許 琳,黃衛(wèi)東

隨著時代的進步,科學(xué)技術(shù)的發(fā)展,人們對健康有了新的追求,對健康的要求越來越迫切。在這種新的時代背景下,僅僅靠一些大醫(yī)院或一些綜合性的醫(yī)院將無法解決我國人民群眾對醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的需求。因此,社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)成為解決眾多人口看病難問題的重要途徑。在我國,社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)情況如何,與國外一些發(fā)達國家距離還有多遠,本文對此作一簡單比較分析。

1 我國社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的現(xiàn)狀

1.1 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)外部環(huán)境的不足 目前,我國的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)以隸屬于醫(yī)院的社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)為主體,社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)沒有形成獨立的社區(qū)管理體系。各項管理制度尚不健全,社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)基本仍處于自發(fā)、無規(guī)范、無評價狀態(tài),質(zhì)量評價缺乏明確統(tǒng)一、科學(xué)可行的標(biāo)準(zhǔn)。我國社區(qū)醫(yī)療保健機構(gòu)的預(yù)防保健費用大多是靠醫(yī)院經(jīng)濟收入來補償?shù)?由于政府支持不足,服務(wù)價格未理順等原因,形成了基層醫(yī)院預(yù)防保健服務(wù)做得越多,自身添補經(jīng)費越多,醫(yī)院越虧損的惡性循環(huán)。因此,建立一種具有生機的、合理的補償機制勢在必行。一些研究表明,居民70%以上的健康問題都可以在基層解決,而解決這一問題的方法就是在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)和醫(yī)院之間建立雙向轉(zhuǎn)診制度。但現(xiàn)在雙向轉(zhuǎn)診機制并沒有真正建立起來,使得現(xiàn)有的衛(wèi)生資源得不到合理有效利用,還加大了大醫(yī)院的診療壓力。同時,上層醫(yī)療機構(gòu)對下層醫(yī)療機構(gòu)的不信任也加大了雙向轉(zhuǎn)診機制建立的難度。

1.2 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)內(nèi)部環(huán)境的不足 全科醫(yī)學(xué)缺乏是各社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站普遍存在的現(xiàn)象,也導(dǎo)致了服務(wù)站無法為居民提供良好的全科診療服務(wù)。除此之外,社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的醫(yī)務(wù)人員還存在“兩低兩老”現(xiàn)象,即學(xué)歷和技術(shù)職稱偏低,年齡和知識結(jié)構(gòu)老化[1]。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站的宣傳不到位。長期的基層醫(yī)療工作使得多數(shù)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的醫(yī)務(wù)人員習(xí)慣于經(jīng)驗療法,規(guī)范操作意識淡薄,易主觀行事,加大了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的安全隱患。一些常規(guī)化驗在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站中因為儀器的不到位而無法進行,使得病人對衛(wèi)生服務(wù)需求無法滿足,久而久之,也會給病人一個“服務(wù)站看不了病”的觀念。另外,社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站藥品不齊或部分藥品更換不及時給病人帶來極大的不便。公眾保健意識不成熟,大眾防病及保健意識淡漠,衛(wèi)生習(xí)慣較差,“能吃、能睡、能工作即是健康”的觀點依然存在。在社區(qū),盡管老年病、慢性病及傷殘者越來越多,但由于種種原因,也難得到有效的醫(yī)療保健。在農(nóng)村,更是存在“小病不看,大病沒錢看,老年病放棄看”的普遍現(xiàn)象[2]。

1.3 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)護理水平滯后 我國社區(qū)護理始于20世紀(jì)80年代,起步較晚,缺乏專門人才及專業(yè)人士的指點,因而在其發(fā)展中存在一定不足與缺點,急需完善和改革[3]。據(jù)國內(nèi)多項社區(qū)護士基本情況調(diào)查分析資料顯示:目前我國從事社區(qū)護理工作的社區(qū)護士學(xué)歷以中專為主,初級職稱人員占56%～85%,中級職稱人員占12%～38%,同時還有少量的初級職稱以下的護理人員。我國目前現(xiàn)有的社區(qū)護士雖然能滿足社區(qū)基本衛(wèi)生服務(wù),但要真正實現(xiàn)預(yù)防、保健、醫(yī)療、康復(fù)、健康教育、計劃生育“六位一體”的宗旨還是遠遠不夠的[4]。合理的社區(qū)服務(wù)醫(yī)護之比為1∶(8～12),我國開設(shè)的社區(qū)服務(wù)站遠遠沒有達到這些。少的人力使社區(qū)護士忙于應(yīng)付大量的護理常規(guī)工作,沒有足夠的精力從事健康教育活動。我國社區(qū)護理主要是以群體為中心,以第一級預(yù)防為主的護理活動為工作重點,比起發(fā)達國家社區(qū)護士的服務(wù)對象是面向整個社區(qū)居民、學(xué)校、工廠、企業(yè),提供直接護理、健康教育、咨詢、并指導(dǎo)轉(zhuǎn)診,我國的社區(qū)護理還差得很遠[5]。

