蔚晉斌,張慧君

(1.山西省人民醫(yī)院,山西 太原 030012;2.山西職工醫(yī)學院,山西 太原 030012)

重型脊髓型頸椎病是頸髓受壓明顯、臨床表現(xiàn)嚴重的一類頸椎病?；颊咄倒塥M窄明顯,大多數(shù)同時存在前方的椎間盤突出和后方的黃韌帶肥厚、骨化,以頸椎間盤退變?yōu)椴±砘A,早期有頸椎節(jié)段不穩(wěn)和生理弧度改變等,以后鉤椎關節(jié)、椎間關節(jié)及椎體邊緣骨贅形成,周圍韌帶亦可增生肥厚。大多數(shù)起病緩慢,病程遷延,臨床表現(xiàn)復雜,多節(jié)段發(fā)病,往往需采用后、前路聯(lián)合手術治療。本文對山西省人民醫(yī)院骨科采用后、前路聯(lián)合手術治療的重型脊髓型頸椎病患者的療效進行了回顧,探討重型脊髓型頸椎病手術治療原則?，F(xiàn)分析如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本文觀察對象系術前 MRI顯示有頸脊髓 3個節(jié)段以上(含 3個節(jié)段)同時存在前方和后方壓迫的重型脊髓型頸椎病患者(MRI脊髓呈串珠樣改變),頸髓壓迫率在30%以下[1],頸椎病分級Ⅲ級以下[2],共 13例。男性 9例,女性 4例,年齡48歲 ～76歲,平均年齡58歲。采用一期后、前路聯(lián)合手術。后路采用“單開門”椎板成形減壓術,前路減壓涉及 1個椎間隙 2例,2個椎間隙 10例,3個椎間隙 1例。兩節(jié)段以上病例采用開槽式椎體次全切前路減壓植骨,所有前方植骨均為三面皮質(zhì)髂骨支撐型骨塊,骨塊按脊柱生理彎曲呈前高后低,并加頸前路自鎖鈦板固定。

1.2 手術方法

1.2.1 后路手術

全身麻醉后,病人先行俯臥位,頭顱用三點固定。消毒鋪巾后,作頸后正中入路,骨膜下剝離顯露 C2至C7棘突、兩側椎板至小關節(jié),自動牽開器維持術野充分暴露。開門范圍為C3～C7椎節(jié),骨剪切斷影響開門的過長棘突部分,分別在C3～C7棘突基底部打孔備用。選壓迫癥狀重的一側為門軸,先行門軸側從C3～C7椎板外緣開骨槽(不切斷椎板的內(nèi)板觸質(zhì)),后處理開門側,保留 C2棘突上的肌肉附著。尖刀切斷 C2/C3及 C7/T1間黃韌帶,小心分離兩切斷端間黃韌帶和硬脊膜,同時拇指輕柔地將棘突推向門軸側,開門寬度大約1 cm,具體操作視壓迫程度而定。7號雙股絲線分別穿過預先棘突基部孔和對應關節(jié)囊,將椎板固定在開門的位置上。留置潘氏引流管后逐層關閉切口。

1.2.2 前路手術

仰臥位,肩下墊胸枕保持頸部輕度仰伸,雙臂固定在身體兩側。于頸前右側橫形或斜切口,在頸動脈鞘與內(nèi)臟鞘之間進入達椎體前緣。G型臂 X線機透視定位后切開椎前筋膜及前縱韌帶,骨膜下剝離至雙側頸長肌內(nèi)緣偏外2 mm處。在施術椎體上下相鄰椎體擰入撐開器椎體釘,連接撐開器,將施術椎體上下椎間隙緩慢撐開。用尖刀切除退變之椎間盤,深度掌握在15mm之內(nèi)。用髓核鉗將其去除。施術椎體以直頭椎體咬骨鉗咬除兩側頸長肌內(nèi)緣偏外2 mm之間椎體的前方大部分。用薄的剝離子游離椎體后緣皮質(zhì)與后縱韌帶,刮匙刮除骨槽內(nèi)殘余的椎間盤。對于椎體后緣皮質(zhì)骨贅及周邊骨質(zhì),用1mm椎板咬骨鉗小心咬除,潛行減壓,擴大術野,暴露出后縱韌帶達兩側鉤椎關節(jié)。兩側鉤椎關節(jié)有增生時,將增生骨贅咬除,擴大神經(jīng)根管。徹底減壓后取合適深度和寬度的自體三面皮質(zhì)髂骨修剪后分別植于手術椎間隙,G型臂 X線機透視骨塊位置和頸椎弧度良好后去除撐開器、置入合適長度和弧度帶鎖鋼板于術椎間盤相鄰上下椎體上,留置引流條,逐層關閉切口。

