周 衛(wèi),牛 杰

1998年美國召開了首屆“護(hù)士健康與安全”國際大會(huì),會(huì)議突出的口號(hào)是“為了關(guān)愛病人,我們應(yīng)首先關(guān)愛自己”。由于醫(yī)院工作環(huán)境和服務(wù)對(duì)象的特殊性,職業(yè)危害因素對(duì)護(hù)理人員造成了慢性健康損害和急性突發(fā)性的危害,在2003年暴發(fā)的嚴(yán)重急性呼吸系統(tǒng)綜合征(SARS)疫癥中,衛(wèi)生部正式通報(bào)中醫(yī)務(wù)人員感染率最高,為18.38%,其中護(hù)士占 48.81%[1]。SARS的暴發(fā)流行,使護(hù)理職業(yè)被公認(rèn)為高職業(yè)病危害的職業(yè)之一,從而使人們對(duì)醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)風(fēng)險(xiǎn)性與職業(yè)保健問題更加引起重視。近年來研究人員就護(hù)理職業(yè)風(fēng)險(xiǎn)的相關(guān)問題進(jìn)行了大量的研究和實(shí)踐,現(xiàn)就主要問題綜述如下。

1 護(hù)理職業(yè)風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)概念

風(fēng)險(xiǎn)是指某工作場所或建設(shè)項(xiàng)目存在職業(yè)危害因素可能對(duì)作業(yè)者產(chǎn)生不良健康影響的概率。風(fēng)險(xiǎn)由兩個(gè)基本要素構(gòu)成,其一是不利事件或損害的發(fā)生,即風(fēng)險(xiǎn)的負(fù)向性特征,強(qiáng)調(diào)不利事件或損失是否存在;其二是不利事件或損害發(fā)生的可能性,也就是在一定的時(shí)間內(nèi),損害發(fā)生的概率或機(jī)會(huì)[2]。統(tǒng)計(jì)學(xué)、精算學(xué)、保險(xiǎn)學(xué)等學(xué)科把風(fēng)險(xiǎn)定義為一件事件造成破壞或傷害的可能性或概率。通用的公式是風(fēng)險(xiǎn)=傷害的程度×發(fā)生的可能性[3]。

護(hù)理職業(yè)危害是護(hù)士從事護(hù)理服務(wù)職業(yè)中,由于接觸各種有害化學(xué)物質(zhì)、物理因素、放射性物質(zhì)等而對(duì)護(hù)理人員的身心健康所造成的傷害。職業(yè)危害因素是工作場所中存在的各種有害的化學(xué)、物理、生物等環(huán)境因素及在作業(yè)過程中產(chǎn)生的其他職業(yè)有害因素。護(hù)士的職業(yè)危害因素根據(jù)馬來西亞Tan的職業(yè)危害分類法分4類:生物、化學(xué)、物理和心理危害[4]。國際勞工組織職業(yè)安全與衛(wèi)生信息中心(ILO-CIS)的國際職業(yè)危害數(shù)據(jù)庫將護(hù)士職業(yè)危害因素分為:事故性危害、物理性危害、化學(xué)性危害、生物性危害、工作環(huán)境改造學(xué),心理社會(huì)和組織因素危害5大類。