2 澳大利亞、英國社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的現(xiàn)狀

2.1 澳大利亞 澳大利亞的公共衛(wèi)生已經(jīng)走在世界的前列?！叭巳河^、集體努力和預(yù)防為主”是澳大利亞公共衛(wèi)生的3個核心要素[6]。澳大利亞衛(wèi)生機構(gòu)體制屬混合所有制,80%的公立醫(yī)院和20%的私立醫(yī)院并存,加上全科醫(yī)生服務(wù),構(gòu)成了醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的基本框架[2]。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的主要功能是以社會化的方式提供衛(wèi)生服務(wù),以促進健康為核心,滿足居民的衛(wèi)生需求,使所有的居民免費享受相關(guān)的預(yù)防、保健、醫(yī)療、康復(fù)、健康教育和生育技術(shù)服務(wù)(牙科、美容服務(wù)除外)[7,8]。發(fā)揮“守門人”的作用:在澳大利亞的公共衛(wèi)生服務(wù)體系中,社區(qū)私人診所中的全科醫(yī)生(GP)擔(dān)當(dāng)了“守門人”的重要角色。病人必須先到全科醫(yī)生那里全面診治,經(jīng)全科醫(yī)生轉(zhuǎn)診,方能接受?？浦委熀妥≡悍?wù)。實施區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃及有效的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)籌資機制:澳大利亞對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)實行區(qū)域化管理,政府統(tǒng)一規(guī)劃社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的布局和籌辦。無論公立與私立或社區(qū)組織舉辦的非營利機構(gòu)均納入規(guī)劃并進行管理[9]?？茖W(xué)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)行政管理體制和法律體系:政府主導(dǎo)統(tǒng)一規(guī)劃并建立了有效的籌資機制。澳大利亞實行醫(yī)療照顧計劃,社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)費用主要由政府負責(zé),醫(yī)療保險支付一部分社區(qū)醫(yī)療費用。政府提供社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)人員工資和服務(wù)費用,以保障社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的發(fā)展[10]。澳大利亞也建立了完善的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)法律體系,對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的各個方面進行法制化管理。實施有效的認證與評估:澳大利亞衛(wèi)生服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)委員會運用比較完善的標(biāo)準(zhǔn)體系對衛(wèi)生服務(wù)設(shè)施進行非官方認證,其中包括社區(qū)護理機構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)、社區(qū)衛(wèi)生認證、家庭護理、日間手術(shù)中心、還有全科醫(yī)療的認證等,并確定了測量質(zhì)量的程序與方法。

2.2 英國 英國是現(xiàn)代社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的發(fā)源地,起源于19世紀(jì)。英國政府和議會對全民社區(qū)健康服務(wù)十分重視。英國衛(wèi)生部的主要職能大體上分為兩部分:一部分是衛(wèi)生部本身承擔(dān)的行政管理工作;另一部分就是國民衛(wèi)生董事會負責(zé)的醫(yī)療保健和保險業(yè)務(wù)[11]。

2.2.1 充分發(fā)揮了基層衛(wèi)生保健作用 基層衛(wèi)生保健機構(gòu)遍布英國城鄉(xiāng),已成為解決社區(qū)人群常見健康問題必須的初始機構(gòu)。英國法律有明確的規(guī)定,居民未經(jīng)全科醫(yī)生轉(zhuǎn)診不能到專科醫(yī)院去看病。英國政府強調(diào)基層衛(wèi)生保健服務(wù)的可及性,撥出專款為那些相對貧困地區(qū)建立綜合性的基層衛(wèi)生保健機構(gòu),以方便該地區(qū)人群就醫(yī)。

