劉 英,閆正芬,胡艷紅,曹啟蓮

1例子宮瘢痕部位穿透性胎盤植入致子宮破裂的護(hù)理

劉 英,閆正芬,胡艷紅,曹啟蓮

植入性胎盤是產(chǎn)科一種嚴(yán)重的并發(fā)癥,尤其穿透性植入胎盤引起子宮穿孔或破裂,不僅出現(xiàn)在分娩第3期,而且在妊娠中后期亦可發(fā)生,其發(fā)病原因主要為子宮內(nèi)膜缺如、受損或發(fā)育不良,其產(chǎn)前不容易診斷,若處理不當(dāng),可引發(fā)產(chǎn)后大出血,甚至危及產(chǎn)婦生命。2007年5月14日我科收治1例子宮瘢痕部位穿透性胎盤植入致不全子宮破裂的病人,現(xiàn)將護(hù)理介紹如下。

1 病例介紹

病人,女,35歲,已婚,24歲結(jié)婚,順產(chǎn)1胎,2005年 3月因“前置胎盤、胎盤早剝”剖宮產(chǎn)(胎兒夭折);末次月經(jīng)2006年10月5日,平時月經(jīng)規(guī)律,末次月經(jīng)可靠,預(yù)產(chǎn)期：2007年7月12日。停經(jīng)1個月余出現(xiàn)早孕反應(yīng),在外院診斷為早孕。孕4個月余自覺胎動至今。于3 d前病人無明顯誘因出現(xiàn)畏寒,發(fā)熱,最高體溫達(dá)39℃,伴有胎動頻繁和輕微腹痛,無陰道出血及流水。否認(rèn)頭暈,咳嗽、尿頻、尿急、尿痛等不適。在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院住院治療(具體治療不詳),癥狀無好轉(zhuǎn),現(xiàn)來我院就診,門診以“孕31周,先兆早產(chǎn),發(fā)熱待查”收入院。孕期精神、食欲、睡眠欠佳,體力下降,大小便正常,體溫 37.5℃,呼吸22/min,血壓110/70 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa);意識清楚,精神欠佳、寒戰(zhàn)2 min后癥狀緩解;自主體位,查體合作。宮高33 cm,腹圍91 cm,有不規(guī)律宮縮,臀位;先露浮;胎心 162/min,骨盆外測量正常;宮口未開,胎膜完整。尿分析：白細(xì)胞(+),蛋白、酮體(++),隱血(+++);血常規(guī)：白細(xì)胞20.0×109g/L;經(jīng)保胎、吸氧給予硫酸鎂抑制宮縮治療后病人仍反復(fù)出現(xiàn)高熱寒戰(zhàn),體溫高達(dá)39.6℃,相關(guān)科室會診治療后于5月16日反復(fù)出現(xiàn)寒熱交替,體質(zhì)逐漸衰弱,并陰道流血、不規(guī)律宮縮,子宮呈葫蘆型,向病人及家屬交代病情后積極術(shù)前準(zhǔn)備。麻醉成功后,仰臥位,胎心140/min,消毒等進(jìn)腹見子宮下段前壁呈球形膨隆,直徑約12 cm,其表面有豐富的血管附著。鉗夾切斷子宮下段漿膜層血管,打開反折腹膜,子宮下段舊切口自行裂開,胎盤附著子宮前壁,穿過胎盤進(jìn)入宮腔。于5月16日10：25娩一女活嬰,清理呼吸道、斷臍后交臺下助產(chǎn)、麻醉師,新生兒直接轉(zhuǎn)兒科治療。以組織鉗分別鉗夾子宮切口上、下緣和兩側(cè)角,吸盡殘余羊水,宮體注縮宮素20 U,徒手剝離胎盤,見胎盤胎膜凌亂,胎盤附著處有活動性出血。經(jīng)按摩子宮、縫扎及壓迫止血,效果欠佳。術(shù)中請病人丈夫看過術(shù)中情況,并向其講明保留與切除子宮利弊后要求切除子宮。

2 護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理 明確診斷后醫(yī)護(hù)人員爭分奪秒,把握搶救時機(jī),開通2條靜脈通道,補充血容量,確保重要臟器血液灌注,進(jìn)行心電圖監(jiān)護(hù)、吸氧,臨床急查血氣分析,電解質(zhì)、血凝、交叉配血。積極配合好醫(yī)生做好各項手術(shù)前準(zhǔn)備工作：如病人、物品、備血輸血、麻醉科聯(lián)系等準(zhǔn)備,分清主次,出血量>500 mL者立即輸血,用平衡液500 mL加5%100 mL靜脈輸注。同時加廣譜抗生素防止感染。搶救時醫(yī)護(hù)人員配合密切,高度警惕發(fā)生彌漫性血管內(nèi)凝血,做好心理護(hù)理及家屬解釋工作。

