蔣紅紅

1 病因病機

冠心病心絞痛屬中醫(yī) “胸痹”、 “心痛” “真心痛” “厥心痛”等范疇。本病的外因為寒邪內侵、飲食不當、情志失調、年邁體虛。多數醫(yī)家認為其病因多為:氣血虛弱、心陽不振、寒邪乘心、血脈不通、憂思傷心、氣血瘀滯、痰濁積滯、脈道澀滯、瘀血阻滯、飲食停滯、積氣上逆。 《諸病源候論》中說:“心痛者,風冷邪氣乘于心也?！北砻骱俺诵?血脈不通。 《素問.痹論》云 “淫氣憂思,痹聚于心”是對憂思郁怒,氣血郁滯而發(fā)心痛的描述。目前對本病病機比較一致的認識是本虛標實,本虛多為氣虛,標實多為寒凝氣滯、痰濁血瘀。病位在心,涉及脾、胃、肺、肝、膽、腎等臟腑。張雪梅[1]認為冠心病發(fā)生的基本病理為心氣虛而邪氣乘,風寒痰飲乘心之經絡,營養(yǎng)心臟之經絡發(fā)生瘀滯不通時則發(fā)病。王如俠[2]認為冠心病的病機是本虛標實,“本虛”有心的氣血陰陽虧虛,也有肝腎脾肺的不足,肝腎脾肺的不足損傷 (傳)及心,引起心之氣血陰陽虧虛才可導致心脈運行的改變, “標實”主要為瘀血、痰濁、寒凝、氣滯等。孫園園[3]認為該病是一個本虛標實的疾病,心氣虛損為本,痰濁、氣滯、血瘀、寒凝為標,它的改變與轉歸深受機體氣血陰陽盛衰的影響。心氣不足或心陽不振,精血失卻陽之溫煦及氣之鼓動則運行澀滯,血脈瘀阻而致胸痹心痛。鄭源龐[4]認為冠心病的中醫(yī)病機特征為臟腑虛損,功能失調,氣虛氣滯均可致瘀。劉揚等[5]認為少陰虛損,本虛標實的病機貫穿疾病始終。李小莉[6]認為冠心病病機本虛以臟氣虧虛為主,標實以血瘀痰阻多見。譚成鋼等[7]認為冠心病病因是寒邪內侵,飲食不當,情緒失調,年邁體虛,病機多為寒凝氣滯,血瘀痰阻,瘀阻胸陽,心脾肝腎虧虛,功能失調所致。

