華 黎

(浠水縣人民醫(yī)院,湖北,黃岡,438200)

胃癌免疫治療的臨床研究分析*

華 黎

(浠水縣人民醫(yī)院,湖北,黃岡,438200)

胃癌的免疫治療是近年胃癌治療的研究熱點(diǎn),傳統(tǒng)的手術(shù)治療和術(shù)后化療對(duì)部分患者治療效果欠佳,免疫治療作為一種新的治療與傳統(tǒng)的治療相配合,對(duì)于提高患者生存率和生存質(zhì)量有著重要的意義。

胃癌;免疫治療;臨床研究

胃癌是我國(guó)最常見的惡性腫瘤之一,占消化道腫瘤的50%～60%,死亡率位居各種惡性腫瘤之首,近20年來呈明顯上升的趨勢(shì),嚴(yán)重危害了人類的生命健康。目前對(duì)胃癌的治療仍以手術(shù)為主,輔以化療、放療的綜合治療[1]。早期胃癌的治療效果較好,術(shù)后5年生存率可達(dá)95%以上,但對(duì)于進(jìn)展期胃癌的療效仍不能令人滿意,術(shù)后5年生存率僅為30%～40%[2]。近年來,胃癌發(fā)病有“年輕化”的趨勢(shì),因此,在常規(guī)治療的同時(shí),迫切需要引進(jìn)新的治療方法。

免疫治療以其糾正患者的免疫缺陷,啟動(dòng)自身特異性或非特異殺瘤作用,建立有效免疫應(yīng)答而成為胃癌治療中一種有希望的途徑。該方法在腫瘤抗原性較強(qiáng)的腫瘤如黑色素瘤,腎細(xì)胞癌中研究的較多,取得的臨床效果也帶給了人們很高的期望。而對(duì)免疫原性較弱的胃癌,目前免疫治療的研究主要還處于細(xì)胞及動(dòng)物模型階段,臨床研究報(bào)道比較少見。本文就胃癌免疫治療的臨床研究現(xiàn)狀作一簡(jiǎn)要綜述。

1 非特異性免疫治療

非特異性免疫治療是通過非特異地、全面地提高機(jī)體免疫力來提高對(duì)胃癌的免疫反應(yīng)。主要是應(yīng)用細(xì)胞因子(IL-2、INF等)和非特異性免疫增強(qiáng)劑(如卡介苗、0K-432、云芝多糖及香菇多糖等),通過細(xì)胞免疫促進(jìn)單核巨噬細(xì)胞增殖,增強(qiáng)T淋巴細(xì)胞、自然殺傷細(xì)胞(NK)的活性和多種細(xì)胞因子的釋放,從而非特異性增強(qiáng)機(jī)體對(duì)腫瘤的免疫排斥能力,達(dá)到治療腫瘤的目的。非特異性免疫治療常與傳統(tǒng)的治療途徑或其它免疫治療方法聯(lián)合應(yīng)用,在臨床上早中期胃癌術(shù)后綜合治療中的應(yīng)用比較普遍,亦用于提高晚期胃癌患者生活質(zhì)量,延長(zhǎng)生存期。Popiela等[3]將FAM化療和卡介苗(BCG)聯(lián)合應(yīng)用于胃癌根治術(shù)后的患者,隨訪10年發(fā)現(xiàn)聯(lián)合應(yīng)用卡介苗(BCG)組生存率明顯高于單用化療組和對(duì)照組,其中以pT2/T3患者和腸型胃癌患者效果最好。IL-2是在腫瘤免疫治療中最常用的細(xì)胞因子之一,大量的臨床實(shí)驗(yàn)和較好的臨床效果使得FDA在1992年和1998年先后批準(zhǔn)了應(yīng)用大劑量IL-2治療轉(zhuǎn)移性腎細(xì)胞癌(RCC)和轉(zhuǎn)移性黑色素瘤。在胃癌患者中,Romano等[4]也發(fā)現(xiàn),在術(shù)前給予IL-2治療可以顯著預(yù)防因手術(shù)導(dǎo)致的淋巴細(xì)胞下降和免疫抑制,促進(jìn)免疫細(xì)胞在腫瘤中的浸潤(rùn),激發(fā)機(jī)體的抗腫瘤反應(yīng),改變疾病的發(fā)展進(jìn)程和提高無病生存率。Yamaguchi等[5]對(duì)伴惡性腹水的胃癌患者局部腹腔使用0K-432,劑量根據(jù)每個(gè)患者對(duì)0K-432遲發(fā)性超敏反應(yīng)(DTH)的反應(yīng)水平來決定,結(jié)果發(fā)現(xiàn)OK-432可促進(jìn)Thl反應(yīng),加強(qiáng)機(jī)體或局部的免疫功能,實(shí)驗(yàn)51例患者中37例出現(xiàn)了陽(yáng)性臨床反應(yīng),且發(fā)熱、腹痛比對(duì)照也明顯要少。但Sato等[6]聯(lián)合應(yīng)用0K-432和5-DFUR治療胃癌根治術(shù)后患者,使用時(shí)間2年,結(jié)果卻發(fā)現(xiàn)和對(duì)照組的5年存活率沒有明顯差別,可見對(duì)0K-432在胃癌治療中的長(zhǎng)期效果還有待進(jìn)一步研究。Nimura等[7]在實(shí)驗(yàn)中為19例不可手術(shù)的進(jìn)展或復(fù)發(fā)胃癌聯(lián)合使用TS-1(一種抗代謝藥)和香菇多糖(LNT)治療,中位生存時(shí)間為100d,在8例接受了計(jì)劃TS-1劑量的患者中反應(yīng)率為37.5%,并且毒性作用較小,提示這種方法可用于改善晚期胃癌患者生存時(shí)間和質(zhì)量。

