趙 立

(湖南師范大學附屬湘東醫(yī)院,湖南 醴陵 412200)

上消化道出血是指屈氏韌帶以上的消化道,包括食管、胃、十二指腸的疾病.它是消化疾病中的常見急癥,主要表現(xiàn)為嘔血或黑便,常伴有血容量減少引起的急性周圍循環(huán)衰竭[1,2].我科從2007年 12月 ～2009年 11月共收治 46例上消化道出血的患者,對他們進行有效護理,從中取得了一些經驗,現(xiàn)將護理體會報道如下:

1 臨床資料

1.1 一般資料

46例中男性 29例,女性 17例,年齡 21～80歲.出血原因:消化性潰瘍(包括胃、十二指腸潰瘍)20例,應激性病變而引起潰瘍出血 3例,肝硬化 6例,飲食不規(guī)律、胃炎、十二指腸炎及潰瘍引起出血 8例,胃癌 2例,其余無明顯誘因 7例,其中大出血 6例,經內科保守治療,除 2例死亡外,余均血止出院.

1.2 臨床表現(xiàn)

這 46例患者中有的嘔血、黑便同時存在,也有的單純黑便而無嘔血者.出血量少者為 100ml,出血多者達 2 000 ml.多為鮮紅色或暗紫色血塊,8例伴有失血性休克的癥狀.

2 出血期觀察與護理

2.1 臨床觀察

①嚴密觀察生命體征并記錄 T、P、R、BP,每15-30分鐘監(jiān)測一次生命體征,并詳細記錄,有條件者給予心電監(jiān)護.②患者意識的變化.③嘔血、便血量和性質及伴隨癥狀的記錄.④皮膚及指(趾)甲及肢端色澤的溫度變化的記錄.;⑤保持呼吸道通暢以防嘔吐物引起窒息.⑥記錄尿量,及早發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥.⑦檢測血紅蛋白、紅細胞壓積,及時了解有無繼續(xù)出血[3,4].

2.2 急救護理

(1)立即建立靜脈通路,接診后立即建立靜脈通路以補充血容量,一般為2條靜脈通路[5],失血性休克者最多可建立 4條靜脈通路.我科一般使用 22-24#靜脈留置針,以方便快速靜脈補液.(2)遵醫(yī)囑立即為患者作血型鑒定和交叉配血試驗,做好輸血準備,準確地實施輸血.(3)輸液速度的掌握:處于休克狀態(tài)者,輸液、輸血速度要快,盡量把血壓維持在 90/60 mmHg以上,老年人的心、肺功能不全者應適當控制速度,避免輸液速度過快過多而引起急性肺水腫,食道胃底靜脈曲張破裂出血者輸液堅持先快后慢的原則,避免液體進入過快,血壓升高后門脈壓力也隨之增大,引起再出血,應用垂體后葉素或生長抑素降低門脈壓力時,注意控制靜脈滴注速度,盡量使用輸液泵控制,以保證藥物的勻速輸入.搶救操作過程要快、穩(wěn)、準,及時向患者及家屬說明操作的目的,取得患者的信任與配合.(4)吸氧,以改善組織缺血缺氧.(5)聯(lián)合心電監(jiān)測,以便隨時觀察患者的血壓、心率、呼吸以及血氧飽和度.

2.3 一般護理

(1)囑大量出血患者絕對臥床休息,取休克臥位或下肢抬高 30度,頭偏向一側,保持呼吸道通暢,以防嘔吐物吸入氣管引起窒息,同時備好吸引器等一切急救物品及藥品.盡量減少不必要的搬動.給予患者大小便器并示范使用方法.大出血發(fā)生休克時,血容量驟然減少,有效循環(huán)血量減少,周圍血管呈收縮狀態(tài),再加上大量液體的輸入,患者常四肢厥冷,因此要注意周身保暖[6].少量出血者應臥床休息.(2)觀察嘔血、便血先兆.頭暈、惡心、心率加快常為嘔血先兆,腹脹、腸鳴音增強常為便血先兆,一旦上述癥狀出現(xiàn)應及時處理.(3)觀察嘔血、便血的發(fā)生時間、次數(shù)、顏色、量及性狀,以便估計出血量及速度.①根據臨床表現(xiàn)判斷出血量,當失血量達 500ml時,患者表現(xiàn)為怕冷、皮膚蒼白、頭暈、頸靜脈陷落;當失血量達1000ml時,患者表現(xiàn)為眩暈、口渴、尿少、血壓下降至 90mmHg,脈搏 100次 /分;血紅蛋白 100g/L;當失血量達 1500ml時,患者表現(xiàn)為躁動不安、出冷汗、尿少,血壓下降至 60-80mmHg以下,脈搏＞100/分,血紅蛋白降至 70g/L,紅細胞壓積低于30%.②消化道出血 ＞50ml可出現(xiàn)黑便,呈柏油樣,有腥臭;出血量多,血液在腸道停留時間短,可出現(xiàn)暗紅色或鮮紅色大便;出血部位在幽門以上可出現(xiàn)嘔血,幽門以下則表現(xiàn)為黑便,反復嘔血或黑便次數(shù)多而稀薄,提示有繼續(xù)出血.(4)加強口腔及皮膚護理,由于嘔血、禁食,口腔內的血腥味可引起惡心、嘔吐,因此必須做好口腔護理,用清水或淡鹽水漱口[6],增加患者舒適感.加強皮膚護理,每次排便后,用溫水擦洗肛周,保持肛周皮膚的干燥.水腫患者應保持皮膚清潔,每天定時翻身.翻身時動作輕柔,避免拖拉患者.嚴格交接班,檢查受壓部位,避免局部組織長期受壓,發(fā)生褥瘡.保持床單平整、清潔、干燥.室內定時通風,保持空氣新鮮,減少惡性刺激.(5)安全的護理,重癥患者應多巡視,用床檔保護.輕癥患者指導其坐下、站起等動作時應緩慢,出現(xiàn)頭暈、心慌、出汗時立即臥床,并告知醫(yī)護人員,必要時改床上排泄.

