于曉燕,朱京慈,尹華華

嚴(yán)重顱腦損傷后機(jī)體處于高耗能、高分解代謝狀態(tài),迫切需要熱量的補(bǔ)充。早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)(early enteral nutrition,EEN)不僅能改善機(jī)體營(yíng)養(yǎng)狀態(tài),并在提高免疫功能、防止腸源性感染、改善預(yù)后、降低并發(fā)癥等方面發(fā)揮重要作用[1-3]。但是,臨床約50%的重型顱腦損傷(severe head injury,SHI)病人在2周內(nèi)不能耐受腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng),出現(xiàn)腹脹、腹瀉等癥狀,嚴(yán)重者甚至發(fā)生遷延性腸梗阻和腸系膜上動(dòng)脈栓塞綜合征[4,5]。研究顯示:SHI后5 d～7 d內(nèi)不能進(jìn)食的病人,其病死率增加2倍～4倍。前5 d的進(jìn)食量與病死率密切相關(guān),攝入熱量每公斤體重少于41.84 k J(10 kcal),病死率就會(huì)增加30%～40%[6]。不適宜的喂養(yǎng)途徑、方式、成分及時(shí)間是影響早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)順利實(shí)施的重要因素,也可能是導(dǎo)致喂養(yǎng)并發(fā)癥的關(guān)鍵原因之一[7]。探尋科學(xué)有效的早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)技術(shù)對(duì)改善重度顱腦損傷后胃腸功能障礙,降低病殘率有不可或缺的作用?，F(xiàn)將重型顱腦損傷后腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持的進(jìn)展綜述如下。

1 重度顱腦損傷病人的熱量及蛋白質(zhì)需求

高能量代謝是重度顱腦損傷后全身代謝反應(yīng)的主要特點(diǎn)之一,表現(xiàn)為心排血量增加、外周血管阻力下降和熱能需求增多。兒茶酚胺分泌增加是致使高能量代謝的重要原因。大量臨床實(shí)驗(yàn)證實(shí),SHI病人的能耗率為基礎(chǔ)代謝率的160%,而陷入昏迷的病人能耗率平均為100%～120%,說(shuō)明高代謝狀態(tài)與肌肉的緊張度密切相關(guān)[8]。重型顱腦損傷后蛋白質(zhì)分解代謝明顯增加,表現(xiàn)為體重下降、肌肉消耗、內(nèi)臟蛋白水平降低。顱腦損傷后氮喪失增多,平均為21.4 g/d,至少持續(xù)3周,當(dāng) SHI病人每日的氮攝入>17 g時(shí),被人體吸收的氮會(huì)多于8.5 g,提示重型顱腦損傷病人的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液中應(yīng)有20%的蛋白質(zhì)成分[9]。

重度顱腦創(chuàng)傷病人營(yíng)養(yǎng)支持的熱量為146.44 k J/(kg·d),25%～40%的熱量由脂類供給,適量減少糖的比例[10]。因?yàn)?糖氧化比脂肪多產(chǎn)生30%的二氧化碳,可導(dǎo)致腦血管擴(kuò)張,顱內(nèi)壓增加。