非特異性免疫治療還包括過繼非特異性免疫效應(yīng)細(xì)胞以殺傷腫瘤細(xì)胞。自然殺傷細(xì)胞(NK)和自然殺傷T細(xì)胞(NKT)就是機(jī)體兩種重要的天然殺傷細(xì)胞。以NK細(xì)胞為主要效應(yīng)細(xì)胞的淋巴因子激活的殺傷細(xì)胞(LAK),因其體外擴(kuò)增能力的限制目前已淡出腫瘤臨床。而殺傷活性和體外增殖性能均較好的細(xì)胞因子誘導(dǎo)的殺傷細(xì)胞(CIK)近年已引起臨床關(guān)注。CIK細(xì)胞是以T細(xì)胞為主的非均質(zhì)細(xì)胞群,其主要效應(yīng)細(xì)胞是NKT細(xì)胞,兼有NK細(xì)胞和T細(xì)胞的雙重標(biāo)志(CD3+CD56+)。這種細(xì)胞雖然表達(dá)T細(xì)胞受體(TCR),卻以MHC非限制性方式攻擊靶細(xì)胞,具有較廣的殺瘤譜,將樹突狀細(xì)胞(DCs)疫苗與CIK細(xì)胞共培養(yǎng),則殺傷活性和增殖能力又將進(jìn)一步提高,特別是對(duì)抗原特異性靶細(xì)胞的殺傷力的增強(qiáng)更為明顯[8]。張錦英等[9]采集晚期胃癌患者外周血單個(gè)核細(xì)胞,洗滌后在體外培養(yǎng)成CIK細(xì)胞,同時(shí)培養(yǎng)DC細(xì)胞,并給予負(fù)載抗原,7 d后將DC細(xì)胞與CIK細(xì)胞共培養(yǎng),14d后回輸體內(nèi),觀察療效,結(jié)果CIK治療晚期胃癌可明顯減輕癥狀,改善患者免疫功能且無明顯副反應(yīng)。雖然CIK細(xì)胞在胃癌治療的臨床應(yīng)用目前還處于嘗試階段,而且臨床效果不是很理想,但其具有抗腫瘤的特性是毋庸置疑的,隨著研究的深入,它可能成為腫瘤治療的一種有效方法。