2.2 術(shù)后護(hù)理 ①病人回病房后,病區(qū)護(hù)士應(yīng)與麻醉師及巡回護(hù)士做好床頭交接,并了解病人的術(shù)中情況,采取去枕平臥位,有嘔吐現(xiàn)象時頭可偏向一側(cè),并早期進(jìn)行翻身。觀察切口敷料是否干燥,無異常情況時再加壓砂袋,觀察陰道有無出血,否則報告醫(yī)生進(jìn)行處理。術(shù)后病人均使用監(jiān)護(hù)儀,在綁袖帶時一定要避開留置針的一側(cè)肢體,同時避免袖帶捆綁時間過長而引起上肢水腫。生命體征中最重要的是脈搏變化,術(shù)后病人若有內(nèi)出血,首先是脈搏加快變細(xì)弱,病人呼吸相應(yīng)急促,之后才是血壓下降、打哈欠等癥狀的出現(xiàn),遇到此情況應(yīng)立即報告醫(yī)生并配合醫(yī)生進(jìn)行搶救。②妥善處理好各種導(dǎo)管,首先是輸液管,觀察留置針穿刺部位有無脫落、紅腫及滲液,輸液卡上的藥物名稱、劑量、滴速是否相符;其次是導(dǎo)尿管是否通暢,色、量是否正常;再次是麻醉穿刺點是否有滲血、滲液,導(dǎo)管是否脫落等。如有異常情況應(yīng)采取相應(yīng)措施。一般術(shù)后12 h可以拔除導(dǎo)尿管,協(xié)助病人下床活動。手術(shù)時間長的病人在手術(shù)過程中有可能發(fā)生臀部、骶尾部局部受壓過久而引起紅腫,接班護(hù)士要做好交接。另外,由于術(shù)后鎮(zhèn)痛泵的應(yīng)用,病人感到舒適而長時間不翻身,也容易導(dǎo)致臀、尾部紅腫發(fā)生。護(hù)士應(yīng)協(xié)助病人盡早翻身及側(cè)臥,避免發(fā)生壓瘡。③隨著剖宮產(chǎn)技術(shù)的進(jìn)步,手術(shù)時間及腹腔臟器暴露時間越來越短,加之剖宮產(chǎn)手術(shù)很少直接刺激腸管,這樣為術(shù)后早進(jìn)食提供了保障。有研究報道,剖宮產(chǎn)手術(shù)后3 h即可進(jìn)食米粥,使剖宮產(chǎn)術(shù)前最后1次進(jìn)食與手術(shù)后第1次進(jìn)食時間接近正常人兩餐之間的間隔時間,這樣有利于產(chǎn)婦營養(yǎng)的攝入和體力的恢復(fù)[1],臨床上也可根據(jù)產(chǎn)婦的具體情況而采取相應(yīng)護(hù)理。

3 討論

胎盤植入是少見且嚴(yán)重產(chǎn)科并發(fā)癥之一。嚴(yán)重威脅產(chǎn)婦生命安全。胎盤植入因原發(fā)性蛻膜發(fā)育不全或刮傷性內(nèi)膜缺陷導(dǎo)致繼發(fā)性蛻膜發(fā)育不良等原因使妊娠后宮底蛻膜部分性或全部性缺乏,胎盤絨毛直接侵入子宮肌層[2],引起胎盤植入最多見原因是繼發(fā)性子宮蛻膜發(fā)育不良。由于人工流產(chǎn)、剖宮產(chǎn)、子宮內(nèi)膜炎使子宮內(nèi)膜基底層損傷,內(nèi)膜修復(fù)不全,造成蛻膜發(fā)育缺損,導(dǎo)致胎盤植入。剖宮產(chǎn)、刮宮史和子宮發(fā)育不良是胎盤植入的三大好發(fā)因素。本資料亦顯示有剖宮產(chǎn)、刮宮史易發(fā)生胎盤植入,且植入多在原子宮切口處植入,對于出血量多且植入面積較大者,應(yīng)果斷行子宮切除術(shù),避免出血過多,導(dǎo)致產(chǎn)后席漢綜合征發(fā)生?？傊?胎盤植入主要與人工流產(chǎn)、剖宮產(chǎn)、產(chǎn)褥感染等有關(guān),產(chǎn)前很難診斷,且病情比較兇險嚴(yán)重威脅產(chǎn)婦生命安全,故重在預(yù)防和提高產(chǎn)前診斷率,認(rèn)識導(dǎo)致胎盤植入的高危因素。要搞好計劃生育宣教工作,指導(dǎo)正確避孕方法,避免多次人工流產(chǎn)切口、刮宮,嚴(yán)格掌握剖宮產(chǎn)指征,是預(yù)防胎盤植入的關(guān)鍵。對有高危因素的孕婦尤其有剖宮產(chǎn)史合并前置胎盤應(yīng)仔細(xì)行B型超聲檢查,必要時行彩色超聲檢查,有條件的醫(yī)院可做核磁共振檢查,以及時發(fā)現(xiàn)胎盤植入。亦可監(jiān)測孕婦血中血清甲胎蛋白(AFP),因胎盤植入孕婦血中AFP顯著增高,達(dá)正常孕婦2倍～5倍,該方法簡便、易行,用于篩選。對有可能出現(xiàn)胎盤植入孕婦,產(chǎn)前要有充分思想準(zhǔn)備,準(zhǔn)備好充足血源,需有經(jīng)驗的產(chǎn)科醫(yī)生在場指導(dǎo),避免出現(xiàn)嚴(yán)重的產(chǎn)科并發(fā)癥。

[1]陳敘,姚天一.植入性胎盤的診斷與處理[J].中國實用婦科與產(chǎn)科雜志,2007,17(2)：70.

[2]樂杰.婦產(chǎn)科學(xué)[M].第6版.北京：人民衛(wèi)生出版社,2005：148.

Nursing care of a case with rupture of the uterus induced by penetrating placenta implantation in uterine scar area

Liu Ying,Yan Zhengfen,Hu Yanhong,et al(Affiliated Taihe Hospital of Yunyang Medical College,Hubei 442000 China)

1009-6493(2010)1C-0280-02

R473.71

C

10.3969/j.issn.1009-6493.2010.03.061

劉英(1962—),女,湖北省十堰人,主管護(hù)師,大專,從事婦產(chǎn)科護(hù)理工作,工作單位：442000,鄖陽醫(yī)學(xué)院附屬太和醫(yī)院;閆正芬、胡艷紅、曹啟蓮工作單位：442000,鄖陽醫(yī)學(xué)院附屬太和醫(yī)院。

2009-03-10;

2009-12-25)

(本文編輯 呂佩)