2 國內(nèi)外研究現(xiàn)狀

2.1 護(hù)理職業(yè)風(fēng)險(xiǎn)與健康關(guān)系的研究 美國護(hù)士協(xié)會(huì)2001年9月調(diào)查了美國境內(nèi)4 826名護(hù)士,他們對(duì)護(hù)理職業(yè)健康和安全最關(guān)注的前10位問題是:工作壓力、工作負(fù)荷過重、腰肌勞損、針刺傷(銳器傷)后傳染病、感染結(jié)核、工作中受到攻擊、乳酸過敏、夜班下班后回家遭遇車禍、接觸化學(xué)物品、接觸化療藥品[5]。美國勞動(dòng)統(tǒng)計(jì)局2002年的最新統(tǒng)計(jì)助理護(hù)士排在最易發(fā)生肌肉骨骼不適職業(yè)的第1位,12%的護(hù)士因?yàn)檠惩炊x職,52%有長期的腰背痛病史[6]。文獻(xiàn)報(bào)告,被污染的針頭刺傷可以感染20多種血源性疾病,一次性針刺傷乙型肝炎病毒(HBV)的平均感染率為6%～30%[7],且只需0.004 mL攜帶HBV的血液就足以使受傷者感染HBV[8]。美國每年有數(shù)百名醫(yī)護(hù)人員死于工作中感染的血源性傳染病,平均每天死亡1名[9],到2000年底,美國醫(yī)務(wù)人員中已有包括24名護(hù)士在內(nèi)的57名被確診感染了艾滋病病毒,其中皮膚刺傷造成的感染48名,占84.2%[10],而我國尚未見對(duì)護(hù)理人員職業(yè)感染和死亡的統(tǒng)計(jì)報(bào)告,國內(nèi)謝金輝等[11]研究表明,護(hù)士職業(yè)接觸抗癌藥可導(dǎo)致妊娠并發(fā)癥及不良妊娠結(jié)局的危險(xiǎn)增加,其不良妊娠結(jié)局隨著抗癌藥接觸水平的增高而增加。金力奮等[12]研究發(fā)現(xiàn),腫瘤科護(hù)士由于長期接觸抗腫瘤藥導(dǎo)致外周血淋巴細(xì)胞的染色體和DNA已受到不同程度的損傷。20世紀(jì)90年代國內(nèi)就開始關(guān)于職業(yè)危害因素(主要為化學(xué)因素如有機(jī)溶劑、甲醛、氧化亞氮等)對(duì)受孕力影響的研究報(bào)告[13],但關(guān)于長期接觸化學(xué)制劑的護(hù)理人員受孕力影響的研究尚為空白。所以護(hù)理職業(yè)風(fēng)險(xiǎn)對(duì)護(hù)理人員健康的影響引起人們的重視并成為研究熱點(diǎn)。

2.2 護(hù)理職業(yè)危害因素的研究

2.2.1 事故性危害 銳器傷是護(hù)士在治療護(hù)理工作中最常發(fā)生的職業(yè)傷害,全球每年大約有20萬名護(hù)士被針頭刺傷[14]。據(jù)美國疾病預(yù)防控制中心(CDC)報(bào)告每年至少發(fā)生60萬次～80萬次意外針刺傷,有一半的針刺傷尚未報(bào)告。我國學(xué)者毛秀英等[15]報(bào)告國內(nèi)針刺傷發(fā)生率為80.6%,被調(diào)查者年人均刺傷3.5次,其中74.5%為污染針頭所刺傷。

銳器傷的發(fā)生率因臨床護(hù)理人員職稱、工齡、學(xué)歷不同存在差異,與工作強(qiáng)度、護(hù)理人員工作時(shí)心理狀態(tài)、所在科室不同存在差異,與工作環(huán)境光線、病人配合情況理論上存在關(guān)系。護(hù)理工作強(qiáng)度越大銳器傷發(fā)生率越高,急診科銳器傷率顯著高于其他科室,發(fā)生率為83.33%,在繁忙的工作環(huán)境下,護(hù)理人員緊張度高、壓力大、情緒急躁、發(fā)生銳器傷例數(shù)顯著高于較忙、不忙的工作環(huán)境[16]。有研究顯示,上下班交通與人身安全已被認(rèn)為是除針刺傷外的威脅醫(yī)護(hù)人員職業(yè)安全的最大危害[17]。