2 特異性免疫治療

隨著基礎(chǔ)研究的進(jìn)展和生物治療的改進(jìn),瘤苗的制備成為腫瘤免疫治療的重要手段。腫瘤疫苗包括細(xì)胞水平的腫瘤疫苗、分子疫苗和基因工程疫苗。特異性免疫治療是腫瘤免疫治療中的主要內(nèi)容,包括的種類很多,大體上分為主動(dòng)性和被動(dòng)性特異性免疫治療。為了建立對(duì)已知抗原的特異性免疫反應(yīng)和維持較久的抗腫瘤記憶,當(dāng)前人類正在廣泛研究主動(dòng)特異性腫瘤疫苗,這類方法對(duì)正常組織的毒性也較小。獲得腫瘤抗原是這類治療的前提,可以利用的方法很多,包括全腫瘤細(xì)胞、腫瘤細(xì)胞裂解物、酸洗脫細(xì)胞和人工合成等。在胃癌中,已經(jīng)明確的腫瘤抗原已經(jīng)不少,并且部分已進(jìn)入臨床研究。Sato等[10]用13例進(jìn)展期胃癌患者的外周血單核細(xì)胞(PBMCs)測(cè)試對(duì)各種抗原肽的反應(yīng),然后根據(jù)結(jié)果用能夠反應(yīng)的抗原肽免疫患者(1個(gè)患者最多聯(lián)合用4種),實(shí)驗(yàn)中這種方法可很好地被患者接受,4例患者產(chǎn)生了對(duì)免疫抗原肽的遲發(fā)性超敏反應(yīng)(DTH),部分患者的PBMCs對(duì)抗原肽的細(xì)胞免疫和體液免疫反應(yīng)較免疫前加強(qiáng)了,而且這些患者的生存時(shí)間也延長(zhǎng)了。

激發(fā)機(jī)體對(duì)腫瘤特異性免疫反應(yīng)的關(guān)鍵步驟是腫瘤抗原的呈遞,樹突狀細(xì)胞(DCs)是體內(nèi)功能最強(qiáng)的抗原呈遞細(xì)胞,在腫瘤特異性免疫治療中處于核心地位,DCs疫苗是這類研究中的主要內(nèi)容。而腫瘤機(jī)體內(nèi)DCs的功能受到嚴(yán)重抑制[11],無法有效提呈抗原,其所刺激的T淋巴細(xì)胞往往處于無能狀態(tài),所以臨床上多采用脫離機(jī)體免疫抑制環(huán)境而在體外建立并擴(kuò)增DCs疫苗,然后回輸給患者以促進(jìn)機(jī)體產(chǎn)生腫瘤特異性免疫反應(yīng)。汪灝等[12]采用pBMCs及自體腫瘤抗原在體外制備DCs疫苗,皮下注射胃癌術(shù)后患者,結(jié)果顯示疫苗治療后可明顯提高外周血單核細(xì)胞混合淋巴細(xì)胞反應(yīng)的強(qiáng)度,治療前及治療后患者PBMCs分泌IFN-r的水平差異顯著,16例患者注射疫苗后DTH反應(yīng)陽(yáng)性,提示樹突狀細(xì)胞疫苗可改善胃癌術(shù)后患者免疫功能狀態(tài),并誘導(dǎo)出了腫瘤特異性的免疫反應(yīng)。在一個(gè)I期臨床實(shí)驗(yàn)中,Kono等[13]用胃癌 HER-2/neu抗原(胃癌的一種特異表面抗原)致敏的9例腫瘤都是HER-2/neu過度表達(dá)的胃癌患者,給患者皮內(nèi)注射應(yīng)用抗原致敏過的DCs,結(jié)果發(fā)現(xiàn)6例患者產(chǎn)生特異性抗原識(shí)別反應(yīng),3例患者表現(xiàn)出明顯抗原特異性抗腫瘤超敏性反應(yīng),其中1例患者腫瘤標(biāo)志物減少,另2例患者在接種3月后病情穩(wěn)定,且9例患者在接種疫苗4次后并沒有出現(xiàn)嚴(yán)重的副作用。研究結(jié)果表明,用腫瘤抗原激活DCs可能是胃癌免疫治療的一種新方法。