1.2.3 術后處理

術后前3 d常規(guī)應用抗生素、脫水劑及激素,術后1周下床活動,費城圍領制動 12周,根據(jù)植骨融合情況決定是否去除頸圍。

1.3 療效判定標準

1.3.1 計算改善率

根據(jù)入院時記錄及術后隨訪結果 17分計算法(JOA),計算改善率。改善率 =改善分/損失分 ×100%(改善分 =術后評分 -術前評分;損失分 =17-術前評分)。療效等級根據(jù)改善率分為 4級:優(yōu)為改善率≥75%;良為改善率 50%～75%;可為改善率25%～49%;差為改善率 ＜25%。

1.3.2 并發(fā)癥

根據(jù)術后住院記錄及隨訪獲得,包括短期并發(fā)癥如根性疼痛、血腫、感染、癥狀加重。永久性并發(fā)癥限定在 6個月以上,主要為頸椎不穩(wěn)、畸形、新發(fā)臨近節(jié)段頸椎病。

2 結果

對 13例患者在手術后不同時間隨訪 3個月 ～16個月,平均 11個月。療效結果:優(yōu) 8例,良 4例,可 1例。并發(fā)癥:2例出現(xiàn)并發(fā)癥如喉上神經(jīng)和(或)喉返神經(jīng)癥狀等,1例 C5神經(jīng)根麻痹,1例手術后 4個月出現(xiàn)相鄰節(jié)段的后突畸形、椎間盤退變突出壓迫脊髓。

3 討論

3.1 重型脊髓型頸椎病的特點

重型脊髓型頸椎病有如下特點:a)病程長,病情嚴重;b)患者年齡大,常同時患有多個系統(tǒng)的疾患,手術耐受力差;c)頸椎退變廣泛,影像學表現(xiàn)為多節(jié)段椎間盤退變及廣泛的椎體后緣骨質(zhì)增生或伴有后縱韌帶、黃韌帶骨化;d)重型頸椎病脊髓壓迫嚴重且廣泛,手術減壓時易對脊髓造成損傷;e)患者四肢肌力下降,感覺障礙,肌張力增高,且呈進行性加重,嚴重影響正常生活。評價脊髓型頸椎病嚴重程度,是保證手術治療效果的關鍵。頸脊髓受壓因素包括前方的骨贅、突出的椎間盤、后縱韌帶骨化、鈣化及發(fā)育性頸椎管狹窄、后方的黃韌帶肥厚。前正中壓迫可直接侵犯脊髓前中央動脈或溝動脈,前中央旁側的壓迫主要侵犯脊髓前角與前索并出現(xiàn)一側或兩側的錐體束癥狀,側方或后側方的壓迫來自黃韌帶肥厚和小關節(jié),主要表現(xiàn)為感覺障礙為主的癥狀。脊髓的病理變化取決于壓力的強度和持續(xù)時間。急性壓迫可造成血流障礙,組織充血、水腫,久壓的血管痙攣、纖維變性、管壁增厚,甚至血栓形成,脊髓灰質(zhì)更為明顯,出現(xiàn)變性、軟化和纖維化,脊髓囊性變、空腔形成,脊髓功能障礙。Ono等[3]認為脊髓型頸椎病嚴重程度與脊髓組織變性程度密切相關。有學者采用 MRI測量受壓部同一水平最小的矢狀徑與最大橫徑比值,認為低于 0.28即表明脊髓橫斷層減小,脊髓萎縮[4]。鞠作金等[1]通過 MRI橫切面成像上測量脊髓受壓最嚴重平面處的脊髓矢狀徑與脊髓橫徑,計算脊髓壓迫率,即:脊髓壓迫率 =脊髓矢狀徑/脊髓橫徑。根據(jù)壓迫率分:輕度≥0.6;中度0.3～0.6;重度 ＜0.3。Fujiwara等[4]報道 MRI測量術前脊髓受壓明顯處橫斷面積與手術結果有相關性,證實了脊髓的壓迫率對手術結果的影響。脊髓壓迫越重,術后恢復率越低,致壓物直接壓迫脊髓的同時,又壓迫脊髓前動脈,使脊髓前方和灰質(zhì)聯(lián)合部缺血、缺氧而繼發(fā)性損害。楊克勤等[2]根據(jù)臨床表現(xiàn)將脊髓型頸椎病分為 5級。Ⅰ級,臥床不起;Ⅱ級,扶雙拐可下地但生活不能自理;Ⅲ級,扶手杖可行走少許,不能工作,但生活可自理;Ⅳ級,痙攣步態(tài),下肢抬舉困難;Ⅴ級,輕度下肢痙攣,不能快走。筆者結合頸髓壓迫率與臨床表現(xiàn)定義重型脊髓型頸椎病,并將其作為頸椎病的特殊類型進行治療,有一定的實際意義。