2.2.2 生物化學(xué)性職業(yè)危害 世界衛(wèi)生組織報(bào)告:醫(yī)院工作人員中HBV的感染率比一般居民高3倍～6倍,有國外研究者認(rèn)為,丙型肝炎病毒(HCV)在醫(yī)務(wù)人員中的流行率高,特別是10年以上從業(yè)醫(yī)師和有針刺傷的人員更易感染[17]。近年來國外研究的熱點(diǎn)在醫(yī)務(wù)人員自身的高發(fā)傳染病在同事之間或由醫(yī)務(wù)人員到病人的傳播感染。我國長期以來缺乏大型對(duì)醫(yī)護(hù)人員職業(yè)危害生物因素的研究項(xiàng)目,直到SARS后我國才開始重視生物因素的職業(yè)危害問題的研究。對(duì)護(hù)士因接觸青霉素致過敏性休克、猝死均有報(bào)告,但對(duì)頻繁接觸各種抗生素對(duì)臨床護(hù)士近期、遠(yuǎn)期影響尚未見相關(guān)研究及報(bào)告。雖然國外近年來對(duì)乳膠過敏研究逐漸增多,但大多數(shù)只停留在描述性的研究,國內(nèi)尚未見此方面的研究報(bào)告,對(duì)乳膠的危害如何防護(hù)還是個(gè)急需探討的問題。

2.2.3 物理性職業(yè)危害 目前國內(nèi)外對(duì)各種物理性職業(yè)危害因素的研究較多,研究發(fā)現(xiàn)長期接觸電離輻射對(duì)放射科室醫(yī)護(hù)人員的直接影響有白細(xì)胞減少、不良生育結(jié)構(gòu)、放射病、致癌、致畸等[18]。國外一些最新研究發(fā)現(xiàn),低頻電磁可以導(dǎo)致惡性血液病和癌癥的發(fā)生[19]。近年來的研究方向集中在長期小劑量的職業(yè)暴露對(duì)醫(yī)護(hù)人員身體、心理健康的影響。雖然超過規(guī)定壓級(jí)的噪聲的確可以對(duì)人體造成一定損害,但國內(nèi)卻未見關(guān)于醫(yī)院內(nèi)噪聲對(duì)醫(yī)護(hù)人員的健康影響的相關(guān)性研究。

2.3 護(hù)理職業(yè)風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)價(jià) 風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估:風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估是識(shí)別工作場所存在什么危害,評(píng)價(jià)這些危害引起人身傷害可能性的一個(gè)過程,其目的是為了確定并提出相應(yīng)的預(yù)防和控制措施[20]?，F(xiàn)代衛(wèi)生和安全法規(guī)要求管理者對(duì)暴露在危險(xiǎn)物質(zhì)下的工作人員進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估,并通過對(duì)風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行精細(xì)、科學(xué)的評(píng)價(jià),對(duì)影響護(hù)理人員自身健康等危害因素進(jìn)行干預(yù),降低損害發(fā)生的概率,有效地防范風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生制定風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)。

國內(nèi)關(guān)于護(hù)理職業(yè)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具的研究尚不多見。李紅等[21]參考ILO-CIS的國際職業(yè)危害數(shù)據(jù)庫對(duì)護(hù)理職業(yè)危害因素的分類,初步確定護(hù)理職業(yè)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具的5個(gè)維度29項(xiàng)條目,并進(jìn)行了信度和效度的分析,此工具可用以評(píng)價(jià)我國護(hù)士職業(yè)風(fēng)險(xiǎn),調(diào)查相關(guān)人群對(duì)護(hù)理職業(yè)風(fēng)險(xiǎn)的認(rèn)識(shí)和現(xiàn)狀,評(píng)估臨床護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)嚴(yán)重度和發(fā)生概率進(jìn)行,明確各項(xiàng)護(hù)理職業(yè)危害的風(fēng)險(xiǎn)指數(shù),為護(hù)理職業(yè)防護(hù)提供科學(xué)根據(jù)。