2.2.2 建立完整的居民健康檔案 英國現(xiàn)今健康檔案的計算機管理系統(tǒng)是非常有效的,發(fā)揮了很重要的作用。健康檔案隨病人遷徙。健康檔案在社區(qū)診所和醫(yī)院之間是可以交流的,這便于在轉(zhuǎn)診后專科醫(yī)院對病人有完整的了解,病人在?？漆t(yī)院的就診記錄也必須完整保存下來,一并存人病人的健康檔案[12]。

2.2.3 全科醫(yī)生 全科醫(yī)生是居民健康的第一負責(zé)人,與居民建立簽約關(guān)系,處理居民全部健康問題。英國全科醫(yī)生注重與病人溝通,提供人性化服務(wù)。

2.2.4 社會服務(wù)系統(tǒng)減輕全科診所負擔(dān) 英國全科診所沒有檢驗科、放射科藥房等輔助科室,這些都由社會支持系統(tǒng)來承擔(dān)。良好的社會服務(wù)系統(tǒng),減輕了全科診所的管理負擔(dān),從而可以使醫(yī)生集中精力做好對病人的服務(wù)。

3 對我國社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的借鑒

我國改革開放以來,醫(yī)療衛(wèi)生工作的開展明顯滯后于經(jīng)濟的發(fā)展,也落后于其他社會事業(yè)的開展。目前,我國社區(qū)衛(wèi)生投入政策國家雖有明文規(guī)定,但全國落實得很不平衡,如上海市政府對社區(qū)投入每人已達15元,北京人均達12元,寧波達8元,但大多數(shù)城市投入不到位[13]。為實現(xiàn)“小病進社區(qū)、大病去醫(yī)院、康復(fù)回社區(qū)”,我國正在不斷地探索。

3.1 醫(yī)務(wù)人員 ①要加快全科醫(yī)學(xué)人才的培養(yǎng),加快社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)隊伍的建設(shè),加強高等醫(yī)學(xué)院校全科醫(yī)學(xué)、社區(qū)護理學(xué)教育和學(xué)科建設(shè)。醫(yī)學(xué)院校要適應(yīng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)需要,做好全科醫(yī)學(xué)生的培養(yǎng)工作;有計劃、有步驟地進行在崗醫(yī)生的系統(tǒng)化、規(guī)范化的全科醫(yī)學(xué)轉(zhuǎn)型,在職培養(yǎng)和繼續(xù)教育,使之盡快地適應(yīng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的需要[14,15];我國應(yīng)積極借鑒澳大利亞及英國的“守門人”機制。建立有效的雙向轉(zhuǎn)診制度,這既有利于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的發(fā)展,也能更科學(xué)合理地控制醫(yī)療費用。②要實現(xiàn)我國社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的作用,必須轉(zhuǎn)變社區(qū)醫(yī)務(wù)人員的工作方式。變被動服務(wù)為主動服務(wù),實行社區(qū)服務(wù)分塊分區(qū)負責(zé)制,根據(jù)居民的健康問題負責(zé)預(yù)約聯(lián)系轉(zhuǎn)診醫(yī)院,并對自己的服務(wù)對象進行全程管理。在積極溝通的基礎(chǔ)上,真正了解居民的需求,借鑒英國全科醫(yī)生的理念,從“你是我的病人向我是你的朋友轉(zhuǎn)變”,從?？漆t(yī)生向全科醫(yī)生轉(zhuǎn)變。這就要明確社區(qū)醫(yī)療的定位,具有專業(yè)素質(zhì)的全科醫(yī)生才能為居民提供集醫(yī)療、保健、預(yù)防等為一體的綜合性服務(wù),實現(xiàn)“從你是我的病人向我是你的保健醫(yī)生轉(zhuǎn)變”。

3.2 轉(zhuǎn)變模式 多年來我國并沒有很好地實施區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃,所以必須調(diào)整區(qū)域內(nèi)衛(wèi)生資源分布不合理的狀態(tài),控制二、三級醫(yī)院盲目擴張,促進衛(wèi)生資源流向農(nóng)村。要解決這些問題,地方政府在確保本行政區(qū)域保留一個公立醫(yī)院的基礎(chǔ)上,鼓勵城市中的二、三級醫(yī)院向私有化發(fā)展,將有限的資源轉(zhuǎn)向支持農(nóng)村基層衛(wèi)生,加大區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃的力度。對現(xiàn)存的由政府舉辦的醫(yī)院和廠企醫(yī)院進行重新定位,實施產(chǎn)權(quán)制度改革,轉(zhuǎn)型和改制一批醫(yī)院,將其作為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)[16]。

