王梅芳 黃瑞華 郁文國

隨著人們生活水平提高，社會逐漸進(jìn)入老齡化，青光眼合并白內(nèi)障患者逐漸增多，以往大多采用二次手術(shù)，隨著超聲乳化技術(shù)日益完善，手術(shù)效果不斷提高，白內(nèi)障超聲乳化術(shù)治療閉型性青光眼已成為臨床上的一種治療方法，上海市第一人民醫(yī)院寶山分院自2006年1月至2009年6月，對46例（52眼）合并白內(nèi)障的原發(fā)性閉角型青光眼患者施行單純白內(nèi)障超聲乳化吸除術(shù)或聯(lián)合小梁切除術(shù)，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2006年1月至2009年6月在上海市第一人民醫(yī)院寶山分院住院手術(shù)治療的閉角型青光眼合并白內(nèi)障的46例患者（52眼），其中男18例（20眼），女28例（32眼），年齡56～86歲，平均72.5歲。急性閉角型青光眼27例（30眼），其中5例（8眼）既往有小發(fā)作，9例（9眼）臨床前期，13例（13眼）急性大發(fā)作。慢性閉角型青光眼19例（22眼）。合并皮質(zhì)性白內(nèi)障35例（41眼），核性白內(nèi)障11例（11眼）。根據(jù)LOSSΠ核分級：核硬度Ⅱ～Ⅲ[1]；視力光感-0.5；眼壓25～60mmHg，平均（30±5.26）mmHg；病程1周～5年；術(shù)后隨訪6～24個月。術(shù)前常規(guī)檢查：視功能（視力、光定位、光感）、眼壓、眼底、前房角、視野、眼部A/B超、角膜曲率、電生理。

1.2 手術(shù)選擇原則

根據(jù)前房角鏡檢查情況決定手術(shù)方法，前房角粘連＜1/2，分為A組，施行單純白內(nèi)障超聲乳化吸除術(shù)+后房型人工晶體植入術(shù)。前房角粘連＞1/2，分為B組，施行白內(nèi)障超聲乳化吸除術(shù)+后房型人工晶體植入術(shù)+小梁切除術(shù)。

1.3 手術(shù)方法

1.3.1 A組：單純白內(nèi)障超聲乳化吸除術(shù)+后房型人工晶體植入術(shù)

術(shù)前半小時用復(fù)方托吡卡胺散瞳，球后睫狀神經(jīng)節(jié)阻滯麻醉，上下直肌固定，作以穹隆部為基底的結(jié)膜瓣，電凝止血，距角膜緣后2mm處作一反眉狀長約3.0mm鞏膜隧道切口，在角膜緣透明區(qū)3點(diǎn)或9點(diǎn)處作輔助切口，前房內(nèi)注入少量透明質(zhì)酸鈉，連續(xù)環(huán)形撕囊，直徑5～6mm，充分水分離及水分層，常規(guī)劈核，超聲乳化，吸除晶體核殼和殘留皮質(zhì)，前房內(nèi)及囊袋內(nèi)注入透明質(zhì)酸鈉，植入折疊式的人工晶體。注吸前房及囊袋內(nèi)透明質(zhì)酸鈉，術(shù)畢地塞米松2.5mg＋妥布霉素20mg球旁注射。

1.3.2 B組：白內(nèi)障超聲乳化吸除術(shù)+后房型人工晶體植入術(shù)+小梁切除術(shù)

術(shù)前48h停用縮瞳劑，急性閉角型青光眼，術(shù)前0.5h靜脈滴注20%甘露醇250mL，術(shù)眼用復(fù)方托吡卡胺散瞳，球后睫狀神經(jīng)節(jié)阻滯麻醉，上下直肌固定，作以穹隆部為基底的結(jié)膜瓣，角膜緣保留1mm結(jié)膜，電凝止血，距角膜緣后3mm處作一鞏膜隧道切口，常規(guī)超聲乳化，植入折疊式的人工晶體。注吸前房及囊袋內(nèi)透明質(zhì)酸鈉，予以卡米可林縮瞳，此時剪開與角膜緣垂直方向的鞏膜遂道切口，切除小梁組織及虹膜周邊切除，注吸殘留透明質(zhì)酸鈉，10-0的尼龍線縫合鞏膜瓣及球結(jié)膜，術(shù)畢地塞米松2.5mg＋妥布霉素20mg球旁注射。