2 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的時(shí)間

20世紀(jì)70年代腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)開(kāi)始在臨床上應(yīng)用。近10年來(lái),人們?nèi)找嬲J(rèn)識(shí)到早期腸道喂養(yǎng)的意義。早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的重要性不僅僅是停留在營(yíng)養(yǎng)本身,更重要的意義在于嚴(yán)重應(yīng)激后盡快修復(fù)胃腸臟器的功能,改善組織灌注,降低多臟器功能障礙的發(fā)生率等。重型顱腦損傷后,腸道成為應(yīng)激的中心器官,胃腸道發(fā)生一系列的功能障礙,因此腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的早期應(yīng)用顯得尤為重要。究竟何謂“早”,目前尚無(wú)統(tǒng)一定論。有學(xué)者提出4 h～24 h屬早期[11],也有學(xué)者認(rèn)為傷后72 h內(nèi)均屬早期[12]。有學(xué)者發(fā)現(xiàn),創(chuàng)傷后24 h內(nèi)實(shí)施腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)效果較好,能夠有效改善機(jī)體的炎癥狀態(tài)[13]。有研究報(bào)道,創(chuàng)傷后4 h和創(chuàng)傷后48 h實(shí)施腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng),對(duì)照組和實(shí)驗(yàn)組在住院時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間、抗生素使用時(shí)間、ICU住院時(shí)間及病死率的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[14]。Bratton等[8]認(rèn)為,為獲取充足的營(yíng)養(yǎng)支持,重型顱腦損傷病人應(yīng)在損傷后不遲于72 h內(nèi)開(kāi)始腸內(nèi)喂養(yǎng)。胡森等[15]提出,腸道缺血再灌注(I/R)后能顯著降低小腸對(duì)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的耐受能力,腸I/R后過(guò)早(<12 h)實(shí)施營(yíng)養(yǎng)支持會(huì)加重小腸I/R損傷,進(jìn)一步抑制小腸吸收和運(yùn)動(dòng)功能。

3 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的途徑

目前重度顱腦損傷病人喂養(yǎng)途徑主要有經(jīng)鼻胃管或鼻腸管注入,但哪種途徑能達(dá)到更好的效果仍存在爭(zhēng)議。有研究顯示,鼻胃管與鼻腸管喂養(yǎng)相比,在并發(fā)癥發(fā)生方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,更符合生理功能,而且鼻胃管置入簡(jiǎn)單,利于實(shí)施[16,17]。但也有學(xué)者認(rèn)為,鼻腸管的放置雖然需要X射線的輔助,但是鼻腸管喂養(yǎng)可以減少誤吸及胃內(nèi)細(xì)菌的定植、促進(jìn)小腸的吸收[18]。

此外,經(jīng)皮內(nèi)鏡胃造瘺術(shù)和空腸造瘺術(shù)在顱腦損傷病人中也有應(yīng)用,其適應(yīng)人群為不能經(jīng)口進(jìn)食,需要長(zhǎng)期營(yíng)養(yǎng)支持,且胃腸道功能未喪失的病人。胃造瘺管與長(zhǎng)期留置鼻胃管相比,有其一定優(yōu)勢(shì):其一,不會(huì)導(dǎo)致鼻、咽、食管等黏膜糜爛、出血。其二,胃造瘺術(shù)的病人活動(dòng)不受限制,有利于同時(shí)進(jìn)行康復(fù)運(yùn)動(dòng)。臨床研究顯示:腦血管意外后的吞咽困難是經(jīng)皮內(nèi)鏡胃造瘺術(shù)和空腸造瘺術(shù)最常見(jiàn)的適應(yīng)證之一,同樣也適用于長(zhǎng)期的家庭腸內(nèi)喂養(yǎng)[19]。一項(xiàng)包括15個(gè)國(guó)家83個(gè)醫(yī)院859例腦血管意外病人參與的臨床研究表明:發(fā)病后7 d內(nèi)給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng),6個(gè)月總的病死率減少約5.8%;而胃造瘺和空腸造瘺與鼻飼管法相比,病死率增加1.0%[20]。

4 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的方式

在重型顱腦損傷病人喂養(yǎng)方式的選取上,主要包括一次性投給法、間歇重力滴注及連續(xù)營(yíng)養(yǎng)泵滴注。一次性投給法因簡(jiǎn)單易行,臨床上仍在使用,但研究顯示這種方式易引起腹脹、腹瀉以及反流誤吸等并發(fā)癥。國(guó)內(nèi)外學(xué)者就對(duì)間隙重力滴注和連續(xù)營(yíng)養(yǎng)泵滴注這兩種喂養(yǎng)方式進(jìn)行了一系列的臨床對(duì)照實(shí)驗(yàn)認(rèn)為,間隙喂養(yǎng)較持續(xù)喂養(yǎng)可更快地滿足重度創(chuàng)傷病人所需能量,且吸入性肺炎發(fā)生率降低[21,22]。也有研究發(fā)現(xiàn),持續(xù)喂養(yǎng)較間隙喂養(yǎng)胃內(nèi)殘留物少、嘔吐及腹瀉發(fā)生率低[23]。迄今為止,對(duì)采取何種方式仍無(wú)統(tǒng)一定論。

