張 偉,王桂娟,孫 建

1例外周血干細(xì)胞移植并全身極重度皮膚及黏膜脫落病人的護(hù)理

張 偉,王桂娟,孫 建

外周血干細(xì)胞移植(PBSCT)是將正常造血干細(xì)胞在病人接受超大劑量化療/放療后,通過靜脈輸注移植受者體內(nèi),以代替原有的病理性造血干細(xì)胞,從而使正常的造血干細(xì)胞免疫功能得以重建。是在無菌空氣層流室(LAFR)內(nèi)對造血功能衰竭性疾病、惡性血液病進(jìn)行的一種特殊治療。良好有效的護(hù)理是保證移植成功的重要環(huán)節(jié)。現(xiàn)將1例外周血干細(xì)胞移植病人全身極重度皮膚黏膜脫落病人的護(hù)理報告如下。

1 病例介紹

病人,女,31歲,于2007年7月無誘因出現(xiàn)乏力,未予重視,因腹痛、腹瀉到醫(yī)院就診,化驗白細(xì)胞異常增生,骨穿確診為慢性粒細(xì)胞白血病,口服羥基脲治療,使白細(xì)胞基本控制于正常范圍,同時皮下注射干擾素2個月控制病情,為進(jìn)一步治療擬行外周血干細(xì)胞移植術(shù)。于2008年1月29日收入院。2月3日藥浴后入LAFR行全環(huán)境保護(hù)1周。2月11日開始移植前預(yù)處理4 d。2月17日、18日回輸同胞外周血干細(xì)胞。2月28日開始出現(xiàn)口腔不適感,繼之舌體發(fā)硬,活動不靈活,進(jìn)食無力,味覺減退,感覺遲鈍,出現(xiàn)吞咽困難,飲水嗆咳等癥狀。同時會陰部內(nèi)外黏膜,肛門內(nèi)外黏膜均開始紅腫疼痛,嚴(yán)重到大便可見白色黏膜,隨之出現(xiàn)手腳及全身皮膚、黏膜均呈階段性紅腫,疼痛后皮膚黏膜脫落直至手腳,指(趾)甲蛻掉。

2 病情觀察

2.1 觀察出血傾向 因病人處于骨髓抑制期,特別是血小板極度減少易出現(xiàn)鼻出血及皮膚、黏膜出血點、便血、尿血,嚴(yán)重時出現(xiàn)頭痛、惡心,應(yīng)警惕顱內(nèi)出血發(fā)生,故在病情觀察中如有頭痛、惡心癥狀時立即通知醫(yī)生及時處理。

2.2 鑒別觀察 病人出現(xiàn)皮膚、黏膜改變時先表現(xiàn)為點狀,繼之呈片狀紅疹,故在血小板極度低下時應(yīng)詳細(xì)觀察與皮膚、黏膜出血點相鑒別,以免延誤病情的治療及護(hù)理。

2.3 觀察體溫變化 因骨髓抑制期機(jī)體免疫力低下,易感染而發(fā)熱。

2.4 觀察血壓變化 病人應(yīng)用預(yù)防移植物抗宿主病發(fā)生的藥物,主要應(yīng)用環(huán)孢菌素A(CSA),該藥有血壓升高的副反應(yīng),故每日隨時監(jiān)測血壓,并做好記錄,有變化及時通知醫(yī)生。

2.5 觀察進(jìn)食情況 應(yīng)想盡辦法讓病人正常進(jìn)食,保證機(jī)體電解質(zhì)平衡。

3 護(hù)理

3.1 一般護(hù)理

3.1.1 舒適的環(huán)境 在層流室潔凈的條件下進(jìn)一步為病人提供舒適的環(huán)境。保持床單位整潔、舒適。每周更換無菌被服2次,內(nèi)衣褲增至每日更換1次[1]。以免脫落物影響病人的舒適和睡眠。

3.1.2 皮膚清潔 每晚用1∶2 000氯己定溶液擦洗1次,坐浴1次,會陰部及肛周每次便后清洗,防止排泄物刺激局部皮膚。

3.1.3 消毒換藥 因病人皮膚、黏膜脫落嚴(yán)重,鎖骨下靜脈插管處由每日消毒換藥1次,增至每日2次,每次用0.2%安爾碘消毒4遍,用慶大霉素棉球敷在局部,再用無菌紗布覆蓋固定。3.1.4 準(zhǔn)時給藥 在24 h內(nèi)應(yīng)遵醫(yī)囑按時輸液,準(zhǔn)確給予抗生素藥物,保證病人得到及時治療,維持機(jī)體的營養(yǎng)狀態(tài)。

