降,SIMV時(shí)用OS或CS對(duì)ΔVL或 trec沒(méi)有明顯差別,在HFOV時(shí)OS和 CS兩種方法導(dǎo)致的ΔVL沒(méi)有明顯差別,而 OS所需要的trec有所延長(zhǎng)。Choong等[4]研究了兩種吸痰方法對(duì)肺容量的影響發(fā)現(xiàn),開(kāi)放式吸痰時(shí)氣管插管與呼吸機(jī)脫離可以引起肺容量的明顯減少,再加上吸痰操作可進(jìn)一步引起肺容量減少。對(duì)14例病人進(jìn)行了兩種吸痰法前后肺容量改變的持續(xù)監(jiān)測(cè),結(jié)果發(fā)現(xiàn)OS肺容量的減少比CS更大,認(rèn)為OS時(shí)脫離呼吸機(jī)比吸痰本身更容易造成肺容量減少,為肺順應(yīng)性降低[<0.8 mL/(cmH2O·kg)]的患兒行開(kāi)放式吸痰時(shí)肺容量更容易減少,差別具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.038)。結(jié)論為吸痰時(shí)呼吸機(jī)與氣管插管脫離,肺容量明顯減少。開(kāi)放式吸痰較密閉式吸痰肺容量更容易減少,因此主張用密閉式吸痰法,尤其是那些肺部疾病的患兒和那些需要呼氣末高正壓通氣的患兒,用開(kāi)放式吸痰很易導(dǎo)致肺泡萎陷而致低氧血癥。

2.4 CS對(duì)新生兒腦血流的影響 氣管插管內(nèi)吸痰可引起心血管系統(tǒng)的副反應(yīng),有可能會(huì)影響到腦部的血流動(dòng)力學(xué)改變,如果采用OS需要將氣管插管與呼吸機(jī)脫離,可能更加重了這種副反應(yīng)。而且對(duì)于常頻呼吸機(jī)和高頻呼吸機(jī)用OS和CS對(duì)腦血流的影響可能也是不同的。Rieger等[14]對(duì)19例極低出生體重兒進(jìn)行了研究,用超聲多普勒監(jiān)測(cè)OS和CS時(shí)極低出生體重兒中腦動(dòng)脈血流(CBFVs)情況,一共在患兒出生兩周內(nèi)監(jiān)測(cè)了41組數(shù)據(jù),在吸痰時(shí)平均CBFVs從基線18.8 cm/s降到14.3 cm/s(-24%),之后又增加到24.7 cm/s(73%),之后又降回基線(20.8 cm/s)。CBFVs基線較高的患兒吸痰過(guò)程中的CBFVs變化較小,心率也有所下降,CBFVs和心率的改變都不依賴于機(jī)械通氣模式或者吸痰方法。結(jié)論:對(duì)極低出生體重兒來(lái)說(shuō),機(jī)械通氣的模式或者吸痰的方法與CBFVs變化無(wú)相關(guān)性。Kaiser等[15]對(duì)73例極低出生體重兒生后1周內(nèi)的202次氣管插管內(nèi)吸痰進(jìn)行吸痰前、吸痰中和吸痰后腦血流超聲多普勒監(jiān)測(cè),發(fā)現(xiàn)吸痰后平均CBFVs增加到(31.0±26.4)%并且維持了25 min,線性回歸分析顯示,氣管插管內(nèi)吸痰可引起CBFVs的增加,并且在較長(zhǎng)一段時(shí)間內(nèi)不能恢復(fù)到基線,CBFVs的變化可能是導(dǎo)致腦損傷的原因,故無(wú)論用OS或CS都會(huì)導(dǎo)致腦血流的增加,但是無(wú)明確的證據(jù)表明這些變化與吸痰方式之間的關(guān)系。

3 護(hù)士對(duì)CS的選擇傾向

Cordero等[10]調(diào)查了44名NICU護(hù)士,其中有40名護(hù)士認(rèn)為用密閉式吸痰管吸痰更容易,消耗時(shí)間減少,患兒的耐受性也比較好。