2 方藥運用

2.1 辨證施治 中醫(yī)對本病的辨證分型一般分為心血瘀阻、痰濁痹阻、氣血虧虛、寒凝心脈、肝郁氣滯、心腎陽虛六型,治療當辨證施治。劉元[8]采用中醫(yī)十法治療,一是宣痹通陽法,方選栝蔞薤白白酒湯;二是滌痰活絡法,方選栝蔞薤白半夏湯;三是理氣止痛法,方選柴胡疏肝散;四是活血化瘀法,方選丹參飲、失笑散、血府逐瘀湯;五是通竅散結法,方選冠心蘇合丸、速效救心丸、活心丹、益心丸、心寶;六是心胃同治,方選草豆蔻丸;七是滋陰益胃法,方選天王補心丹;八是補氣養(yǎng)血法,方選炙甘草湯、歸脾湯、十全大補湯;九是益氣養(yǎng)陰法,方選生脈散、人參養(yǎng)營湯;十是回陽救逆法,代表方參附湯、六味回陽飲、四逆湯合人參湯。王如俠[9]則應用如下方法:一是心胃同治療法,脾胃虛弱予保元湯加丹參、瓜蔞、薤白,中氣下陷則用補中益氣湯加味,氣血兩虛方用歸脾湯加味,若氣虛中寒或中陽虛衰,或素體脾胃陽虛復感寒邪,治以溫中散寒、健脾益胃、通絡止痛,方選附子理中湯加味,濕濁內盛,脾失健運者,治以芳香化濕,行氣和胃,方選平胃散加味,濕熱中阻,予宣暢氣機,清化濕熱,方以三仁湯加減,痰濁痹阻者則以瓜蔞薤白半夏湯合小陷胸湯進退,偏于痰熱者予黃連溫膽湯加減。二是補腎固元法,腎陽不足,常用腎氣丸、烏頭赤石脂丸、麻黃附子細辛湯加減治療,腎陰不足,方用黃連阿膠湯、六味地黃丸、左歸飲加減。三是調肝法,因情緒變化而誘發(fā)或加重心前區(qū)疼痛,伴胸悶氣短、善太息、脅痛等,治以疏肝調氣,活血化瘀,選用疏肝解郁湯加減,兼肝陰不足者,常予酸棗仁湯或杞菊地黃湯合用,肝腎陰虛者,予一貫煎加減。四是心肺同治法,痰濁阻滯,胸陽痹阻,治以肅肺化痰,調氣行血,方用瓜蔞薤白半夏湯、蘇子降氣湯、厚樸麻黃湯、瀉白散等加減。周端風[10]認為本病治療應以扶正祛邪為原則,扶正主要以補陰、補陽 (補腎)、補氣、補血,祛邪以理氣活血、溫通心陽、豁痰化濕通絡為主。阮文讓[11]采用理氣活血、益氣活血、益氣養(yǎng)陰、活血化瘀通絡、清化痰熱、溫補腎陽等方法治療該病。張大榮[12]常以六法辨治,益氣活血宣痹法方用經驗方:瓜蔞、郁金、降香、木香、黨參、黃芪、丹參、赤芍、杏仁、生蒲黃、延胡索、川芎、雞血藤、桃仁;益氣養(yǎng)陰方用生脈飲;活血化痰方用血府逐瘀湯和瓜蔞薤白半夏湯加減;心腎同治用左歸丸加減;通陽宣痹散寒用瓜蔞薤白白酒湯合炙甘草湯加減;行氣活血用柴胡疏肝散合血府逐瘀湯加減。

