陸靜瑜 杜溪溪 陳 田

左心室肥大(LVH)合并完全性左束支阻滯(CLBBB)時(shí),常規(guī)心電圖診斷LVH的存在尚有困難。有文獻(xiàn)認(rèn)為CLBBB時(shí)LVH的診斷標(biāo)準(zhǔn)已不適用。也有人根據(jù)尸檢材料指出,當(dāng)心電圖具有典型的 CLBBB圖形時(shí),V5、V6、Ⅰ和 aVL導(dǎo)聯(lián)R波不但增寬且電壓也明顯增高,當(dāng)達(dá)到LVH的診斷標(biāo)準(zhǔn),可肯定 LVH的存在。如Kafka推薦 CLBBB伴 LVH診斷標(biāo)準(zhǔn)有 aVL導(dǎo)聯(lián) R波≥1.1mV。我們收集了一組 CLBBB伴aVL導(dǎo)聯(lián)R波增寬且電壓≥1.1mV和Ⅰ導(dǎo)聯(lián) R波增寬且電壓≥1.5mV的病例,并有心臟超聲心動(dòng)圖(UCG)的對(duì)照資料,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 對(duì)象 2004年 1月 ～2009年 10月我院及東方醫(yī)院門診和住院者中心電圖檢出的 CLBBB者 1020例。男性 583例、女性 537例,年齡 15～90(平均 63)歲。 CLBBB中 aVL導(dǎo)聯(lián) R波≥1.1mV者 25例,男性 11例、女性 14例,年齡 51～89(平均 68)歲。CLBBB中Ⅰ導(dǎo)聯(lián) R波≥1.5m V 9例,男性 2例、女性 7例,年齡 52～84(平均 69.7)歲。

1.2 方法 UCG描記術(shù)采用儀器是荷蘭Philips公司產(chǎn)IE-33型和美國(guó) GE公司產(chǎn) Vivid-7型彩色超聲儀,超聲探頭為S5-1與 M3S型,平均頻率為 3MHz。測(cè)量標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一為:左心室擴(kuò)大,取左心室長(zhǎng)軸切面,左心室舒張期末前后內(nèi)徑超過56mm。LVH是取左心室長(zhǎng)軸切面,左心室舒張期末心室壁厚度超過 11mm。分別統(tǒng)計(jì) RaVL≥1.1mV及RⅠ≥1.5mV的檢出率。并分別對(duì)照UCG描記 RaVL≥1.1mV和RⅠ≥1.5m V中LVH的符合率。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 計(jì)數(shù)資料采用百分率表示。

2 結(jié)果

1020例 CLBBB者中,RaVL≥1.1mV者有 25例,占2.65%;RⅠ≥1.5m V者只有 9例,占 0.88%。aVL導(dǎo)聯(lián)檢出率高于Ⅰ導(dǎo)聯(lián)?？偟臋z出率都明顯過低,其敏感性顯著偏低。似乎對(duì)CLBBB時(shí)判斷LVH是否存在的幫助不大。

經(jīng)UCG檢測(cè)的對(duì)照,RaVL≥1.1mV者 25例中,左心室舒張期末前后內(nèi)徑超過 56mm者 15例,左心室舒張期末心室壁厚度超過 11mm者 3例,共計(jì) 18例,符合診斷 LVH為72%。RⅠ≥1.5mV者 9例中,檢出符合左心室擴(kuò)大者 6例,左心室肥厚 1例,共計(jì) 7例,符合LVH診斷率為 77.7%。從aVL導(dǎo)聯(lián)與Ⅰ導(dǎo)聯(lián)符合 LVH診斷率對(duì)比無明顯差別,但都具有一定的特異性。

