王小文,胡莉莉

(安?？h人民醫(yī)院a.兒科;b.功能科,江西 安福 343200)

經顱多普勒(transcranial doppler,TCD)是利用超聲波的多普勒效應研究顱內大血管中血流動力學的一項無創(chuàng)性檢查。TCD自1982年問世后,因其具有操作簡便、經濟、可床邊動態(tài)觀察等優(yōu)點,使危重病人的腦血流監(jiān)測取得了突破性進展[1]。筆者對38例經TCD檢查的顱內高壓病人腦血流情況進行了回顧性分析,報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選擇2006年6月至2010年5月安?？h人民醫(yī)院兒科收治的顱內高壓病人38例(觀察組),男23例,女15例,年齡1個月～12歲。其中病毒性腦炎14例,化膿性腦膜炎8例,癲持續(xù)狀態(tài)5 例,顱內出血5例,重癥肺炎 3例,缺血缺氧性腦病 2例,溺水1例。所有病例均經頭顱CT及腦脊液檢查證實。另選擇年齡、性別與觀察組近似同期住院的非神經系統(tǒng)疾病恢復期病人30例為對照組。

1.2 儀器與方法

2組均在安靜狀態(tài)下病房床邊臥位接受檢查。入院后每天或隔1～2 d檢查1次。檢查方法:使用EME TC-2021型經顱多普勒超聲診斷儀,用手持式2 MHz脈沖多普勒探頭,經顳窗檢測大腦中動脈(MCA),標準探測深度。計算機儲存檢測數據,脫機分析記錄平均血流速度(Vm)、收縮期峰速度(Vs)、舒張期末流速(Vd)、脈動指數(PI)以及頻譜形態(tài)、流向頻譜。

1.3 統(tǒng)計學方法

2 結果

1) 觀察組38例痊愈28例,留有后遺癥6例,死亡4例。

2) 觀察組首次TCD檢查,Vd及Vm較對照組明顯下降,PI較對照組明顯升高(均P＜0.01);Vs與對照組比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。見表 1。

3) 觀察組34例臨床痊愈的病人治療前大腦中動脈PI高于治療后,Vs、Vm則低于治療后,見表2。

4) 血流頻譜的變化:觀察組血流頻譜表現(xiàn)為頻窗紊亂4例;收縮峰尖銳高阻波形20例;高尖的收縮期正相血流,舒張期反相血流的“振蕩波”9例;微弱正相收縮期血流的“釘子波”4例,無血流信號1例。

表1 2組患兒TCD各項參數變化的比較 ±s

表1 2組患兒TCD各項參數變化的比較 ±s

組別 n V s/(cm·s-1) Vm/(cm·s-1) Vd/(cm·s-1) PI觀察組 38 92±38 50±23 28±16 1.33±0.30對照駔 30 120±13 83±11 52±8 0.95±0.12 P＞0.05 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01

表2 觀察組治療前后TCD各項參數變化的比較 ±s,n=34

表2 觀察組治療前后TCD各項參數變化的比較 ±s,n=34

時間 Vs/(cm·s-1) Vm/(cm·s-1) Vd/(cm·s-1) PI治療前 95±26 51±21 30±15 1.30±0.26治療后 110±20 74±18 51±9 0.94±0.27 P＞0.05 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01

3 討論

顱內壓增高是顱腦損傷,腦缺氧缺血、出血,腦腫瘤、顱內炎癥等多種疾病所共有的病變。臨床主要表現(xiàn)為頭痛、嘔吐和視乳頭水腫等3大主癥。顱內壓增高到一定程度,腦血流自動調節(jié)功能出現(xiàn)障礙甚至喪失,腦血流量下降。當血管管徑不變時,腦血流速度與腦血流量成正比。因此,TCD頻譜形態(tài)的改變和血流參數的變化可反映顱內壓增高程度和腦血流量的變化。MCA因變異最少、最穩(wěn)定,故以之為靶血管。