5 早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)添加劑的選擇

5.1 谷氨酰胺(glutamine,Gln) 正常狀態(tài)下Gln是非必需氨基酸,然而重度創(chuàng)傷后,肌肉中Gln大量消耗而不能發(fā)揮其正常功能,因此應(yīng)激時(shí)Gln被認(rèn)為是必需氨基酸。其主要作用:①免疫作用,Gln是淋巴細(xì)胞、巨噬細(xì)胞、中性粒細(xì)胞重要的能量來(lái)源,它能夠促進(jìn)淋巴細(xì)胞、巨噬細(xì)胞的有絲分裂和分化增殖,加速磷脂的mRNA合成,并且作為核酸生物合成的前體和主要能源[24]。②抑炎作用,Gln能夠降低重型顱腦損傷后核轉(zhuǎn)錄因子(NF-κB)的結(jié)合活性,從而使NF-κB亞單位P65蛋白表達(dá)下調(diào),并可提高胰島素樣生長(zhǎng)因子的表達(dá),保護(hù)腸屏障[25]。③神經(jīng)遞質(zhì)作用,Gln是一種重要的興奮性神經(jīng)遞質(zhì),其代謝的改變與癲癇的發(fā)作密切相關(guān)[26]。④抗氧化作用:Khogali等[27]的實(shí)驗(yàn)室數(shù)據(jù)表明,Gln能夠在局部缺血再灌注后維持谷胱苷肽的水平,減輕氧化亞氮(NO)的毒性作用,血漿NO是顱腦損傷程度的重要生物學(xué)標(biāo)記,與神經(jīng)學(xué)評(píng)分呈負(fù)相關(guān)。

臨床實(shí)驗(yàn)證實(shí),腸內(nèi)途徑或靜脈輸注補(bǔ)充Gln能夠顯著降低重度顱腦損傷病人敗血癥、肺炎的發(fā)病率,縮短住院天數(shù)[28]。Gln聯(lián)合腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)可以提高創(chuàng)傷病人血漿干擾素-γ(γ-INF)的含量,促進(jìn)細(xì)胞因子 Th1和 Th2的平衡[29],毛漢[30]將Gln強(qiáng)化的低熱能腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)應(yīng)用于重型顱腦損傷病人的研究結(jié)果顯示:淋巴細(xì)胞總數(shù)升高、應(yīng)激性潰瘍發(fā)生率降低,均較對(duì)照組有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,血糖控制也優(yōu)于對(duì)照組。有研究者認(rèn)為,創(chuàng)傷是Gln聯(lián)合腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)應(yīng)用的適應(yīng)證,Gln每天用量為15 g～25 g,時(shí)間不少于5 d[24]。

5.2 精氨酸(arginine,Arg) 同Gln類似,Arg在應(yīng)激狀態(tài)下也是必需氨基酸,它能夠促進(jìn)外周血淋巴細(xì)胞的免疫應(yīng)答。其主要的作用機(jī)制:①提高合成代謝激素的分泌,如催乳素、生長(zhǎng)激素、胰島素樣生長(zhǎng)因子等;②促進(jìn)細(xì)胞生長(zhǎng)、分化、增殖,因?yàn)锳rg是多胺合成的前體[31];③增強(qiáng)巨噬細(xì)胞的吞噬能力。重度顱腦損傷大鼠服用添加Arg的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)后,血漿和肌肉中Gln的耗竭被抑制,胸腺萎縮減輕[32]。

