范振毅, 孟紅梅, 吳 江, 張 昱

1 臨床資料

患者,女,54歲,因間斷出現(xiàn)右側(cè)肢體麻木、活動不靈 3年,尿失禁 2年,加重 2個月入院。該患于入院前 3年無誘因突然出現(xiàn)右手麻木,按“腔隙性腦梗死”治療后好轉(zhuǎn)。2年半前間斷出現(xiàn)右下肢無力、走路不穩(wěn),偶有摔倒發(fā)生,伴有淡漠少語、情緒易激動及反應(yīng)遲鈍。2年前出現(xiàn)尿失禁,癥狀逐漸加重,且夜間較頻繁。1年前反復(fù)出現(xiàn)言語不清及右側(cè)肢體活動不靈,每次按“腦梗死”治療后均有不同程度好轉(zhuǎn),2個月前再次出現(xiàn)癥狀加重,但按“腦梗死”治療后病情逐漸加重,且出現(xiàn)左下肢無力。既往:14年前患肺結(jié)核,已治愈;10年前反復(fù)出現(xiàn)口腔、外陰部潰瘍,伴有視物模糊及雙下肢結(jié)節(jié)性紅斑,診斷為“白塞病”,經(jīng)治療后好轉(zhuǎn)。入院查體:血壓 110/70mmHg,神志清楚,構(gòu)音障礙,記憶力、計算力、定向力差,簡易精神狀態(tài)檢查量表(MMSE)24分。雙眼向左、向右側(cè)視時均可見水平眼震,左側(cè)鼻唇溝略淺,伸舌略偏右。右上肢肌力 4級,右下肢肌力 3級,左下肢肌力 4級,四肢肌張力高、腱反射活躍,雙側(cè)踝陣攣陽性,雙側(cè)Hoffmann征陽性,雙側(cè)Babinski征及 Chaddock征陽性,C4水平以下痛覺減退,雙下肢關(guān)節(jié)位置覺、音叉振動覺減退,雙手指鼻試驗欠穩(wěn)準。輔助檢查:腰穿腦脊液呈無色透明,壓力 220mmH2O,蛋白0.79g/L,白細胞 38×106/L,嗜中性粒細胞 77%,單核細胞 23%,lgG 143mg/L。血沉 48mm,C反應(yīng)蛋白 14.3mg/L,纖維蛋白原 7.39g/L,抗核抗體系列、艾滋病抗體及梅毒螺旋體抗體均呈陰性。影像學(xué)檢查(見圖1～圖6):頭部 MRI(2005-03-30)示左枕葉異常信號;頭部 MRI(2007-02-04)示右側(cè)橋臂異常信號;頭部 MRI(2007-03-20)示雙側(cè)半卵圓中心、腦室體旁、腦橋多發(fā)異常信號;頭部 MRI(2008-01-25)示腦干、腦室旁多發(fā)異常信號,腦干萎縮,腦室增大;頭部 MRI(2008-02-22)示腦橋、雙基底節(jié)區(qū)、放射冠、半卵圓中心見點狀稍長 T1及長 T2異常信號,腦干、小腦萎縮,腦室呈不同程度擴張。臨床診斷為神經(jīng)白塞病。

2 討 論

白塞病(Behcet's disease,BD)又稱貝赫切特綜合征,是一種以血管炎為病理基礎(chǔ)的自身免疫性疾病,因 1937年土耳其醫(yī)生 Behcet首次報道而得名[1],我國北方發(fā)病率較高,一般不低于 1.4/萬,發(fā)病年齡多在 25～35歲,男女比例為 1～2∶1,但病因不明,可能與感染、遺傳、環(huán)境和血管內(nèi)皮細胞功能異常等多因素有關(guān),黃正吉等[2]曾報道 1/3的白塞病患者過去患過結(jié)核或正在患結(jié)核。白塞病最常見的臨床表現(xiàn)[3]為復(fù)發(fā)性口腔潰瘍(98.4%)、生殖器潰瘍(76.3%)結(jié)節(jié)性紅斑和假性毛囊炎(69.0%)、眼部病變(34.8%)、關(guān)節(jié)炎/關(guān)節(jié)痛(30.0%),并可累及胃腸道、血管及神經(jīng)系統(tǒng)等。當(dāng)它引起神經(jīng)系統(tǒng)受累時,則稱為神經(jīng)白塞病(Neuro-Behcet's disease,NBD),發(fā)病率為 10%～25%,多數(shù)患者先有口腔及生殖器潰瘍,個別患者以神經(jīng)系統(tǒng)受累為首發(fā)癥狀[4]。