3.1.5 保證進(jìn)食 因病人口腔黏膜疼痛劇烈,進(jìn)食困難,為保證病人正常進(jìn)食及營養(yǎng)的供給,維持機(jī)體抵抗能力,故外涂2%鹽酸利多卡因適量,以減輕病人的口腔疼痛。

3.1.6 五官護(hù)理 每日用泰利必妥、阿昔洛韋交替點眼,每日3次;用0.5%安爾碘消毒鼻腔、外耳道每日3次;用2.5%碳酸氫鈉溶液、復(fù)方替硝唑漱口液漱口,保持口唇、鼻黏膜濕潤,每日涂液狀石蠟3次。必要時隨時涂抹,以防干裂出血,如有干裂出血時外涂維生素AD油,以修復(fù)局部組織。

3.1.7 并發(fā)癥護(hù)理 如有出血傾向立即通知醫(yī)生及時處置。如有發(fā)熱在38.5℃內(nèi)及時給予冰袋物理降溫,必要時通知醫(yī)生給予藥物降溫。但這種皮膚、黏膜反應(yīng)較重的情況下盡量給予物理降溫處置為宜,以免某種藥物的不良反應(yīng)相互干擾而形成觀察及治療護(hù)理的誤區(qū)。

3.2 心理護(hù)理 根據(jù)病人的病情及心理問題給予安慰與鼓勵,該病人在移植中主要存在的心理問題:①思前想后的焦慮心理;②急性移植物抗宿主病(aGVHD)反應(yīng)的恐懼心理;③不進(jìn)食的抗拒心理;④想愛人、孩子的孤獨心理。對以上問題護(hù)理人員在病人面前應(yīng)做到語言親切,做事準(zhǔn)確,安慰病人并說出其心理所想的問題。耐心講解aGVHD反應(yīng)期的過程,鼓勵病人進(jìn)食,講解進(jìn)食對疾病恢復(fù)的重要性。理解病人在LAFR長時間想念愛人、孩子的親情心理,提供機(jī)會讓愛人、孩子于探視室探望病人,并用對講機(jī)傾訴自己在移植過程中的痛苦及堅強(qiáng),表達(dá)自己此時心理的高興與快樂,使病人得到有效的心理安慰。

4 討論

外周血干細(xì)胞移植是目前治療難治復(fù)發(fā)性白血病最有效的方法,但受者要接受aGVHD和慢性移植物抗宿主病(cGVHD)的反應(yīng)過程。aGVHD的反應(yīng)主要有三方面:皮膚、黏膜反應(yīng)——皮疹;腸道癥狀反應(yīng)——腹瀉;肝臟反應(yīng)——肝功能異常。針對這一罕見病例,通過分析、思考,對病人實施有效的護(hù)理方案。經(jīng)過每班護(hù)理人員的仔細(xì)觀察病情,做好健康教育,進(jìn)一步加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理并與病人溝通,了解病人的心理變化,及時向醫(yī)生提供信息,使病人很快解脫了焦慮、恐懼、抗拒及孤獨的心理,并積極配合治療及護(hù)理工作,可見在治療的基礎(chǔ)上精心的護(hù)理工作尤為重要?，F(xiàn)病人已重返工作崗位1年余。

[1] 劉輔仁.實用皮膚科學(xué)[M].第2版.北京:人民衛(wèi)生出版社,1996:703-706.

(本文編輯 孫玉梅)

Nursing care of a case with extremely severe general skin and mucous membrane exfoliation after accepting autologous peripheral blood stem cell transplantation

Zhang Wei,Wang Guijuan,Sun Jian
(Affiliated Shengjing Hospital of Chinese Medical University,Liaoning 110004 China)

R473.73

C

10.3969/j.issn.1009-6493.2010.16.048

1009-6493(2010)6A-1500-02

張偉(1976—),女,遼寧省沈陽人,護(hù)師,大專,從事護(hù)理工作,工作單位:110004,中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院;王桂娟、孫建工作單位:110004,中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院。

2009-12-04;

2010-05-24)