3 討論

CLBBB少見于健康人,大多數(shù)患有器質(zhì)性心臟病。皆因CLBBB收縮期不同步,顯著影響了左心室的有效收縮,以致引起左心室嚴(yán)重的結(jié)構(gòu)和功能性損害。收縮期末左心室殘余血量增多,左心室舒張期末壓升高,左心室被動(dòng)擴(kuò)張。所以,CLBBB者伴有左心室擴(kuò)大占 41.9%,左、右心室均擴(kuò)大者占 22.6%[1]?？梢奀LBBB伴有LVH的存在概率是相當(dāng)高的,超過了一半以上。

依靠心電圖作出正確的診斷尚存在很大困難,系CLBBB時(shí),常規(guī)心電圖診斷 LVH的標(biāo)準(zhǔn)檢出率太低。本資料數(shù)據(jù)也支持這一看法。如 RaVL≥1.1m V檢出率僅為 2.65%,RⅠ≥1.5mV的檢出率僅為 0.88%。從 CLBBB與 LVH并存較高概率的現(xiàn)實(shí)而言,此種兩項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)來協(xié)助診斷 LVH不是很理想。其原因在于單純的 LVH心室壁的除極順序不變,經(jīng)束支和浦氏纖維迅速而協(xié)調(diào)的除極。當(dāng)伴有 CLBBB時(shí)除極順序和時(shí)間均發(fā)生了變化,除極不再通過左束支及浦氏纖維,而是激動(dòng)自心室間隔通過心室肌向左后方心室壁進(jìn)行除極。由于激動(dòng)在心肌中的傳導(dǎo)速度遠(yuǎn)較正常時(shí)的傳導(dǎo)系統(tǒng)緩慢,因而整個(gè)心室的除極過程曲折緩慢,過程明顯延長(zhǎng)。雖說其除極方向指向左側(cè)的aVL導(dǎo)聯(lián)與Ⅰ導(dǎo)聯(lián),但由于除極途徑曲折速度緩慢,以致瞬間單位時(shí)間除極的矢量分散,影響了綜合向量的疊加,向左最大綜合向量被逐漸淹沒在緩慢曲折的除極當(dāng)中。這可能就是肢導(dǎo)聯(lián) aVL與Ⅰ導(dǎo)聯(lián) R波增高檢出率顯著太低的緣由。證明了常規(guī)診斷LVH的標(biāo)準(zhǔn)在CLBBB存在時(shí)敏感性低,導(dǎo)致對(duì) CLBBB合并LVH的診斷相對(duì)比較困難,甚或認(rèn)為 LVH的診斷標(biāo)準(zhǔn)在 CLBBB時(shí)已不適用。這種敏感性太低是事實(shí),但不能因此視為不適用。有資料表明,肢導(dǎo)聯(lián)電壓標(biāo)準(zhǔn)在診斷LVH的特異性很高。由于左心室的解剖位置在心臟的左后方,最大額面向量投影在aVL與Ⅰ導(dǎo)聯(lián)軸的正側(cè),即表現(xiàn)出較高的 R波。雖然CLBBB整個(gè)心室除極曲折緩慢,矢量分散影響向量的疊加,以致RaVL、Ⅰ振幅達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)的敏感性較差,尤其是Ⅰ導(dǎo)聯(lián)敏感性更低。但除極方向還是指向左后方,仍投影在 aVL與Ⅰ導(dǎo)聯(lián)軸的正側(cè)。以aVL與Ⅰ導(dǎo)聯(lián)作為指標(biāo)仍是比較適合的。本資料也證明,aVL導(dǎo)聯(lián)診斷LVH符合率為 72%,Ⅰ導(dǎo)聯(lián)的符合率為 77.7%,兩者之間無明顯差別,都具特異性。筆者認(rèn)為在CLBBB的前提下,只要 aVL與Ⅰ導(dǎo)聯(lián) R波電壓達(dá)到診斷LVH標(biāo)準(zhǔn),還是有助于診斷的。與 Kafka推薦的 aVL導(dǎo)聯(lián) R波≥1.1mV相符合,并有其診斷價(jià)值。

1 方丕華,張澍.心電學(xué)新進(jìn)展.第 1版.中國(guó)協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社,2008.336～344