NBD的臨床表現(xiàn)多樣,因其受累部位不同而不同,如圖1～圖5所示病變可限于一處,亦可幾個部位同時受累,或在不同時期累及不同部位,具有復(fù)發(fā)性傾向。有學(xué)者[5]將神經(jīng)白塞病分為腦干型、小腦型、半球型、脊髓型、腦膜腦炎型、周圍神經(jīng)型,其中腦干型最常見,但由于其炎性閉塞的血管較小,損傷范圍往往小于典型的腦干綜合征。本例患者反復(fù)發(fā)病,病變多累及腦干,出現(xiàn)精神異?？赡芘c腦干及皮質(zhì)(主要為額葉)受損有關(guān),而認知障礙是NBD的特殊表現(xiàn),可能與第三腦室擴大、腦干上端萎縮有關(guān)[6]。白塞病尚無特異性實驗室診斷指標,活動期可有血沉增快、C反應(yīng)蛋白增高、中性粒細胞趨化性增強及血液呈高凝狀態(tài)等,而 NBD常有腦脊液壓力升高,其原因主要與大腦靜脈血栓形成有關(guān)[7]。

MRI是目前發(fā)現(xiàn)和觀察 NBD較為敏感的方法。急性期:病灶常多發(fā),呈散在或融合的長 T1或等 T1、長 T2異常信號,FLAIR像呈高信號影,70%位于白質(zhì),以腦干多見,病變可以從腦干延伸到基底節(jié)、內(nèi)囊、側(cè)腦室周圍、皮質(zhì)下白質(zhì)等,且錐體束最常受累,故“錐體束征”是其重要特點,然而高信號病灶不一定提示缺血、脫髓鞘或膠質(zhì)增生,可能反映了急性炎癥過程[8]?；謴?fù)期:縱觀本例患者的 MRI圖像,每次復(fù)發(fā)時的病灶均不同于上次,原有的病灶縮小甚至消失,此為神經(jīng)白塞病 MRI的“可逆性”特點,其原因可能為炎癥反應(yīng)減輕,血腦屏障修復(fù)以及神經(jīng)膠質(zhì)細胞增生,小灶性的梗死形成,但當(dāng)病情復(fù)發(fā)或加重時,可出現(xiàn)新的病灶或病灶擴大。慢性期:Coban等[9]報道,23%的慢性神經(jīng)白塞病的患者 MRI表現(xiàn)為腦干萎縮而非大腦萎縮,其特異性高達96.5%,但敏感性不高;如圖4、圖6所示:該患腦干、小腦萎縮,腦室不同程度擴張,且腦萎縮現(xiàn)象逐漸加重。此外,在NBD的鑒別診斷中 MRI也起到重要作用。多發(fā)性硬化(MS)損害主要在側(cè)腦室旁,而NBD的腦室旁白質(zhì)受累常不如多發(fā)性硬化突出,且腦干萎縮;有些 NBD患者病灶大、酷似腫瘤,但 NBD發(fā)病主要由于血腦屏障破壞、滲透壓升高、局部水腫所致,而非神經(jīng)細胞缺失,臨床癥狀輕,相反腫瘤主要為神經(jīng)細胞缺失,癥狀相對較重;與多系統(tǒng)萎縮的鑒別點主要在于“可逆性”、腦干萎縮而大腦萎縮不明顯的特點,并結(jié)合緩解與復(fù)發(fā)的病程。

目前治療以糖皮質(zhì)激素和免疫抑制劑為主,本例患者經(jīng)甲基強的松龍 1000mg沖擊治療后癥狀明顯改善,3個月隨訪時已恢復(fù)生活自理,但 1年隨訪時(口服激素治療)間斷出現(xiàn)肢體無力加重,提示預(yù)后不良。該患多次被診斷為“腦梗死”,且早期治療有效,可能與藥物改善循環(huán)、含有類激素樣作用有關(guān),故臨床上對有白塞病病史的反復(fù)“腦梗死”患者應(yīng)警惕白塞病神經(jīng)系統(tǒng)損害的可能,結(jié)合腦脊液、MRI及針刺反應(yīng)[3]來鑒別。

圖1 頭部MRI(2005-03-30)左枕葉可見大片狀高信號

圖2 頭部MRI(2007-02-04)右側(cè)橋臂可見小片狀高信號

圖3 頭部 MRI(2007-03-20)腦橋可見斑塊狀高信號

圖4 頭部MRI(2008-01-25)中腦可見斑片狀高信號,且中腦略萎縮、環(huán)池略增大

圖5 頭部MRI(2008-02-22)腦橋可見多發(fā)點狀高信號

圖6 頭部 MRI(2008-02-22)腦干、小腦萎縮,腦室增大

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