吳云華,周桂容

Wu Yunhua,Zhou Guirong(First TCM Hospital of Changde City Hunan Province,Hunan 415000 China)

反饋控制是管理人員分析以前工作的執(zhí)行結(jié)果,將它與控制標(biāo)準(zhǔn)相比較,發(fā)現(xiàn)偏差所在并找出原因,擬定糾正措施以防止偏差發(fā)展或繼續(xù)存在。護(hù)理文書質(zhì)量管理是護(hù)理質(zhì)量管理的重要組成部分[1],持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)是一種把質(zhì)量達(dá)到更優(yōu)、更高標(biāo)準(zhǔn)持續(xù)性的研究,是現(xiàn)代質(zhì)量管理的精髓與核心[2]。護(hù)理文書持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)對(duì)于提高護(hù)理人員的業(yè)務(wù)能力,提高護(hù)理文書書寫質(zhì)量,防范醫(yī)療糾紛,積累基礎(chǔ)性的醫(yī)學(xué)研究材料具有重要意義。近年來,我院將反饋控制應(yīng)用于護(hù)理文書質(zhì)量管理中,以促進(jìn)護(hù)理文書持續(xù)質(zhì)量改進(jìn),取得滿意的效果?，F(xiàn)總結(jié)如下。

1 資料

依據(jù)《湖南省衛(wèi)生廳病歷書寫規(guī)范與管理規(guī)定及病例(案)醫(yī)療質(zhì)量評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)》中的病歷分型標(biāo)準(zhǔn)[將病歷分成 A型、B型、C型、D四型。一般病例(病種單純,病情穩(wěn)定的一般住院病人)為A型,一般急癥病例(急需緊急處理,但病種單純的急診病人)為B型,疑難重癥病例(病種或病情復(fù)雜,或有復(fù)雜的并發(fā)癥;病情較重、診斷治療均有很大難度,預(yù)后差的病人)為C型,危重病例(病情危重,隨時(shí)有生命危險(xiǎn);有循環(huán)、呼吸、肝、腎、中樞神經(jīng)等重要器官,功能衰竭病變之一的病人)為D型]持續(xù)不間斷地對(duì)我院2008年和2009年的終末病歷逐月隨機(jī)按比例進(jìn)行抽查,A型、B型病歷抽查15%,C型、D型病歷抽查20%～2 5%,死亡病歷必查。2008年度和2009年度分別抽查病歷2 883份和2 982份。

2 方法

2.1 評(píng)價(jià)方法 根據(jù)《湖南省護(hù)理文書書寫規(guī)范及管理規(guī)定》制定我院“護(hù)理病歷書寫質(zhì)量管理辦法與評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)”,將缺陷程度分為輕、中、重3個(gè)等級(jí),對(duì)所抽護(hù)理病歷根據(jù)缺陷多少和缺陷程度進(jìn)行評(píng)級(jí)。分別計(jì)算Ⅰ級(jí)病案率、護(hù)理病案合格率、不合格護(hù)理病案發(fā)生率。

2.2 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 分5個(gè)等級(jí)。Ⅰ級(jí)(優(yōu)):0個(gè)～5個(gè)輕度缺陷;Ⅱ級(jí)(良):1個(gè)～2個(gè)中度缺陷或6個(gè)～9個(gè)輕度缺陷;Ⅲ級(jí)(中):3個(gè)中度缺陷或10個(gè)～15個(gè)輕度缺陷;Ⅳ級(jí):4個(gè)～10個(gè)中度缺陷;Ⅴ級(jí):1個(gè)重度缺陷或1個(gè)單項(xiàng)否決或10個(gè)以上中度缺陷。Ⅰ級(jí)～Ⅲ級(jí)為合格病歷,Ⅳ級(jí)～Ⅴ級(jí)為不合格病歷。

2.3 反饋控制方法 ①每周下病房,對(duì)臨床各科室的在架護(hù)理文書進(jìn)行隨機(jī)抽查,對(duì)存在的問題及時(shí)與護(hù)士長(zhǎng)及當(dāng)事人溝通,指出不足所在,并進(jìn)行針對(duì)性指導(dǎo),告知其改進(jìn)方法。同時(shí)寫出書面反饋,以供日后制定整改措施時(shí)查閱,同時(shí)對(duì)其他護(hù)理人員可起到指導(dǎo)與警示作用。②對(duì)每月抽查的終末病歷中存在的問題,以科室為單位寫出“護(hù)理文書書寫缺陷反饋單”,抽查完畢后及時(shí)交相應(yīng)科室。對(duì)檢查中發(fā)現(xiàn)的特殊問題于發(fā)現(xiàn)當(dāng)時(shí)電話與當(dāng)事人或相關(guān)科室聯(lián)系,及時(shí)反饋到位。③每月對(duì)全院的終末病歷抽查完畢后,對(duì)質(zhì)量中存在的問題進(jìn)行分析評(píng)價(jià),針對(duì)全院各臨床科室的共性問題寫出反饋意見,提出整改措施交護(hù)理部,在每月1次的護(hù)士長(zhǎng)例會(huì)上進(jìn)行通報(bào),讓各臨床科室分享缺陷,以提供一個(gè)反思的平臺(tái)。并對(duì)Ⅰ級(jí)病案率排名前3位的科室進(jìn)行獎(jiǎng)勵(lì),對(duì)Ⅳ級(jí)、Ⅴ級(jí)病歷進(jìn)行處罰,且獎(jiǎng)罰均以質(zhì)控分的形式體現(xiàn)。④突出的共性問題利用每月1次的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)講座在全院的護(hù)士會(huì)議上進(jìn)行講評(píng),并提出具體要求。然后在次月的隨查中進(jìn)行跟蹤考核,以促進(jìn)整改措施落實(shí)到位。