4 小結(jié)

新生兒應(yīng)用CS較為簡(jiǎn)便,節(jié)約時(shí)間,護(hù)士較為偏向于使用密閉式吸痰方法,應(yīng)用CS時(shí)不需要將氣管插管與呼吸機(jī)脫離,故可以保持持續(xù)的機(jī)械通氣,可以有助于生理指標(biāo)的穩(wěn)定,避免發(fā)生肺泡萎陷,尤其對(duì)于肺未成熟的早產(chǎn)兒以及極低出生體重兒。由于很多研究樣本量較小,而且有些研究方法學(xué)有問(wèn)題,研究設(shè)計(jì)不嚴(yán)密,對(duì)于應(yīng)用 OS或是CS未做出循證方面的支持[3]。從文獻(xiàn)來(lái)看,CS的短期效果是毋庸置疑的,更多地需要做一些大樣本、設(shè)計(jì)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)囊恍┭芯縼?lái)證實(shí)。

[1]Donog hue D.The repo rt of the Australian and New Zealand Neonatal Netwo rk[R].Australia:Australian and New Zealand Neonatal Network,2004:1.

[2]T ingay DG,Mills JF,Morley CJ,et al.T rends in use and outcome of newborn infants treated with high frequency ventilation in Australia and New Zealand,1996-2003[J].J Paediatr Child Health,2007,43:160-166.

[3]Woodgate PG,Flenady V.Tracheal suctioning without disconnection in intubated ventilated neonates[J].Cochrane Database Syst Rev,2001(2):CD003065.

[4]Choong K,Chatrkaw P,Frndova H,et al.Comparison of loss in lung volume with open versus in-line catheter endotracheal suctioning[J].Pediatr Crit Care Med,2003,4:69-73.

[5]Kalyn A,Blatz S,Feuerstake S,et al.Closed suctioning of intubated neonates maintains better phy siologic stability:A randomized trial[J].J Perinatol,2003,23:218-222.

[6]Tan AM,Gomez JM.Closed versus partially ventilated endotracheal suction in extremely preterm neonates:Physiologic consequences[J].Intensive and Critical Care Nursing,2005(21):234-242.

[7]Gunderson LP,Stoeckle M L.Endotracheal suctioning of the newborn piglet[J].West J Nurs Res,1995,17(1):20-31.

[8]Mosca FA,Colnaghi M,Lattanzio M,et al.Closed versus open endotracheal suctioning in preterm infants:Effects on cerebral oxygenation and blood volume[J].Biol Neonate,1997,72(1):9-14.

[9]Bodai B,Briggs S,Goldstein M,et al.Evaluation of the ability of the neosafe valve to minimize desaturation in neonates during suctioning[J].Respir Care,1989,34(5):355-359.

[10]Cordero L,Sananes M,Ayers L.Comparison of a closed(T rach Care M AC)with an open endotracheal suction system in small premature infants[J].J Perinatol,2000,20(3):151-156.

[11]Bloom B,Craddock A,Delmore P,et al.Reducing acquired infection in the NICU:Observing and implementing meaningful differences in process between high and low acquired infection rate centers[J].J Perinatol,2003,23(6):489-492.

[12]Clark R,Powers R,White R,et al.Prevention and treatment of nosocomial sepsis in the NICU[J].J Perinatol,2004,24:446-453.

[13]Hoellering AB,Copnell B,Mills CJ,et al.Lung volume and cardiorespirato ry changes during open and closed endotracheal suction in ventilated newborn infants[J].Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed,2008,93:F436-F441.

[14]Rieger H,Kuhle S,Ipsiroglu OS,et al.Effects of open vs.closed sy stem endotracheal suctioning on cerebral blood flow velocities in mechanically ventilated extremely low birth weig ht infants[J].J Perinat Med,2005,33(5):435-441.

[15]Kaiser JR,Gauss CH,Williams DK.T racheal suctioning is associated with prolonged disturbances of cerebral hemodynamics in very low birth weight infants[J].Journal of Perinatology,2008,28:34-41.