2 結(jié) 果

2.1 視力

術(shù)后視力較術(shù)前均有不同程度提高，見表1。

表1 手術(shù)前后兩組視力

2.2 術(shù)后眼壓

A組：術(shù)后1d，本組30眼中有26眼在正常范圍，另3眼眼壓波動25～30mmHg，用噻馬心安眼液，眼壓控制在＜21mmHg。術(shù)后隨訪6～24個月，眼壓控制在正常范圍。B組：術(shù)后3d，2眼眼壓＜10mmHg，前房淺，使用擴(kuò)瞳劑，并且加壓包扎患眼，1周內(nèi)眼壓恢復(fù)正常，在隨訪期間，眼壓控制良好。其余19眼均在正常范圍。

2.3 前房角

術(shù)后兩組病例前房明顯加深，大部分前房角重新開放，房角粘連范圍明顯縮小，見表2。

表2 前房角開放情況

2.4 術(shù)后并發(fā)癥

術(shù)后第1天，A組角膜內(nèi)皮水腫明顯5眼，B組7眼，局部滴妥布霉素/地塞米松眼液，結(jié)膜下注射甲基潑尼松龍、復(fù)方托吡卡胺散瞳及對癥治療以后，術(shù)后5d水腫完全消失。術(shù)后第1天，前房釬維素滲出明顯有6眼，均在B組內(nèi)，且為急性閉角型青光眼急性大發(fā)作后。經(jīng)結(jié)膜下注射甲基潑尼松龍、復(fù)方托吡卡胺散瞳及對癥治療以后，有5眼1周內(nèi)吸收，另1眼術(shù)后2周才完全吸收。在B組中，淺前房有2眼，由于濾過功能過強(qiáng)引起，經(jīng)加壓包扎，阿托品擴(kuò)瞳后，1周內(nèi)前房恢復(fù)。本組病例中無后囊膜破裂，前房少量積血2眼，在3～5d內(nèi)吸收。本組病例術(shù)后無視網(wǎng)膜脫離，也無惡性青光眼等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。

3 討 論

隨著人口老齡化，青光眼合并白內(nèi)障的患者也越來越多[2]。本組病例兩種不同的手術(shù)方法均取得了良好的效果。在閉角性青光眼的發(fā)病機(jī)制上，晶狀體因素起著重要因素。隨著年齡增長，晶狀體逐漸混濁，體積逐漸增大，一方面晶體向前推虹膜，使前房變淺，房角變窄，另一方面晶狀體前表面與虹膜接觸面逐漸增多，增加了生理性瞳孔阻滯，后房壓力逐漸增高。本來狹窄的房角易于關(guān)閉堵塞，因此，解除晶狀體因素的影響可有效阻止閉角型青光眼的發(fā)作，使前房加深，有利于房角開放。白內(nèi)障超聲乳化+人工晶狀體植入術(shù)正是解除此種解剖因素，使前房恢復(fù)，房角開放，降低眼壓。張秀蘭等[3]認(rèn)為單獨(dú)進(jìn)行晶狀體乳化吸出+人工晶狀體植入術(shù)可以降低眼壓，但應(yīng)限于前房角累積關(guān)閉＜180°的患眼，故我們對前房角粘連＜1/2的閉角性青光眼實行了白內(nèi)障超聲乳化+人工晶狀體植入術(shù)，術(shù)后眼壓得到了很好的控制，這與周利曉等[4]觀察結(jié)果一致。本組病例中，術(shù)后前房明顯加深，大部分前房角重新開放，房角粘連范圍明顯縮小，這可能與下列因素有關(guān)：①晶狀體摘除后解除了“生理性瞳孔阻滯”，使周邊前房加深開放。②術(shù)后睫狀突位置的改變。③反復(fù)注入黏彈劑到前房，對房角有鈍性分離作用。④超聲震蕩及灌注液對前房的沖擊作用。Meyer等[5]認(rèn)為，超聲震蕩及灌注液的沖洗效應(yīng)使原來開放的和術(shù)后重新開放的前房的小梁網(wǎng)糖多氨多糖溶解、小梁網(wǎng)孔增大，誘導(dǎo)小梁網(wǎng)細(xì)胞分裂和增強(qiáng)小梁細(xì)胞的吞噬功能，小梁網(wǎng)通透性增加，房水排除功能增強(qiáng)。⑤超聲乳化術(shù)是以不足一個1mm厚的人工晶體替代了5.5mm厚的人眼晶狀體，故術(shù)后明顯增加中央前房深度，使瞳孔緣與晶體接觸平面后移，解決了瞳孔組織的狀態(tài)，使術(shù)后眼壓得到明顯控制。