3 結(jié)果

3.1 2008年與2009年度護(hù)理文書質(zhì)量指標(biāo)比較 2008年共抽查2 883份,Ⅰ級(jí)病歷1 987份,Ⅰ級(jí)病案率68.92%;合格病歷2 838份,病案合格率 98.44%;不合格病歷45份(Ⅳ級(jí)17份,Ⅴ級(jí)28份),不合格病案發(fā)生率1.56%。2009年共抽查2 982份,Ⅰ級(jí)病歷2456份,Ⅰ級(jí)病案率82.36%。合格病歷2 957份,病案合格率99.16%,不合格病歷25份(Ⅳ級(jí)14份,Ⅴ級(jí)11份),不合格率0.84%。2008年與2009年度不合格病案發(fā)生率比較,有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(u=2.55,P<0.05);2008年與2009年度Ⅰ級(jí)病案率比較,有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(u=12.02,P<0.05)。

3.2 護(hù)理病歷缺陷構(gòu)成 Ⅳ級(jí)病歷主要缺陷由4個(gè)～9個(gè)中度缺陷組成,主要表現(xiàn)在:資料重復(fù),執(zhí)行簽名不到位,執(zhí)行時(shí)間涂改,破損皮膚無(wú)具體描述,無(wú)動(dòng)態(tài)觀察,記錄自相矛盾,記錄與實(shí)際不符,醫(yī)護(hù)不一,完成不及時(shí),異常情況無(wú)報(bào)告,出入量記錄不正確等。2008年與2009年度Ⅴ級(jí)病歷缺陷構(gòu)成見表1、表2。

表1 2008年度Ⅴ級(jí)護(hù)理病歷缺陷構(gòu)成

表2 2009年度Ⅴ級(jí)護(hù)理病歷缺陷構(gòu)成

4 討論

護(hù)理記錄是根據(jù)醫(yī)囑和病情對(duì)病人住院期間護(hù)理過程的客觀記錄。《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》明文規(guī)定:護(hù)理記錄是醫(yī)療事故技術(shù)鑒定的材料之一,病人有權(quán)復(fù)印。完整、可靠的護(hù)理記錄可提供診治和護(hù)理服務(wù)的真實(shí)經(jīng)過,不僅可作為重要的法律證據(jù)或線索,同時(shí)是護(hù)理教學(xué)及科研的寶貴資料。維護(hù)護(hù)理文書的真實(shí)、完整是質(zhì)控的重點(diǎn)。因此,在評(píng)估終末病歷質(zhì)量時(shí)首先采用單項(xiàng)否決的方法進(jìn)行篩選,如果病歷中存在以下所列情況之一者直接定為Ⅴ級(jí)病歷:缺護(hù)理記錄單、缺臨時(shí)醫(yī)囑單或長(zhǎng)期醫(yī)囑單、缺體溫單、缺入院評(píng)估單、缺長(zhǎng)期醫(yī)囑執(zhí)行單、缺入院告知書、病歷資料不真實(shí)。這些雖不是內(nèi)涵質(zhì)量問題,但十分重要,因?yàn)椴v不完整勢(shì)必造成舉證不能。從表1、表2可以看出,雖然是低級(jí)的錯(cuò)誤,但經(jīng)手的人太多,時(shí)間太長(zhǎng),錯(cuò)誤在所難免,但是也并非不可控。C、D型病例一直是質(zhì)量控制的重點(diǎn),從表1、表2可以看出,由于對(duì)危重病人護(hù)理文書質(zhì)量控制的重視程度的提高,搶救病人時(shí)藥物劑量錯(cuò)誤、搶救病人時(shí)缺關(guān)鍵性生命體征這樣的缺陷在2009年度消失了。護(hù)理人員在書寫護(hù)理記錄時(shí)的缺陷,有的是知識(shí)水平問題,有的是認(rèn)識(shí)、態(tài)度問題,但都是主觀上不想發(fā)生的。通過反饋控制,及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題,溝通協(xié)調(diào)解決問題,并追蹤整改效果,實(shí)現(xiàn)持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)。

