魏向陽，楊春紅

（1.保定市第三醫(yī)院 頭頸外科，河北保定 071000；2.保定市婦幼保健院 婦產(chǎn)科，河北保定 071000）

多功能保留區(qū)域性頸巴結(jié)清掃術(shù)與病灶清除術(shù)治療多發(fā)性頸淋巴結(jié)核的切口愈合比較

魏向陽1，楊春紅2*

（1.保定市第三醫(yī)院 頭頸外科，河北保定 071000；2.保定市婦幼保健院 婦產(chǎn)科，河北保定 071000）

目的：對多發(fā)性頸淋巴結(jié)核患者行多功能保留區(qū)域性頸淋巴結(jié)清掃術(shù)及傳統(tǒng)頸淋巴結(jié)核病灶清除術(shù)的術(shù)后切口愈合情況進行比較。方法：選擇2006年1月～2008年5月我院收治的76例多發(fā)頸部淋巴結(jié)核患者，保守治療無效，病灶出現(xiàn)液化或竇道，將患者隨機分成研究組和對照組，即多保留區(qū)域性頸淋巴結(jié)清掃術(shù)組（39例）和頸部淋巴結(jié)核病灶清除術(shù)組（37例）。結(jié)果：研究組術(shù)后3個月切口I期愈合38例，達(dá)97.40%，對照組切口Ⅰ期愈合27例，達(dá)72.97%，2組有顯著性差異（P＜0.01）;研究組2例（5.15%）切口出現(xiàn)有明顯疤痕，對照組出現(xiàn)切口有明顯疤痕11例（29.73%），2組有顯著性差異（P＜0.01）。結(jié)論：多發(fā)性頸淋巴結(jié)核患者保守治療無效后施行多功能保留區(qū)域性頸淋巴結(jié)清掃術(shù)，術(shù)后切口愈合周期短、切口疤痕小，效果明顯優(yōu)于頸部淋巴結(jié)核病灶清除術(shù)。

多功能保留區(qū)域性頸清術(shù)；多發(fā)性頸淋巴結(jié)核；頸淋巴結(jié)核病灶清除術(shù)；術(shù)后并發(fā)癥

頸部淋巴結(jié)核為外科常見病和多發(fā)病，以往多采用病灶清除術(shù)來治療抗癆無效的多發(fā)性頸淋巴結(jié)核，但對于與重要血管或神經(jīng)關(guān)系密切的深在病灶，往往不易徹底清除而使病灶殘留，需要反復(fù)多次治療，一方面增加患者的痛苦，延長病程；另一方面導(dǎo)致切口愈合不佳而留有較明顯的疤痕。我科自2006年1月起對76例多發(fā)性頸淋巴結(jié)核患者，分別用多功能保留區(qū)域性頸淋巴清掃術(shù)和病灶清除術(shù)進行治療，比較2組患者術(shù)后的切口愈合和美觀情況，現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料和方法

1.1 臨床資料

選擇2006年1月～2008年5月我科收治的多發(fā)性頸部淋巴結(jié)核患者，納入標(biāo)準(zhǔn)為身體健康，營養(yǎng)狀況良好，經(jīng)檢查無系統(tǒng)性疾病，抗癆治療無效，病灶出現(xiàn)液化或竇道，將患者隨機分成多功能保留區(qū)域性頸淋巴清掃術(shù)組（研究組）和頸部淋巴結(jié)核病灶清除術(shù)組（對照組），術(shù)前完善檢查，排除手術(shù)禁忌證。研究組39例中男15例、女24例；年齡15～62歲，平均35歲。其中左頸22例、右頸17例；合并肺結(jié)核5例。對照組37例中男11例、女26例；年齡14～55歲，平均29歲。其中左頸17例、右頸20例；合并肺結(jié)核6例。術(shù)前均規(guī)范應(yīng)用抗癆藥物＞15d且血沉基本正常。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 多功能保留區(qū)域性頸淋巴清掃術(shù)