2.4 護(hù)理職業(yè)風(fēng)險(xiǎn)防護(hù)的研究

2.4.1 國外護(hù)理職業(yè)風(fēng)險(xiǎn)防護(hù) 2000年美國通過了預(yù)防針刺傷方面的法案,把醫(yī)護(hù)人員的職業(yè)防護(hù)問題上升到法律的高度,美國實(shí)施《針刺安全和預(yù)防法令》要求所有醫(yī)療單位使用安全醫(yī)療裝置以防止銳器傷害。安全裝置可避免62%～88%的銳器損傷發(fā)生[22]。美國職業(yè)安全衛(wèi)生所早在1991年就已經(jīng)規(guī)定,醫(yī)院必須上報(bào)醫(yī)務(wù)人員血液暴露及針刺傷發(fā)生的情況,采用Janine Jagger等建立的“血液暴露防治通報(bào)網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)”,制訂了刺傷發(fā)生后的處理流程,以達(dá)到對(duì)職業(yè)暴露、職業(yè)安全的控制與管理。目前,血液暴露防治通報(bào)網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)除在美國本土應(yīng)用此刺傷通報(bào)系統(tǒng)外,還在加拿大、澳大利亞、西班牙英國及日本等國采用[23]。

2.4.2 我國護(hù)理職業(yè)風(fēng)險(xiǎn)防護(hù) 護(hù)理人員職業(yè)防護(hù)意識(shí)淡薄,這與我國學(xué)校護(hù)理職業(yè)防護(hù)教育缺陷有關(guān)。特別是“標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防”等先進(jìn)、有效的防護(hù)理念嚴(yán)重欠缺,知道“標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防”的護(hù)生僅占17.4%,出現(xiàn)職業(yè)安全問題后未按正確程序處理傷口的護(hù)生比例高達(dá)74.6%,未進(jìn)行血液檢測的占73.9%,未及時(shí)上報(bào)的占62.3%[16]。而國外已經(jīng)將職業(yè)防護(hù)知識(shí)納入課本作為課程教育,我國護(hù)理教育體系中尚無有關(guān)的課程設(shè)置,毛秀英等[24]調(diào)查26所護(hù)士學(xué)校均無開設(shè)職業(yè)防護(hù)課程,也無相應(yīng)教材。

2005年我國臺(tái)灣地區(qū)開始試行相關(guān)的立法和醫(yī)院政策,以減少職業(yè)危害的發(fā)生。我國針對(duì)醫(yī)護(hù)人員的職業(yè)防護(hù)問題進(jìn)行立法的環(huán)境和條件尚存在諸多不足,衛(wèi)生行政主管部門也未制定出要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)加強(qiáng)職業(yè)防護(hù)工作的強(qiáng)制性措施。但已有醫(yī)院應(yīng)用“醫(yī)療銳器傷害登記表”進(jìn)行管理,不同程度上能促進(jìn)我國醫(yī)務(wù)人員針刺傷上報(bào)制度的建立和實(shí)施。我國護(hù)士自我防護(hù)的研究范圍相當(dāng)局限,大多以單獨(dú)的科室為研究范圍,對(duì)全體護(hù)士的研究少見,研究方法以經(jīng)驗(yàn)和體會(huì)為主,檢測系統(tǒng)也不夠完善。