曾兢等[33]的研究證實(shí):添加Arg的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)能有效地提高重型顱腦損傷大鼠細(xì)胞免疫功能,提高血清前白蛋白的水平。泰國(guó)的學(xué)者Chuntrasakul等[34]比較了富含Arg的免疫營(yíng)養(yǎng)(Neomune)和普通腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)(Traumacal)對(duì)創(chuàng)傷及燒傷病人的療效的研究結(jié)果顯示:免疫營(yíng)養(yǎng)組在總蛋白和血清三酰甘油水平較普通腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)組存在顯著差異,ICU住院天數(shù)及機(jī)械通氣的天數(shù)免疫營(yíng)養(yǎng)組也明顯短于普通腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)組。但是,已有臨床實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn),危重病人伴重度感染不適宜使用Arg。一項(xiàng)臨床隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)指出,膿毒血癥病人服用Arg后,病死率增加,而此項(xiàng)實(shí)驗(yàn)也被迫中斷[35]。

5.3 益生菌(probiotics) 益生菌是一種通過(guò)促進(jìn)腸道微生態(tài)平衡對(duì)宿主產(chǎn)生有利影響的活的微生物,包括乳酸桿菌、雙歧桿菌等。其主要作用:①防御作用。益生菌可以定植在皮膚、胃腸道、泌尿道、生殖道表面,通過(guò)分泌防御素、抗生素等抑制有害物質(zhì)的入侵,糾正菌群失調(diào),重建健康的生態(tài)環(huán)境[36]。②修復(fù)作用。益生菌通過(guò)誘導(dǎo)血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子的活性促進(jìn)血管形成,上調(diào)鳥(niǎo)氨酸脫羧酶及Bcl-2的蛋白表達(dá)實(shí)現(xiàn)上皮重建[37]。③免疫作用。益生菌能夠提高巨噬細(xì)胞和自然殺傷細(xì)胞的能力;增加免疫球蛋白的活性;維持適度的免疫應(yīng)答[38]。④代謝作用。益生菌的代謝產(chǎn)物,如醋酸、丁酸、乳酸等可以調(diào)節(jié)腸道的p H值,降低血氨;清除大腸內(nèi)的毒素、致癌物質(zhì)等[39]。⑤營(yíng)養(yǎng)作用。益生菌是重要的植酸酶,能將不可溶性的營(yíng)養(yǎng)成分水解為可溶性,加速腸道對(duì)營(yíng)養(yǎng)素的吸收[40]。

唐靜等[41]發(fā)現(xiàn),重型顱腦損傷大鼠服用添加益生菌的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)后,急性胃黏膜病變的癥狀在創(chuàng)傷后第3天就得以好轉(zhuǎn),胃內(nèi)血流量增加,胃炎性因子的水平下降。Spindler-Vesel等[13]比較了添加合生元(富含益生菌的食品)、膳食纖維及谷氨酰胺的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)對(duì)創(chuàng)傷病人腸道通透性影響的研究顯示:雖然合生元組有較高的創(chuàng)傷嚴(yán)重程度評(píng)分(ISS)、急性生理學(xué)及慢性健康狀況評(píng)分Ⅱ(APACHEⅡ)及胃內(nèi)潴留量,但是血中原降鈣素水平、乳果糖/甘露醇的比值同谷氨酰胺組、對(duì)照組相比存在顯著差異,并且合生元組的感染率最低。作者分析胃內(nèi)潴留的合生元有助于抑制胃腸道中的病原菌,從而減少了感染的發(fā)生。Kotzampassi等[42]對(duì)65例重型多發(fā)傷的病人的研究也得出了類似的結(jié)論,并且服用益生菌的病人ICU的住院天數(shù)、機(jī)械通氣的時(shí)間均明顯縮短。