2.2 基礎方加減及單藥治療 李復方[13]用益氣活血法治療冠心病心絞痛氣虛血瘀型 32例,基本方:丹參、川芎、三七、當歸、甘草,氣虛重加人參,血瘀重加皂角刺,兼心陽虛加附子,兼寒者加桂枝,兼濕者加薏苡仁、瓜蔞,總有效率達93.7%。白建民等[14]應用瓜蔞薤白半夏湯加味治療冠心病心絞痛 48例,并與純西藥組對照,治療組用瓜蔞薤白半夏湯加味,基本方:瓜蔞、薤白、丹參、太子參、半夏、川芎、靈脂、當歸、茯苓、桂枝、檀香、砂仁,痰多氣喘者加杏仁、陳皮、貝母等;痛甚者加三七、血竭;納差者加焦三仙、白扁豆;血瘀氣滯重者加桃仁、紅花、赤芍;陽虛者加肉桂、附子、干姜,對照組用消心痛治療,兩組總有效率分別為:93.8%、81.9%。祖麗華[15]采用宣肺解郁湯治療冠心病心絞痛 120例,方藥:瓜蔞、郁金、杏仁、桔梗、梔子、炙紫苑、木香、白芍、甘草,痰濁壅滯者加絲瓜絡、半夏、陳皮,心煩易怒、頭暈目眩者加天麻、葛根,大便干結者加胖大海、火麻仁,兼高血壓者加鉤藤、石決明,兼高血脂癥者加生山楂、虎杖,兼糖尿病者加花粉、玄參,治療組與純西藥組治療總有效率分別為 92.5%、79.2%。楊南[16]應用益氣活血湯治療冠心病心絞痛 60例,臨床療效總有效率 88.3%,心電圖總有效率78.3%,方藥組成:黃芪、太子參、丹參、當歸、桃仁、川芎、瓜蔞、薤白,胸部刺痛明顯,舌有瘀斑,脈弦或沉澀者加降香、赤芍,痰熱不化者加竹茹,心悸心煩,脈結代者加桂枝、炙甘草,心血虛者加黃精,肝郁血虛者加川楝子、郁金,心腎陽虛者加熟附子、炒杜仲。季長春[17]在常規(guī)西藥治療的基礎上運用益氣化痰祛瘀法治療不穩(wěn)定性心絞痛,藥用黃芪、黨參、玄參、半夏、茯苓、白僵蠶、丹參、水蛭、蟅蟲,結果治療組與西藥對照組總有效率分別為 90.8%、70.2%,心電圖總有效率分別為 85.52%、63.83%。吳靜[18]應用血府逐瘀湯治療冠心病心絞痛,基本組成:當歸、桃仁、紅花、枳殼、川芎、生地、柴胡、桔梗、赤芍、牛膝、甘草,胸痛劇烈者加丹參、延胡索、郁金、三七,氣虛乏力者加黃芪、人參,畏寒肢冷陽虛血瘀者加附子、桂枝,心悸失眠者加棗仁、夜交藤,痰瘀交阻、胸悶者加瓜蔞、半夏,結果治療組與對照組有效率分別為 90%、76.67%。沈智理[19]應用越鞠丸加味治療肝郁氣滯型冠心病心絞痛 30例,治療組在對照組常規(guī)治療的基礎上以越鞠丸為基本方:川芎、蒼術、香附、神曲、梔子,胸脅脹痛者加郁金、青皮、佛手,煩躁者加酸棗仁、柏子仁、茯神、黃連,噯氣頻作、胸脘滿悶者加旋復花、代赭石、蘇梗、法半夏,結果治療組在心絞痛和心電圖療效方面優(yōu)于對照組,在中醫(yī)癥候改善及硝酸甘油減量方面也明顯優(yōu)于對照組 (P＜0.05)。王萍[20]采用中西醫(yī)結合治療頑固性心絞痛,分別應用桃仁紅花煎加味 (桃仁、紅花、丹參、赤芍、川芎、延胡索、香附、青皮、生地當歸等)聯合西藥治療與單純西藥治療對照,結果治療組心絞痛發(fā)作次數、持續(xù)時間及靜息心電圖 ST-T改變均優(yōu)于對照組 (P＜0.05)。陳旭[21]采用冠心通絡方加減配合丹參酮Ⅱa靜滴治療穩(wěn)定型心絞痛 50例,冠心通絡方組成:當歸、桃仁、紅花、枳殼、赤芍、川芎、柴胡、半夏、陳皮、茯苓、膽南星、石菖蒲,氣虛加人參、黃芪,陰虛者加麥冬、阿膠,經治療后心絞痛發(fā)作次數明顯減少,心電圖改善、靜息收縮壓明顯降低。梁顯亮等[22]應用丹紅注射液治療冠心病心絞痛 48例,結果顯示治療組總有效率為 96.5%,對照組總有效率為 75%,治療組療效明顯優(yōu)于對照組 (P＜0.01)。葉桂芬等[23]應用穩(wěn)心顆粒與西藥合用治療冠心病心絞痛血瘀證,發(fā)現兩組在中醫(yī)癥候療效方面如下:治療組胸悶痛、心悸的總有效率 88.9%,改善患者的血瘀癥候達 83.3%,對照組胸悶痛、心悸的總有效率 66.7%,改善患者的血瘀癥候達 58.3%,兩組比較差異有統計學意義 (P＜0.05),對心絞痛的療效兩組總有效率分別為治療組 88.9%,對照組66.7%(P＜0.05),對心電圖的改變,兩組總有效率分別為治療組 58.3%,對照組 44.4%(P＜0.05),治療組療效明顯優(yōu)于純西藥組。

3 小結

綜上所述,本病主要病位在心,涉及脾、胃、肺、肝、膽、腎等臟腑,屬本虛標實之證。其病因病機主要可以歸納為寒邪內侵,飲食不當,情緒失調,年邁體虛,寒凝氣滯,血瘀痰阻,瘀阻胸陽,心脾肝腎虧虛,功能失調。大體分型為心血瘀阻、痰濁痹阻、氣血虧虛、寒凝心脈、肝郁氣滯、心腎陽虛六型,中藥治療本病臨床療效明顯,較單純使用西藥效果好。

隨著科研工作的進一步深入發(fā)展,中醫(yī)治療冠心病心絞痛的理、法、方、藥將會有一套完整而準確的物理指標、生化指標,為攻克這一疾病做出貢獻。

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