2.4 輸血過程的護理

在消化道大出血時,應盡快輸注紅細胞,輸血之前可經多條靜脈通路輸注生理鹽水,盡量維持血壓.同時要認真觀察穿刺部位,防止液體外滲,引起不良后果.在輸血過程中應嚴格查對,嚴密觀察,一旦出現(xiàn)寒戰(zhàn)、發(fā)熱、心悸、胸悶、氣短、皮疹等輸血不良反應,應立即停止輸血,向醫(yī)生報告,遵醫(yī)囑應用抗過敏藥物.

2.5 飲食護理

根據出血部位及出血量的不同,飲食的要求不同.食管、胃底靜脈曲張破裂出血或消化道潰瘍大出血、嘔血、休克或柏油便者應禁食;小量出血或僅有少量黑便而無嘔血者給予清淡無刺激性流質飲食,對消化性潰瘍者給予少量多餐流質飲食,可中和胃酸,減少胃蠕動,緩解疼痛,有利于潰瘍愈合,出血停止后給予少量溫熱流質易消化的飲食,病情穩(wěn)定后,指導患者要定時定量,少食多餐.避免進食粗糙、生冷、辛辣等刺激性食物,同時要禁煙、酒、濃茶和咖啡.

2.6 心理護理

患者在出血后會出現(xiàn)不同程度的緊張不安、恐懼、瀕死感等心理反應,在大嘔血時表現(xiàn)尤其明顯.護理人員應沉著、冷靜,主動、耐心地與患者交流,在搶救過程中做到耐心、細致,以嫻熟的技術護理、關心、體貼患者,從而使患者產生安全感、親切感、信任感,取得患者的信任,使其消除緊張與恐懼心理.及時清除一切血跡,以免刺激患者.穩(wěn)定患者的情緒,告訴患者精神緊張可引起交感神經興奮,導致心跳加快、血管收縮,血壓升高,使出血加重,囑患者一定不要緊張.允許家屬陪伴,讓患者有安全感.同時做好家屬工作,取得其積極的配合和支持,鼓勵家屬多理解患者,多鼓勵和安慰患者.

3 出院健康指導

①保持良好的心態(tài)和樂觀精神,正確對待疾病.②生活要規(guī)律,避免過饑、過飽,避免粗糙、酸辣刺激性食物,如醋、辣椒、蒜、濃茶等,避免食用過冷、過熱食物.③戒煙、禁酒.④遵醫(yī)囑服藥,避免服用阿司匹林、消炎痛、激素類藥物.⑤定期復查,如出現(xiàn)嘔血、黑便,立即到醫(yī)院就診.

4 體會

急性上消化道出血屬內科常見危急重癥,患者易產生緊張恐懼心理而加重出血.臨床護理過程中護士根據不同病因及各自的病情變化,靈活地采取不同的護理方式和途徑;了解各類患者出血的誘因,掌握患者各個時段的病情變化,勤觀察,勤記錄,及時發(fā)現(xiàn)生命體征變化,及時處理,與醫(yī)生密切配合,贏得搶救時間;做好患者的心理護理工作,以良好的醫(yī)德,強烈的同情心,一絲不茍的工作態(tài)度,努力贏得患者的信任,緩解他們的緊張情緒,使患者主動配合治療和護理,確保治療方案的順利進行,同時對控制出血、提高護理質量及搶救成功率有十分重要的作用.

[1] 金問濤.內科護理學[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,1986.

[2] 何以華.150例上消化道出血病因學分析[J].中國現(xiàn)代醫(yī)生,2008,46(7):63.

[3] 王志紅,周蘭妹.重癥護理學[M].北京:人民軍醫(yī)出版社,2003.

[4] 賴育清.消化性潰瘍并上消化道出血療效觀察[J].中國現(xiàn)代醫(yī)生,2008,46(9):38.

[5] 陳 懿,李巧菊,張再偉.肝炎后肝硬化并消化道大出血的內科護理及防治[J].現(xiàn)代預防學,2000,27(4):568.

[6] 閆秀梅.58例肝硬化合并上消化道出血的護理體會[J].河北醫(yī)學,2005,11(11):1043.