6 問(wèn)題與展望

重型顱腦損傷后的高代謝反應(yīng)可分為3期:2 d內(nèi)為低潮期,2 d～14 d為高潮期,之后為合成修復(fù)期[43]。因此,病人從重度的顱腦創(chuàng)傷到逐步康復(fù),經(jīng)歷了負(fù)氮平衡到正氮平衡,體重急劇下降到體重逐步回升的過(guò)程,此間的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)發(fā)生了動(dòng)態(tài)變化。那么,病人在不同時(shí)期所需的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)可能存在差異,我們能否通過(guò)觀察營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)在體內(nèi)的代謝動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)病人的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài),進(jìn)而有針對(duì)性地、最大限度地補(bǔ)充機(jī)體所需?此外,考慮到顱腦病人營(yíng)養(yǎng)及代謝狀態(tài)變化的特殊性,能否研制專門適用于顱腦損傷病人的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑?

對(duì)于一些病情相對(duì)穩(wěn)定而又需要長(zhǎng)期腸內(nèi)喂養(yǎng)的重度顱腦損病人可以在家中接受營(yíng)養(yǎng)支持治療,即家庭腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)(home enteral nutrition,HEN)。HEN并發(fā)癥少,安全可靠,能夠有效地改善和維持病人營(yíng)養(yǎng)狀況,提高病人的生活質(zhì)量,減少醫(yī)療費(fèi)用,其營(yíng)養(yǎng)途徑與普通腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的途徑相同,也包括鼻胃管、鼻腸管、胃或空腸造口等。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)輸注方法有推注、持續(xù)輸注等。目前,HEN在歐美等發(fā)達(dá)國(guó)家應(yīng)用較為廣泛,而且各國(guó)多有明確的操作指南。國(guó)外的一項(xiàng)研究顯示:神經(jīng)系統(tǒng)疾病最長(zhǎng)HEN的持續(xù)天數(shù)可達(dá)196 d,7.9%的病人恢復(fù)了口服營(yíng)養(yǎng)[44]。我國(guó)的HEN目前尚處于起步階段,同國(guó)外相比仍有一定差距。如使用范圍小;病人多服用自制勻漿膳而非商品化的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑;輸注途徑多采用推注或滴注,極少使用營(yíng)養(yǎng)泵。因此,有必要進(jìn)一步加強(qiáng)HEN的推廣與應(yīng)用。HEN的發(fā)展對(duì)護(hù)士也提出了更高的要求。護(hù)士要對(duì)顱腦損傷病人的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)做詳盡的評(píng)估,根據(jù)身體康復(fù)的情況及時(shí)調(diào)整攝入量,并能處理腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)實(shí)施時(shí)的并發(fā)癥[45]。

[1] Perel P,Yanagawa T,Bunn F,et al.Nutritional support for headinjured patients[J].Cochrane Database Syst Rev,2006,18(4):CD001530.

[2] 曹雙萍.顱腦損傷病人腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持的護(hù)理[J].全科護(hù)理,2009,7(11A):2867.

[3] 孔芳紅.重型顱腦外傷病人早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持的觀察與護(hù)理[J].全科護(hù)理,2009,7(8C):2219-2220.

[4] Pilitsis JG,Rengachary SS.Complications of head injury[J].JNeurol Res,2001,23(223):227-236.

[5] Ocal K,Canbaz H,Ca likǜlekǜi M,et al.A caseof superior mesenteric artery synd romefollowing head trauma[J].Ulus Travma Acil Cerrahi Derg,2004,10(4):264-267.

[6] H?rtl R,Gerber LM,Ni Q,et al.Effect of early nutrition on deaths due to severe traumatic brain injury[J].J Neurosurg,2008,109(1):50-56.

[7] Zarbock SD,Steinke D,Hatton J,et al.Successful enteral nutritional support in the neurocritical care unit[J].Neurocrit Care,2008,9(2):210-216.

[8] Bratton SL,Chestnut RM,Ghajar J,et al.Guidelines for the management of severe traumatic brain injury.XII.Nutrition[J].JNeurotrauma,2007,24(Suppl 1):S77-82.