我國要轉(zhuǎn)變服務(wù)模式,尋找以社區(qū)衛(wèi)生服為主的新的改革出路。充分利用現(xiàn)有衛(wèi)生資源,打破部門和隸屬關(guān)系界限,對現(xiàn)有衛(wèi)生機構(gòu)和社會上已建立起來的老年護理機構(gòu)、社區(qū)康復(fù)機構(gòu)、婦幼機構(gòu)及二級以下醫(yī)療機構(gòu),進行功能改造,承擔(dān)起本地區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)任務(wù),將現(xiàn)已存在的個體診所,按社區(qū)衛(wèi)生規(guī)劃改造成全科醫(yī)生診所[13]。地方政府還可以把原來集體的、企業(yè)的、民營經(jīng)濟的衛(wèi)生資源向社區(qū)集中,構(gòu)建農(nóng)村和社區(qū)新的服務(wù)保健體系,直接服務(wù)于群眾,增加公眾對基本衛(wèi)生醫(yī)療服務(wù)的可信性[17]。

3.3 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的內(nèi)外部建設(shè) 據(jù)第3次全國衛(wèi)生調(diào)查表明,我國城市有44.8%的居民沒有任何醫(yī)療保險,我國農(nóng)村更是多達79.1%的人沒有任何醫(yī)療保險[18]。所以,我國目前最重要的是制定社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的資金投入、醫(yī)療保險、合理收費、教育培訓(xùn)等政策。我國社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的籌資體系處于起步階段,應(yīng)實行國家、集體和個人合理負擔(dān)機制。同時積極推進商業(yè)保險進程,以作為籌資的補充手段[16]。

應(yīng)借鑒澳大利亞的籌資機制,政府每年從職工工資稅中提取1.5%,作為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)專項經(jīng)費,并將專項經(jīng)費納入財政預(yù)算。這種籌資辦法納稅人承擔(dān)得起,而同時納稅人也享受社區(qū)衛(wèi)生服務(wù),在我國完全可以實行[13]。

強化政府在醫(yī)療衛(wèi)生工作中的規(guī)劃、投入、監(jiān)管的責(zé)任。當(dāng)前群眾面臨的看病難,主要是醫(yī)藥費用較高,三級甲等醫(yī)院人滿為患。產(chǎn)生這些問題的原因很復(fù)雜,但最主要的是政府在衛(wèi)生工作中的職能弱化,衛(wèi)生事業(yè)的公益性質(zhì)和社會保障作用還未得到全社會的認識,有些地方甚至把一些公共醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的責(zé)任完全推向市場[19]。建議政府調(diào)整原來財政支出計劃,加大對農(nóng)村基層衛(wèi)生機構(gòu)的投入力度,省級財政宜實行“三三制”,即1/3用于省衛(wèi)生科研機構(gòu)和攻關(guān)項目的支持;1/3用于鄉(xiāng)鎮(zhèn)防保機構(gòu)和村醫(yī)務(wù)人員工資的支持,通過政府和社會對村診所的支持,把鄉(xiāng)村診所辦成真正不以盈利為目的的群眾服務(wù)組織;1/3用于欠發(fā)達地區(qū)農(nóng)村新型合作醫(yī)療制度的支持。同時,政府對加強鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生機構(gòu)建設(shè)所做的承諾應(yīng)該落實[17,20]。

3.4 考評制度 各級政府及有關(guān)部門要把社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)納入當(dāng)?shù)睾筒块T的發(fā)展計劃,要切實將社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)納入政府議事日程和政府辦實事項目,進行統(tǒng)籌安排,定期考核。對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)實行目標(biāo)管理和領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任期目標(biāo)管理責(zé)任制,并作為干部政績考核的重要內(nèi)容。就社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)提供服務(wù)的能力、服務(wù)的內(nèi)容和質(zhì)量及與其他機構(gòu)和人員的聯(lián)系等方面進行嚴格地評估[21]。