因胃癌在發(fā)生發(fā)展中和個(gè)體間表現(xiàn)為明顯的異質(zhì)性,并且能通過抗原表達(dá)下調(diào)或丟失來逃避機(jī)體的抗腫瘤免疫作用,因此使用單一腫瘤抗原取得的治療效果有限,而用整個(gè)腫瘤細(xì)胞抗原致敏DCs就可以建立針對(duì)較多的腫瘤抗原,包括已知和未知抗原的特異性免疫反應(yīng)。臨床上常采用DCs-胃癌細(xì)胞融合疫苗的方式,如Hom.ma等[14]將DCs-胃癌細(xì)胞融合疫苗治療1例75歲的胃癌切除術(shù)后胃癌擴(kuò)散并有腹水的患者,融合疫苗每隔2周皮下注射1次,在第3次注射后,其腹水以及雙下肢水腫明顯減輕,血清中的癌胚抗原(CEA)也比治療前有所降低,在注射第5次后,誘發(fā)了抗自體腫瘤的細(xì)胞毒反應(yīng),盡管患者在融合疫苗治療的5月后病情復(fù)發(fā),且僅為個(gè)案,但同源DCs和胃癌細(xì)胞融合可能是胃癌免疫治療新的前景。Homma等[15]還將DCs融合疫苗和IL-12一起應(yīng)用,取得了有效的抗腫瘤免疫反應(yīng),而且副作用小。融合疫苗的缺點(diǎn)是有可能產(chǎn)生自身免疫反應(yīng),雖然目前的抗腫瘤免疫治療中未發(fā)現(xiàn)明顯的自身免疫性疾病征象,但在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中顯示可誘發(fā)自身免疫性疾病[16],I臨床實(shí)驗(yàn)中亦發(fā)現(xiàn)自身抗體升高[17]的現(xiàn)象。

此外,單克隆抗體也是特異性免疫治療途徑的一種,而且進(jìn)入臨床研究的較多,取得了很好的效果。在胃癌的臨床研究中,單抗也顯示了較好的臨床效果[18]。

3 目前胃癌免疫治療臨床研究中存在的問題和前景

非特異性免疫療法雖已有臨床報(bào)道,但往往例數(shù)較少,療效不確切,需要更合理的大規(guī)模、多中心隨機(jī)臨床試驗(yàn)加以評(píng)價(jià)。腫瘤疫苗療法及單抗療法目前尚未顯示出明顯的臨床效果。RIT(放射免疫療法)的治療存在明顯的局限性,轉(zhuǎn)基因免疫活性細(xì)胞體內(nèi)靶向性差,存活時(shí)間短。細(xì)胞因子療法取得了一定的療效,但由于機(jī)體的免疫反應(yīng)由眾多細(xì)胞及因子共同參與,難以找到一種或幾種細(xì)胞因子可以全面調(diào)動(dòng)免疫系統(tǒng)并徹底清除腫瘤;細(xì)胞因子還存在雙重性問題,有些細(xì)胞因子不但不能消除腫瘤,而且能促進(jìn)腫瘤生長(zhǎng),故細(xì)胞因子的研究仍有相當(dāng)多的工作要做。而RIT的最大問題是放射性核素的毒副作用,主要是對(duì)其它正常組織、器官的輻射損傷,尤其是肝、腎、造血系統(tǒng);如何提高療效同時(shí)降低毒副作用及如何提高放射性核素標(biāo)記單抗及其片段的穩(wěn)定性是需要進(jìn)一步研究的問題。雖然目前胃癌免疫治療研究中取得的成績(jī)讓人們看到了尋找更好治療途徑的一線希望,但是臨床研究中顯示出的效果并不能讓人滿意。因?yàn)槟[瘤在其發(fā)生發(fā)展過程中建立了一系列抵抗和逃避機(jī)體抗腫瘤免疫反應(yīng)的機(jī)制。另一方面,免疫治療的實(shí)施過程中,比如腫瘤抗原、抗原呈遞細(xì)胞以及效應(yīng)細(xì)胞的獲取、腫瘤抗原的加載、效應(yīng)細(xì)胞的回輸及有效到達(dá)腫瘤部位等都影響著腫瘤免疫治療的效果,而目前對(duì)這些障礙的研究還沒有取得突破性的進(jìn)展,因此找到克服這些困難的途徑將是腫瘤免疫治療真正應(yīng)用于腫瘤治療的關(guān)鍵。目前在胃癌中也進(jìn)行著不斷的改進(jìn)和嘗試,比如腫瘤患者體內(nèi)的免疫抑制狀態(tài)使得DCs不能遷移到腫瘤部位和激活細(xì)胞毒性T淋巴細(xì)胞(CTL),于是Kanazawa等[19]將DCs細(xì)胞疫苗利用超聲內(nèi)鏡注入2例晚期胃癌患者的腫瘤中,使其中的1例出現(xiàn)腫瘤標(biāo)志物和腹水減少;Takeda等[20]將未成熟DC注射到腫瘤中,也使得1例胃癌患者獲得了較好臨床反應(yīng)。