[9] Frankenfield D.Energy ex penditure and protein requirements after traumatic injury[J].Nutr Clin Pract,2006,21(5):430-437.

[10] 杭春華,史繼新.創(chuàng)傷性腦損傷后的代謝變化和營(yíng)養(yǎng)支持[J].腸外與腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng),2003,10(4):232-235.

[11] DeLegge MH.Enteral feeding[J].Cur r Opin Gastroenterol,2008,24(2):184-189.

[12] Scurlock C,M echanick JI.Early nutrition support in the intensive care unit:A US perspective[J].Curr Opin Clin Nutr Metab Care,2008,11(2):152-155.

[13] Spindler-Vesel A,Bengmark S,Vovk I,et al.Synbiotics,prebiotics,glutamine,or peptide in early enteral nutrition:A randomized study in trauma patients[J].JPEN,2007,31(2):119-126.

[14] Wasiak J,Cleland H,Jeffery R.Early versus later enteral nutrition support in adults with burn injury:A systematic review[J].J Hum Nutr Diet,2007,20:75-83.

[15] 胡森,夏斌,黎君友,等.犬腸缺血/再灌注時(shí)小腸對(duì)早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)耐受能力的實(shí)驗(yàn)研究[J].中國(guó)危重病急救醫(yī)學(xué),2006,18(10):605-609.

[16] Gowardman J,Sleigh J,Barnes N,et al.Intermittent enteral nutrition:A comparative study ex amining the effect on gastric pH and microbial colonization rates[J].Anaesth Intensive Care,2003,31(1):28-33.

[17] Chen YC,Chou SS,Lin LH,et al.Theeffect of intermittent nasogastric feeding on preventing aspiration p neumonia in ventilated critically ill patients[J].J Nurs Res,2006,14(3):167-180.

[18] Marr AB,McQuiggan MM,Kozar R,et al.Gastric feeding as an extension of an established enteral nutrition p rotocol[J].Nutr Clin Pract,2004,19(5):504-510.

[19] 蘇軍凱,李兆申.經(jīng)皮內(nèi)鏡胃造瘺和空腸造瘺術(shù)研究進(jìn)展[J].國(guó)際消化病雜志,2006,26(5):334-336.

[20] Dennis M S,Lewis SC,Warlow C,et al.Effect of timing and method of enteral tube feeding for dysp hagic strok e patients(FOOD):A multicentre randomized controlled trial[J].Lancet,2005,365(9461):764-772.

[21] Mac Leod JB,Lefton J,Houghton D,et al.Prospective randomized control trial of intermittent versus continuous gastric feeds for critically ill trauma patients[J].J Trauma,2007,63(1):57-61.

[22] Chen YC,Chou SS,Lin LH,et al.Theeffect of intermittent nasogastric feeding on preventing aspiration p neumonia in ventilated critically ill patients[J].J Nurs Res,2006,14(3):167-180.

[23] Steevens EC,Lipscomb AF,Poole GV,Comparison of continuous vs intermittent nasogastric enteral feeding in trauma patients:Perceptions and practice[J].Nutr Clin Pract,2002,17(2):118-122.

[24] García-de-Lorenzo A,Zarazaga A,García-Luna PP,et al.Clinical evidence for enteral nutritional support with glutamine:A sy stematic review[J].Nutrition,2003,19(9):805-811.

[25] Chen G,Shi J,Qi M,et al.Glutamine decreases intestinal nuclear factor kappa B activity and pro-inflammatory cy tokine ex pression after traumatic brain injury in rats[J].Inflamm Res,2008,57(2):57-64.

[26] Tani H,Bandrowski AE,Parada I,et al.Modulation of epileptiform activity by glutamine and system a transport in a model of post-traumatic epilepsy[J].Neurobiol Dis,2007,25(2):230-238.

[27] Khogali SE,Pringle SD,Wery k BV,et al.Is glutamine beneficial in ischemic heart disease?[J].Nutrition,2002,18(2):123-126.