3 護(hù)理職業(yè)風(fēng)險(xiǎn)管理對(duì)策

3.1 加強(qiáng)職業(yè)安全衛(wèi)生和職業(yè)防護(hù)知識(shí)的教育 完善護(hù)理專業(yè)課程設(shè)置,增設(shè)《護(hù)理職業(yè)安全衛(wèi)生防護(hù)》課程。在目前護(hù)理專業(yè)課程設(shè)置中無《護(hù)理職業(yè)安全衛(wèi)生防護(hù)》課程時(shí),作為《基礎(chǔ)護(hù)理學(xué)》教師應(yīng)該承擔(dān)起學(xué)生護(hù)理職業(yè)安全衛(wèi)生防護(hù)教育的任務(wù),在教學(xué)過程中有意識(shí)地將護(hù)理職業(yè)暴露與防護(hù)方面的知識(shí)向?qū)W生進(jìn)行講授,提高護(hù)生的預(yù)防與自我防護(hù)意識(shí)。進(jìn)行“標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防措施”“艾滋病病毒職業(yè)暴露防護(hù)工作原則”“醫(yī)務(wù)人員職業(yè)安全防護(hù)”等方面的知識(shí)培訓(xùn),發(fā)放《醫(yī)療職業(yè)安全防護(hù)手冊(cè)》,組織員工學(xué)習(xí)。

3.2 健全職業(yè)防護(hù)上報(bào)制度 醫(yī)院管理者應(yīng)充分重視護(hù)士的職業(yè)防護(hù),制訂風(fēng)險(xiǎn)事件呈報(bào)制度和上報(bào)程序、建立職業(yè)暴露事件檔案、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)等。詳細(xì)記錄發(fā)生職業(yè)暴露的情況,評(píng)估所呈報(bào)的風(fēng)險(xiǎn)事件的風(fēng)險(xiǎn)性,并對(duì)風(fēng)險(xiǎn)事件的風(fēng)險(xiǎn)因素進(jìn)行分析,研究風(fēng)險(xiǎn)管理實(shí)施計(jì)劃并實(shí)施,評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)管理計(jì)劃實(shí)施后的成效等。

3.3 加強(qiáng)消毒隔離 建立健全醫(yī)院感染三級(jí)監(jiān)控網(wǎng),醫(yī)院感染管理科負(fù)責(zé)技術(shù)指導(dǎo)監(jiān)管,科室嚴(yán)格貫徹醫(yī)院感染控制制度,加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員手消毒等自身防護(hù)。為工作人員配備了各種防護(hù)用具,定期對(duì)工作人員進(jìn)行健康體檢和防護(hù)知識(shí)培訓(xùn),根據(jù)從事專業(yè)情況,進(jìn)行不同的免疫接種等。

3.4 建立職業(yè)保險(xiǎn)制度 建立責(zé)任保險(xiǎn)、醫(yī)療意外保險(xiǎn)及醫(yī)療事故賠償金制度[25]。職業(yè)防護(hù)保險(xiǎn)作為一種職業(yè)保護(hù)險(xiǎn)種,可以為醫(yī)務(wù)人員提供在工作場所職業(yè)及工作原因等受到意外傷害或暴力侵害時(shí),提供一種保障。醫(yī)院應(yīng)加強(qiáng)與保險(xiǎn)公司的溝通與合作,探索為醫(yī)務(wù)人員購買職業(yè)防護(hù)保險(xiǎn),為降低醫(yī)務(wù)人員職業(yè)風(fēng)險(xiǎn)提供更好的保障。

4 小結(jié)

職業(yè)安全是近年來醫(yī)護(hù)人員日益關(guān)注的重要問題,護(hù)理管理者與護(hù)理科技人員應(yīng)積極探討,將提高護(hù)理職業(yè)生命質(zhì)量作為重要的學(xué)科課題和社會(huì)責(zé)任,在保證病人安全的同時(shí),首先要保證護(hù)理人員本身的職業(yè)健康,建立和完善各項(xiàng)安全管理制度,提高護(hù)理人員的職業(yè)防護(hù)意識(shí),并采用有效的護(hù)理職業(yè)風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估工具對(duì)護(hù)理人員進(jìn)行調(diào)查研究,評(píng)估臨床護(hù)理職業(yè)風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生概率和嚴(yán)重度,明確各種護(hù)理職業(yè)危害因素,并對(duì)各種危害因素做出量化評(píng)估,制訂出具體適當(dāng)?shù)姆雷o(hù)措施并對(duì)其效果方面加以驗(yàn)證。

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