目前免疫治療得到的結(jié)果是多種多樣的,有的有效,而其它采用同樣的方法卻無效[21-23],表明腫瘤環(huán)境和對(duì)免疫細(xì)胞的反應(yīng)比我們預(yù)想的復(fù)雜得多。腫瘤是一個(gè)動(dòng)態(tài)的環(huán)境,要獲得滿意的免疫治療效果需要多種機(jī)制的聯(lián)合應(yīng)用。過去我們一直忽略了固有免疫系統(tǒng)和CD4細(xì)胞在腫瘤中的作用,而目前發(fā)現(xiàn)它們?cè)诳鼓[瘤作用中起著重要作用[24-25]。李強(qiáng)等[26]的實(shí)驗(yàn)顯示Th和CTL雙表位修飾DCs的腫瘤疫苗可達(dá)到同時(shí)誘導(dǎo)CD4+Thl和CD8+CTL以及誘導(dǎo)出部分NKT和γ/δT細(xì)胞的目的,能營(yíng)造良好的抗腫瘤局部微環(huán)境,產(chǎn)生強(qiáng)烈而持久的抗胃癌免疫應(yīng)答,因而研究多種抗腫瘤機(jī)制的聯(lián)合作用可能為推動(dòng)腫瘤免疫治療的進(jìn)步提供了新的方向。

直到目前報(bào)道的臨床胃癌免疫治療研究多是一些單中心,小樣本甚至個(gè)案,且多數(shù)是缺乏統(tǒng)計(jì)學(xué)設(shè)計(jì)隨機(jī)對(duì)照原則的,而且病例納入沒有明確的標(biāo)準(zhǔn),實(shí)驗(yàn)中多是選用一些晚期以及之前使用過各種各樣治療的患者,因而嚴(yán)重地影響了胃癌免疫治療臨床應(yīng)用可行性的評(píng)價(jià)。所以在臨床前實(shí)驗(yàn)所獲取的成果帶動(dòng)下,組織多中心、大樣本、設(shè)計(jì)更合理的臨床實(shí)驗(yàn)將是胃癌免疫治療進(jìn)一步發(fā)展的必要過程。

雖然目前胃癌免疫治療的臨床效果還不很令人滿意,但是隨著基礎(chǔ)免疫,特別是免疫耐受機(jī)制和抗腫瘤免疫機(jī)制新發(fā)現(xiàn)的增加以及新技術(shù)、新方法的出現(xiàn),將為我們克服胃癌免疫治療中的障礙提供了可能,胃癌的免疫治療將會(huì)得到更好的發(fā)展和取得更好的效果。

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Analysis on Clinic Research of the Immunity Treatment of Stomach Cancer

HUA Li
(People’s Hospital,Xishui County,Huangganag,438000,Hubei)

The immunity treatment of the stomach cancer is the research hotspot of curing stomach cancer recently.The traditional operation and after-treatment has inefficient effect to some patients.Therefore,as a new treatment,immunity treatment will match to the traditional treatment,which has important significance to improve the surviving rates and living quality of the patients.

Stomach cancer;Immunity treatment;Clinic research

R459.9

A

1672-1047(2010)01-0035-05

10.3969/j.issn.1672-1047.2010.01.11

2009-10-20

華 黎,女,浠水縣人民醫(yī)院二內(nèi)科主治醫(yī)師。

[責(zé)任編輯：秦春娥]