1) 顱內壓增高時的TCD頻譜改變。顱內壓增高,腦灌注壓下降,血流阻力升高,血流速度降低。TCD為高阻力低脈動指數頻譜,從顱內壓增高到腦死亡TCD頻譜改變有4個階段:①低血流高搏動指數頻譜(尖銳波):此期血管阻力增大,Vd降低,PI增高,收縮峰變尖致尖銳波,而Vd降低是顱內壓增高的最早、最敏感指標;②雙向血流的“振蕩波”:當顱內壓繼續(xù)增高超過舒張期血壓,舒張期血流反相出現(xiàn)振蕩波,此期提示顱內壓已經增高到使腦血管代償機制接近耗竭;③收縮早期針尖樣血流“釘子波”:當顱內壓繼續(xù)增高達到或超過收縮壓時,已經很難有血流進入到腦循環(huán)中,舒張期完全沒有血流,只見到收縮期針尖樣血流,是腦循環(huán)停止的高度特征性血流波形;④無血流信號:如果顱內壓增高進行性加重不能得以控制,意識障礙持續(xù)不恢復,針尖樣血流越來越小,最終血流信號消失[1]。本研究顯示,觀察組38例中首次TCD監(jiān)測均為異常改變,分別表現(xiàn)為頻窗紊亂4例、尖銳波 20例、振蕩波9例、釘子波4例、無血流信號1例,臨床表現(xiàn)均有明顯的神經系統(tǒng)癥狀。其中4例首次TCD監(jiān)測為振蕩波、釘子波最后至血流信號消失,最終臨床死亡。本組動態(tài)觀察顯示,因病情演變、TCD異常分別轉型為無血流信號和正常。觀察組最終臨床死亡4例患兒均出現(xiàn)舒張期反相血流、釘子波頻譜改變或無血流,說明TCD出現(xiàn)上述改變時,腦功能已發(fā)生不可逆損害,意味著腦死亡。因此,臨床治療過程中應在TCD出現(xiàn)腦死亡頻譜改變之前積極治療,及時糾正顱內壓,改善腦血流灌注。

2) TCD是通過測量顱內動脈的血流速度和PI來檢測顱內壓與腦血流量的變化。血流速度的快慢基本反映了腦血流量的多少,PI則代表腦血管的舒縮功能,即腦血流的阻力。研究發(fā)現(xiàn)顱內壓與PI具有良好的正相關性[2-3];顱內壓與腦血流量成反比,顱內壓越高,TCD檢測腦動脈血流速度越慢;當顱內壓繼續(xù)增高達到或超過收縮壓時,已經很難有血流進入腦循環(huán)中,無血流是顱內壓增高的終末期,提示顱內壓增大到使整個血管腔完全塌陷,整個心動周期中無血流。本研究中觀察組患兒首次TCD監(jiān)測Vd、Vm較對照組明顯降低,而PI較對照組明顯升高(均P＜0.01);觀察組34例臨床痊愈患兒治療好轉后其Vd、Vm較治療前升高,PI較治療前下降(均P＜0.01),同時臨床癥狀減輕,意識好轉,提示降顱壓治療有效,也可作為一種無創(chuàng)方法動態(tài)監(jiān)測顱內壓的變化。

3) TCD特征性的頻譜改變對高顱壓、腦死亡有很高的診斷價值。研究表明,其敏感性為91.3%～100%,特異性達100%[4]。

總之,TCD具有使用方便、無創(chuàng)、能床邊操作、準確性高、不受外界干擾,不易受低溫、鎮(zhèn)靜藥物及環(huán)境干擾等優(yōu)點,不但可以估價顱內壓增高程度,為臨床提供早期腦死亡的判定依據,還可觀察治療中腦血流動力學的改變,指導降顱壓臨床用藥,對重癥患者的預后做出評價,是動態(tài)觀察腦循環(huán)狀態(tài)較為理想的方法。

[1] 高山,黃家星.經顱多普勒超聲(TCD)的診斷技術與臨床應用[M].北京:中國協(xié)和醫(yī)科大學出版社,2004:352-372.

[2] 楊思達,寧書堯,王齊英,等.急性腦水腫重癥患兒經顱多普勒超聲監(jiān)測的臨床研究[J].中國實用兒科雜志,2008,23(1):53-56.

[3] 劉南平,陳景云,林樹敏,等.經顱多普勒超聲在顱內壓增高監(jiān)測中的臨床價值[J].寧夏醫(yī)學院學報,2007,29(4):359-361.

[4] 邵雪英,李菊鳳.重度顱腦損傷患者經顱多普勒監(jiān)測及預后判斷[J].浙江創(chuàng)傷外科,2005,10(4):295-296.