只有政府真正承擔(dān)起職責(zé),從機構(gòu)準(zhǔn)入、經(jīng)費投入、人員培養(yǎng)到質(zhì)量保障,相應(yīng)建立質(zhì)量保障項目,才能使社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的考評真正發(fā)揮質(zhì)量改進的作用。

澳大利亞和英國社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的許多方面值得我們學(xué)習(xí)和借鑒,但由于政治、經(jīng)濟、文化、歷史背景的不同,我們不可能一味照辦。我國應(yīng)根據(jù)自己的國情,開展一條具有中國特色的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系。

[1] 譚曉東.社會醫(yī)學(xué)與健康促進學(xué)[M].北京:科學(xué)出版社,2008:1.

[2] 傅率,李楓.現(xiàn)代健康促進理論與實踐[M].上海:復(fù)旦大學(xué)出版社,2003:1.

[3] 胡敏予,肖水源.社區(qū)護理的現(xiàn)狀與進展[J].山西護理雜志,1998,12(2):59-61.

[4] 鄒海鷗.淺談我國社區(qū)護理中存在的問題及對策[J].護士進修雜志,1999,14(11):113

[5] 李曉惠.對深圳市社區(qū)護士崗位培訓(xùn)及學(xué)歷教育需求的調(diào)查與分析[J].中華護理雜志,2001,36(3):27-28.

[6] 靳清漢.澳大利亞公共衛(wèi)生服務(wù)對我國衛(wèi)生服務(wù)的借鑒[J].中國醫(yī)院,2005,7(9):71-73.

[7] 樊延軍,劉朝杰.澳大利亞社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)系統(tǒng)評審項目對我國社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的借鑒價值[J].中國全科醫(yī)學(xué),2007,10(20):1704-1705.

[8] 吳健明,劉朝杰.中澳社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)籌資與補償機制的比較和啟迪[J].中國全科醫(yī)學(xué),2006,9(5):35.

[9] 王亦南,李松濤.澳大利亞社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)模式對我國社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的借鑒意義[J].中國初級衛(wèi)生保健,2005,19(8):29.

[10] 翟偉.中澳社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)模式的比較與借鑒[J].中國公共衛(wèi)生管理,2005,21:3.

[11] 李祥華.西方主要發(fā)達國家與我國社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系的比較[J].長江大學(xué)學(xué)報,2008,9(5):31.

[12] 俞啟平,陳永年,陳志軍,等.英、德兩國衛(wèi)生服務(wù)模式現(xiàn)狀與借鑒[J].國外醫(yī)學(xué):衛(wèi)生經(jīng)濟分冊,2007,24(4):145-151.

[13] 鮑勇.構(gòu)架社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)現(xiàn)代化綜合評價體系 奠定建設(shè)小康社會的醫(yī)療衛(wèi)生工作基礎(chǔ)[J].中國衛(wèi)生事業(yè)管理,2003,19(10):618.

[14] 姜潤生,李軍,祁秉先,等.云南省城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)補償機制制約因素的對策研究[J].中國醫(yī)院管理,2003,23(4):15-17.

[15] 劉霞,官永玉,張麗君,等.我國目前社區(qū)公共衛(wèi)生服務(wù)淺析[J].全科護理,2009,7(10A):2627-2629.

[16] 鄧旭林,俞守義,翟祖唐.醫(yī)科院校及其附屬醫(yī)院參與社區(qū)衛(wèi)生人才建設(shè)的路徑探討[J].現(xiàn)代醫(yī)院,2008(10):77.

[17] 劉朝杰.澳大利亞的衛(wèi)生體制與衛(wèi)生政策[J].中國全科醫(yī)學(xué),2004,7(21):1545-1547.

[18] 崔樹起,梁萬年.社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)意義及其發(fā)展方向的探討[J].中國衛(wèi)生事業(yè)管理,1998,14(9):452.

[19] 高強.加快推進衛(wèi)生事業(yè)的改革和發(fā)展[EB/OL].[2010-06-21].http://www.moh.gov.cn,2007-03-28.

[20] 徐莉,王峰.我國社區(qū)護理的現(xiàn)狀與發(fā)展[J].全科護理,2010,8(2C):544-545.

[21] 郭清,汪勝,王小合,等.中國城市2005年社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)評價指標(biāo)及操作方法研究[J].中國全科醫(yī)學(xué),2002,5:973-975.