3.2 手術方法的選擇

對于重型脊髓型頸椎病,選擇早期手術治療,去除壓迫物,徹底解除脊髓壓迫是沒有爭議的。一些學者傾向于先行頸前路減壓,植骨融合,如手術效果不理想,術后 6個月后再行后路減壓術[5]。但是有學者認為,3個節(jié)段以上病變及嚴重的椎骨狹窄或從 MRI顯示脊髓腹背兩側均嚴重受壓呈串珠樣改變者,以后路手術為妥[6]。雖然多節(jié)段的頸脊髓受壓往往需要作頸后路的椎板減壓以得到短期癥狀的緩解,但椎體排列的失穩(wěn)和脊髓前方壓迫因素尚未得到解決,且廣泛的頸后路椎板切除或成形減壓術會導致后期的頸椎失穩(wěn)加重,引起“鵝頸”畸形導致頸脊髓前方受壓加重[7]?；A研究提示脊髓后方受壓時,后路減壓效果佳,而前方致壓后方減壓不能徹底解決脊髓壓迫狀況,Allen BL等[8]試驗證實椎板切除術并不能改變脊髓前方的受壓狀態(tài)。作者認為當脊髓壓迫主要來自前方時,應行前路脊髓減壓,來自后方的壓迫應行后路減壓,對于重型脊髓型頸椎病前后方往往均有壓迫,則采用前、后聯(lián)合減壓手術?；A研究也提示前、后路同期徹底減壓后,脊髓功能恢復較好[9]。本組病例中療效等級優(yōu) 8例,良 4例,可 1例。采用的后、前路一次性手術能同時完成解除前、后方的雙向壓迫,具有減壓徹底,術后恢復快的特點,對治療脊髓前、后嵌壓型重型頸椎病有積極的臨床意義。另外,本術式一般先行頸后路單開門擴大椎管,使脊髓后移,頸髓前方空間增大,椎管內(nèi)壓力減低,椎管內(nèi)壓力靜脈叢淤血減少,后行前路手術,因頸髓向后方漂移,贅生物與硬膜囊間空隙增大,減壓時不易損傷靜脈叢及脊髓,也不會因壓迫物去除后脊髓驟然向前膨出,在減壓的后方邊緣形成新的急性壓迫造成脊髓急性損傷,增加了前路手術的安全性。

3.3 后、前路一次性手術的適應證和局限性

后路聯(lián)合前路手術治療重型頸椎病的手術適應證:a)頸椎病合并有椎管狹窄者;椎管矢狀徑明顯減小,其絕對值 ＜10 mm,但患者的癥狀以感覺障礙為主,或者同時合并有感覺和運動障礙者[11]。b)頸椎病合并有黃韌帶肥厚或后縱韌帶骨化者。c)頸椎病節(jié)段多、范圍廣、癥狀重、生理曲度異常者。后、前路一次性手術的局限性為:a)對頸椎的穩(wěn)定性影響大,整個頸椎的穩(wěn)定性遭到破壞容易發(fā)生并發(fā)癥:椎體間高度的再丟失和生理曲度難以維持;后路手術容易出現(xiàn)頸椎的后突畸形,頸椎多節(jié)段的融合容易引起相鄰節(jié)段的退變而致繼發(fā)性的壓迫,本組病例中 1例手術后3個月出現(xiàn)相鄰節(jié)段的后突、畸形、椎間盤退變突出再次壓迫脊髓。b)后、前路一次性手術對病人創(chuàng)傷大,手術中出血多,有的病人全身情況差難以耐受一次性手術。

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