研究組采用全身麻醉，單腔氣管插管，平臥位，肩部墊枕，頭后仰并偏向健側(cè)，切口多選擇沿頸部淋巴結(jié)核病灶表面皮膚取一弧形切口，如表皮已破潰或出現(xiàn)竇道，則沿破潰部位或竇道取一梭行切口，如全頸皆有病灶，則采用單臂弧形切口，切至頸闊肌，于其下游離皮瓣至病灶周緣，一定要緊貼頸闊肌，否則易損傷頸外靜脈、耳大神經(jīng)、甚至副神經(jīng)[1]。一旦打開切口，首先應(yīng)用吸引器將膿性物質(zhì)吸盡并用刮匙輕輕搔刮膿腔壁，將搔刮出膿性物質(zhì)吸盡，然后再行多保留區(qū)域性頸淋巴結(jié)清掃術(shù)，術(shù)中盡可能保留耳大、枕小、副神經(jīng)保留頸外靜脈、頸橫動脈、頸內(nèi)靜脈、胸鎖乳突肌、肩胛鎖骨肌及鎖骨上皮神經(jīng)，勿損傷迷走神經(jīng)和膈神經(jīng)。同時將周圍殘存病灶、腫大淋巴結(jié)及水腫組織一并清除，手術(shù)創(chuàng)面全部呈現(xiàn)正常組織，術(shù)畢用1/20碘伏水、鹽水分別仔細(xì)沖洗手術(shù)創(chuàng)面，吸盡沖洗水，充分止血及查有無淋巴瘺，如有，仔細(xì)縫扎，另戳口引流，用4-0可吸收縫合線皮內(nèi)縫合切口。

1.2.2 頸部淋巴結(jié)核病灶清除術(shù)

本組患者中23例選用頸神經(jīng)叢麻醉，其中3例中轉(zhuǎn)為全麻；14例直接選用靜脈全麻。破潰型、竇道型或膿腫型已切開引流者沿原創(chuàng)口做雙弧形切口，膿腫型一字切口切開后剪兩側(cè)較薄皮膚。顯露膿腔后吸凈膿液，用刮匙將附于膿腔壁的壞死組織全部刮除，沖洗膿腔，電灼止血。用小刮匙詳細(xì)查找與膿腔壁相連通之深部竇道，將竇道內(nèi)之壞死組織仔細(xì)刮除干凈[2]。碘酒燒灼創(chuàng)面，酒精擦拭后，生理鹽水、異煙肼反復(fù)沖洗創(chuàng)面，放置鏈霉素1.0g于創(chuàng)面，術(shù)野放置引流管，另戳洞引出，4號絲線縫合切口。

1.3 切口愈合情況的評價

評價標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)后3個月復(fù)查切口平整呈線狀，觸之無硬結(jié)，視為切口美觀；如切口愈合處略變寬超過4mm或出現(xiàn)增生性瘢痕，瘢痕略高于皮膚2mm，視為切口不美觀[3]。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

所有數(shù)據(jù)應(yīng)用SPSS 11.5軟件包進行統(tǒng)計，組間比較采用χ2檢驗。

2 結(jié)果

表1 2組患者切口愈合及美觀情況比較

2組患者切口愈合情況見表1?？梢?組患者切口I期愈合率及留疤率比較，均存在顯著性差異（均P＜0.01）。研究組切口愈合情況及美觀情況均顯著好于對照組。

3 討論

頸部淋巴結(jié)核為外科常見病和多發(fā)病，由于用藥不規(guī)范或耐藥性的原因，采用傳統(tǒng)的抗結(jié)核藥物治療頸淋巴結(jié)核療效差，而抗癆無效患者往往需要手術(shù)治療。