[28] Yang DL,Xu JF.Effect of dipeptide of glutamine and alanine on severe traumatic brain injury[J].Chin J Traumatol,2007,10(3):145-149.

[29] Boelens PG,Houdijk AP.Glntamine-enriched enteral nutrition increases in vitro interferon-gamma production but d oes not influence the vivo specific antibody response to KLH after severe trauma[J].Clin Nutri,2004,23(3):391-400.

[30] 毛漢.谷氨酰胺低熱能腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)在重型顱腦損傷病人的早期應(yīng)用[J].國(guó)際醫(yī)藥衛(wèi)生導(dǎo)報(bào),2004,10(12):16-18.

[31] Chiu L.Specific nutrient:Role of arginine in sepsis[J].Nutrition,2004,20:581-582.

[32] Moinard C,Belabed L,Gupta S,et al.Arginine-enriched diet limits plasma and muscle glutamine depletion in head-injured rats[J].Nutrition,2006,22(10):1039-1044.

[33] 曾兢,朱京慈,彭曦,等.添加精氨酸的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)對(duì)重度顱腦損傷大鼠細(xì)胞免疫功能影響的實(shí)驗(yàn)研究[J].腸外與腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng),2006,13(5):278-279.

[34] Chuntrasakul C,Siltham S,Saraomath S,et al.Comparison of a immunonutrition formula enriched arginine,glutamine and omega-3 fatty acid,with a currently high-enriched enteral nutrition for trauma patients[J].J Med Assoc Thai,2003,86(6):552-561.

[35] Rosemary A,Elizabeth VC,Stanley G,et al.The immune-enhancing enteral agents arginine and glutamine differentially modulate gut barrier function following mesenteric ischemia/reperfusion[J].Trauma,2004,12(20):1150-1155.

[36] Neish AS.Microbes in gastrointestinal health and disease[J].Gastroenterology,2009,136(1):65-80.

[37] de Vrese M,Schrezenmeir J.Probiotics,prebiotics,and sy nbiotics[J].Adv Biochem Eng Biotechnol,2008,111:1-66.

[38] Bengmark S.Bio-ecological control of chronic liver diseaseand encep Halopathy[J].Metab Brain Dis,2009,24(1):223-236.

[39] Pérez-Conesa D,López G,Ros G,et al.Effect of probiotic,p rebiotic and synbiotic follow-up infant formulas on iron bioavailability in rats[J].Food Science and Technology International,2007,13(1):69-77.

[40] Famularo G,De Simone C,Pandey V,et al.Probiotic lactobacilli:An innovative tool to correct the malabsorption syndrome of vegetarians[J].M ed Hyp otheses,2005,65(6):1132-1135.

[41] 唐靜,朱京慈.生態(tài)營(yíng)養(yǎng)保護(hù)重型顱腦傷大鼠胃黏膜的作用[J].解放軍護(hù)理雜志,2007,24(8A):1-3.

[42] Kotzampassi K,Giamarellos-Bourboulis EJ,Voudouris A,et al.Benefits of a synbiotic formula(synbiotic 2000 forte)in critically ill trauma patients:Early results of a randomized controlled trial[J].World J Surg,2006,30:1848-1855.

[43] 蘭小磊,楊新生,姚維成.重度顱腦損傷的營(yíng)養(yǎng)代謝變化[J].青島醫(yī)藥衛(wèi)生,2004,36(1):45-47.

[44] Paccagnella A,Baruffi C,Pizzolato D,et al.Home enteral nutrition in adults:A five-year(2001-2005)epidemiological analysis[J].Clin Nutr,2008,27(3):378-385.

[45] Bjures?ter K,Larsson M,Nordstr?m G,etal.Cooperation in the care for patients with home enteral tube feeding throughout the care trajectory:Nurses'perspectives[J].J Clin Nurs,2008,17(22):3021-3029.