反饋控制系統(tǒng)由控制器、控制對(duì)象與反饋通道3部分組成。在護(hù)理文書持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)中巧妙地運(yùn)用反饋控制系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)對(duì)被控制對(duì)象進(jìn)行控制任務(wù)。以評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)與獎(jiǎng)懲措施作為控制器,控制護(hù)理人員的行為。利用反饋單與質(zhì)量講評(píng)正確引導(dǎo)護(hù)理人員,形成反饋通道,不斷修正護(hù)理人員的行為偏差。在此控制系統(tǒng)中,Ⅰ級(jí)病案率排名前3位的科室能得到質(zhì)量控制分的獎(jiǎng)勵(lì),以提高每月的質(zhì)檢得分。而Ⅳ級(jí)、Ⅴ級(jí)病歷則被直接扣除質(zhì)量控制分,使每月的質(zhì)量檢查分降低。質(zhì)量檢查分的高低直接影響科室的經(jīng)濟(jì)收入,與護(hù)理人員的直接利益掛鉤,這樣就促使護(hù)理人員自覺采取各種措施減少或避免書寫中的錯(cuò)誤。通過反饋單與質(zhì)量講評(píng)能使護(hù)理人員明確錯(cuò)誤所在,進(jìn)而分析原因,采取對(duì)策,最大限度達(dá)到質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn),爭(zhēng)取獎(jiǎng)勵(lì)、避免處罰,從而形成一個(gè)有效的反饋環(huán),實(shí)現(xiàn)持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)。從2008年與2009年度護(hù)理文書質(zhì)量指標(biāo)比較中可以看出:通過反饋控制后2009年護(hù)理文書質(zhì)量較2008年明顯提高。

雖然每年度的重度缺陷的構(gòu)成與數(shù)目存在差別,但只要其存在就會(huì)對(duì)醫(yī)療糾紛產(chǎn)生負(fù)面影響。2008年的重度缺陷中“皮試時(shí)間與藥物執(zhí)行時(shí)間間隔<20 min”占據(jù)Ⅴ級(jí)病歷缺陷之首,這是與實(shí)際情況不相符的,補(bǔ)記是造成此現(xiàn)象的根源?！叭眻?zhí)行單”占據(jù)第二,均為未及時(shí)歸檔。雖然執(zhí)行后已及時(shí)記錄,但未及時(shí)歸檔,糾紛發(fā)生時(shí)照樣舉證不能?！捌ぴ嚐o(wú)結(jié)果記錄”所占比例也不小,2008年與“缺執(zhí)行單”并列,2009年占居首位。即使操作過程并沒有缺陷,在皮試結(jié)果陰性的情況下使用的藥物,一旦病人發(fā)生藥物反應(yīng)產(chǎn)生糾紛時(shí)也只能敗訴。隨著社會(huì)的進(jìn)步,人們的維權(quán)意識(shí)的增強(qiáng),尤其是2002年4月1日起我國(guó)醫(yī)療侵權(quán)的訴訟實(shí)施“舉證責(zé)任倒置”方式上的改革[3]和9月1日實(shí)施的《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》的落實(shí)[4],醫(yī)療糾紛日趨增加,并成為社會(huì)的焦點(diǎn)。護(hù)理文書是綜合評(píng)價(jià)病人從入院到出院爭(zhēng)議時(shí)作為記錄護(hù)理行為和過程的護(hù)理文件,具有重要的舉證作用[5]。提高護(hù)理文書書寫質(zhì)量勢(shì)在必行,而如何促進(jìn)護(hù)理文書持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)是一個(gè)值得不斷探索的問題。

[1] 周桂容,王冬梅,張芬.護(hù)理程序在護(hù)理文書質(zhì)控管理中的應(yīng)用[J].中國(guó)實(shí)用護(hù)理雜志,2004,20(9):68.

[2] 唐梅宗.持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)在護(hù)理文書質(zhì)量管理中的應(yīng)用[J].全科護(hù)理,2009,7(3B):718-719.

[3] 鄧雨珍.關(guān)于醫(yī)療糾紛舉證責(zé)任問題座談會(huì)召開[J].中國(guó)醫(yī)院管理,2002,22(5):31.

[4] 中華人民共和國(guó)國(guó)務(wù)院.醫(yī)療事故處理?xiàng)l例[M].北京:中國(guó)法制出版社,2002:1-3.

[5] 邢美云,王曉燕,褚玉平.護(hù)理文書書寫中存在的法律責(zé)任及對(duì)策[J].護(hù)理研究,2006,20(3C):822.