以往青光眼合并白內(nèi)障手術(shù)方法有3種：①單純性白內(nèi)障超聲乳化＋人工晶狀體植入術(shù)。②單純抗青光眼手術(shù)，待眼壓完全正常后，再實行白內(nèi)障手術(shù)。③白內(nèi)障青光眼人工晶狀植入聯(lián)合手術(shù)[6]。在本組病例中，房角粘連＞1/2者，我們采用白內(nèi)障超聲乳化＋人工晶狀體植入術(shù)＋小梁切除術(shù)。聯(lián)合手術(shù)的基本原理是白內(nèi)障摘除術(shù)可解除青光眼發(fā)病機(jī)制中的晶體因素[7]，聯(lián)合手術(shù)不僅避免了給患者因兩次手術(shù)帶來的痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，又減少了并發(fā)癥的發(fā)生，同時也避免了抗青光眼手術(shù)后實行白內(nèi)障手術(shù)的難度，減少了手術(shù)的風(fēng)險性。術(shù)后3d，本組病例中有2眼眼壓＜10mmHg，前房淺正是由于濾過功能過強(qiáng)引起的，經(jīng)采用加壓包扎、擴(kuò)瞳后，前房恢復(fù)正常。在急性閉角型青光眼急性發(fā)作的13眼中術(shù)后有6眼明顯的前房纖維蛋白滲出，這可能由于急性大發(fā)作、睫狀體充血、通透性增加、纖維蛋白滲出，所以遇到類似病例，首先要盡快降低眼壓，術(shù)前也應(yīng)用妥布霉素/地塞米松眼液和雙氯芬酸鈉眼液滴眼，減輕睫狀體充血，減輕術(shù)后反應(yīng)。本組病例中，淺前房較少，這與我們在術(shù)中作穹窿部結(jié)膜瓣時預(yù)留了角膜緣的結(jié)膜1mm，術(shù)后縫合結(jié)膜，結(jié)膜對合良好，愈合快，故未出現(xiàn)結(jié)膜滲漏。在52眼中術(shù)后視力＜0.1者有3眼，其中1眼視神經(jīng)萎縮，2眼老年性黃斑變性，其余患者視力均出現(xiàn)不同程度的提高，故白內(nèi)障超聲乳化治療閉角型青光眼是一種有效的降眼壓及增視力的治療手段，但必須選擇適當(dāng)?shù)牟±笆中g(shù)方案。

[1]李風(fēng)鳴.眼科全書[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,1996:1526-1528.

[2]朱承華.眼科查房手冊[M].南京:江蘇科技出版社,2004:157.

[3]張秀蘭,葛堅,蔡小于等.三種手術(shù)方式治療原發(fā)性閉角型青光眼初步療效比較研究[J].中國實用眼科雜志,2006,24(7):695-699.

[4]周利曉,郭娟,劉保松等.晶狀體超聲乳化治療合并閉角型青光眼[J].眼外傷職業(yè)眼病雜志,2008,30(7): 527-529.

[5]Meyer MA,Savitt ML,Kopitas E.The effect of phacoemulsification on aqueous outflow facility[J].Ophthalmology,1977,1048(8): 1221.

[6]何守志.白內(nèi)障及其現(xiàn)代手術(shù)治療[M].北京:人民軍醫(yī)出版社,1993:110.

[7]葛堅,郭彥,劉奕志等.超聲乳化白內(nèi)障吸出術(shù)治療閉角型青光眼的初步臨床觀察[J].中華眼科雜志,2001,37(5):355-358.