傳統(tǒng)的手術(shù)方式為頸部淋巴結(jié)核病灶清除術(shù)，但該術(shù)式有時因病灶較深，且與周圍重要血管、神經(jīng)關(guān)系密切，過度搔刮病灶時易損傷周圍血管或神經(jīng)，造成大出血及功能損傷，部分患者還有可能清除病灶不徹底，易復(fù)發(fā)，切口難愈合，所以切口縫線用絲線間斷縫合。一旦感染、積膿，需剪開部分切口縫線清創(chuàng)引流，患者住院時間長且換藥較頻繁，所受痛苦較大，術(shù)后切口往往留有較明顯疤痕。該術(shù)式的優(yōu)點是部分患者可以選擇頸叢麻醉，創(chuàng)傷小，手術(shù)難度小。但由于頸淋巴結(jié)核患者大多為青壯年，長期換藥、切口疤痕明顯以及功能受損會給患者精神、學(xué)習(xí)、工作帶來不良影響。

為了彌補頸部淋巴結(jié)核病灶清除術(shù)的不足，同時徹底清除病灶，促進傷口愈合，郭冰等[4]提倡用頸淋巴清掃術(shù)來治療多發(fā)性頸淋巴結(jié)結(jié)核。他們認(rèn)為頸淋巴清掃術(shù)是外科治療頸淋巴結(jié)結(jié)核最理想的術(shù)式，適用于內(nèi)科保守治療無效、反復(fù)發(fā)作并有膿腫、竇道形成者，即混合型頸淋巴結(jié)結(jié)核無其它禁忌證的情況下均可采用。姜鵬輝等[5，6]也將此術(shù)式應(yīng)用于頸淋巴結(jié)核治療當(dāng)中，均獲得了良好的療效。頸淋巴清掃術(shù)自從被用于治療頸部轉(zhuǎn)移癌至今已有90余年的歷史，由于其療效顯著已成為公認(rèn)的經(jīng)典手術(shù)方法[7]。隨著醫(yī)患雙方對術(shù)后生存質(zhì)量的越發(fā)重視，經(jīng)典的頸淋巴清掃術(shù)目前已演變成保留更多解剖結(jié)構(gòu)的多功能保留頸淋巴清掃術(shù)及多功能保留區(qū)域性頸淋巴清掃術(shù)。新的多功能保留頸淋巴清掃術(shù)式具有術(shù)野暴露充分，解剖層次清楚，切除徹底，Ⅰ期愈合率高，切口疤痕小等特點，被廣泛應(yīng)用于甲狀腺癌等頭頸部惡性腫瘤的治療中，也有應(yīng)用于治療復(fù)發(fā)鰓裂瘺管[8]中的報道。

采用多功能保留區(qū)域性頸淋巴清掃術(shù)來治療多發(fā)性頸淋巴結(jié)結(jié)核可以使術(shù)野充分暴露，手術(shù)解剖層次清楚，便于清楚解剖病灶周圍血管、神經(jīng)，使其在直視下得到保護，且能徹底切除病灶，包括周圍疑有病灶侵犯的水腫組織和周圍腫大淋巴結(jié)，使創(chuàng)面全部為新鮮、正常組織。由于結(jié)核病灶往往侵及頸內(nèi)靜脈及靜脈角，病灶與頸內(nèi)靜脈粘連密切，鈍性分離常常會使頸內(nèi)靜脈受損、出血，我們的經(jīng)驗是用手術(shù)刀在病灶與頸內(nèi)靜脈間銳性分離，當(dāng)病灶侵及頸內(nèi)靜脈角時，邊切除病灶邊縫扎頸內(nèi)靜脈角處組織，術(shù)中如發(fā)現(xiàn)淋巴瘺更要仔細(xì)縫扎頸內(nèi)靜脈角，術(shù)后要加壓頸內(nèi)靜脈角及鎖骨上，且術(shù)后要禁食2～5d，術(shù)后引流液＜20ml，試進食1d，如無淋巴瘺及引流液無增多再拔引流管。在處理耳大神經(jīng)、副神經(jīng)及其他皮神經(jīng)我們也建議銳性分離病灶，以免神經(jīng)受損 應(yīng)盡可能多的保留功能，以取得患者術(shù)后最佳生活質(zhì)量。手術(shù)的關(guān)鍵是充分游離胸鎖乳突肌，在保留副神經(jīng)、耳大神經(jīng)、鎖骨上皮神經(jīng)、頸動脈鞘組織的基礎(chǔ)上將病灶組織大塊切除。如病變與副神經(jīng)、耳大神經(jīng)、頸動脈鞘等粘連較緊（與頸內(nèi)靜脈粘連最常見），要仔細(xì)分離，確實無法分開的可以保留少許與上述組織粘連緊密的炎癥組織。不能因為清除炎癥性病灶而損害到器官功能 ，這樣反而得不償失。

如果術(shù)前病灶表面皮膚已經(jīng)紅腫或破損，可以先切開引流，待患者中毒癥狀減輕及切開引流皮膚周圍水腫減輕再手術(shù)，以達(dá)到皮膚Ⅰ期愈合?？p合皮膚切口用4-0可吸收縫線，皮內(nèi)縫合，皮膚縫線反應(yīng)明顯減輕，皮膚疤痕小。該術(shù)式的缺點是患者全部選擇全麻，手術(shù)創(chuàng)傷大，手術(shù)技巧要求高，要求對頸部解剖清楚。

本研究對照組37例患者，切口Ⅰ期愈合27例，Ⅰ期愈合率為72.97%，且Ⅰ期愈合患者病灶大多離頸部血管、神經(jīng)較遠(yuǎn)，手術(shù)清除相對徹底，術(shù)后引流充分。余10例患者術(shù)后切口積膿感染未愈，經(jīng)剪開部分切口縫線，反復(fù)換藥痊愈。研究組頸部切口Ⅰ期愈合率達(dá)到97.40%（38/39），1例因切緣部分壞死Ⅱ期愈合，考慮術(shù)后壓迫切口過度導(dǎo)致切緣部分壞死，經(jīng)過換藥后痊愈，2組Ⅰ期愈合率差異顯著（P＜0.01）。

對照組因疤痕體質(zhì)、切口攣縮出現(xiàn)切口明顯疤痕1例，切口難愈合頻繁換藥導(dǎo)致切口明顯疤痕10例，共 11例 （29.73%）；研究組有 2例（5.15%）患者術(shù)后切口有明顯疤痕，1例為疤痕體質(zhì)，1例患者切緣部分壞死Ⅱ期愈合導(dǎo)致切口疤痕明顯，其余37例患者切口平整呈線狀，觸之無硬結(jié)。2組術(shù)后疤痕率存在顯著性差異（P＜0.01）。

此外，全程頸淋巴結(jié)核的化療可以防止患者復(fù)發(fā)，一般多采用9個月的方案，如2RHZ／7RH，2HRE／7RH。6個月短程化療方案已用于臨床[9]。頸淋巴結(jié)核患者的化療遵循早期、聯(lián)用、適量、規(guī)律、全程的化療總原則[10]。本研究的2組患者均根據(jù)頸部病灶情況的輕重及其他部位有無結(jié)核病灶，并參考既往用藥情況，術(shù)后選用2～3種抗結(jié)核藥，視情況予以調(diào)整，抗癆治療一般用至術(shù)后9個月～1年。

總之，對于與頸部大血管、重要神經(jīng)關(guān)系密切的多發(fā)性頸淋巴結(jié)核，抗癆治療無效者應(yīng)用多保留區(qū)域性頸淋巴結(jié)清掃術(shù)，暴露術(shù)野清楚，可以解剖、保護病灶周圍重要血管、神經(jīng)，切除病灶徹底，切口Ⅰ期愈合率高，切口疤痕不明顯，效果明顯優(yōu)于頸部淋巴結(jié)核病灶清除術(shù)，值得推廣。

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R653

B

1001-0025（2010）01-0035-03

10.3969/j.issn.1001-0025.2010.01.010

2* 本文通訊作者。

魏向陽（1972－），男，主治醫(yī)師，醫(yī)學(xué)碩士。

2009－10－26

2009－12－07