李和永, 王守春, 李 東, 饒明俐

缺血性卒中的發(fā)病率很高,較大的腦血管病變導(dǎo)致的腦梗死即使采用最積極的溶栓治療仍具有很高的致殘率和死亡率[1,2]。對腦血管狹窄導(dǎo)致的急性腦梗死,及時采用血管成形等介入治療,可能改善這部分患者的預(yù)后[3]。如果在腦梗死的早期及時發(fā)現(xiàn)腦血管的病變情況,對準(zhǔn)確判斷病情、及時指導(dǎo)治療、改善預(yù)后可能具有一定作用?，F(xiàn)結(jié)合部分病例總結(jié)、報道如下。

1 資料與方法

6例患者均為我院住院患者,均為男性,發(fā)病年齡 41～67歲。前循環(huán)系統(tǒng)病變 4例:其中 M1段 3例,C1段合并鎖骨下動脈起始段病變 1例;后循環(huán)系統(tǒng)病變 2例。有高血壓病史 3例,糖尿病病史 2例,TIA病史 3例,有腦梗死病史 2例。所有患者均行 CT和 MR檢查,MRA檢查 5例。DSA造影檢查 5例,介入治療 4例。腦彩超及頸動脈超聲檢查 4例。

2 結(jié) 果

6例患者中發(fā)病當(dāng)日行頭部 CT檢查者 5例,僅 1例因雙耳突聾起病者首先到耳科住院,6d出現(xiàn)構(gòu)音障礙等癥狀才行 CT檢查,其中 5例行 2次以上 CT檢查。發(fā)病 2d行MR檢查 1例,3d以上行頭部 MR檢查者 5例。5例患者行MRA檢查,有 3例與 MRI同時檢查,另 2例分別延遲 1d和12d;4例患者先后行 MRA和DSA檢查,兩者結(jié)果基本相同。1例未做 MRA檢查者,為頸動脈超聲檢查發(fā)現(xiàn)鎖骨下動脈Ⅲ期盜血,DSA造影時發(fā)現(xiàn)左鎖骨下動脈起始處嚴重狹窄,同時伴左側(cè)頸內(nèi)動脈起始處嚴重狹窄。TCD及頸動脈超聲檢查 4例,TCD檢查 3例提示血管狹窄,1例提示血流速度減慢、阻力增大;頸動脈超聲有 1例遺漏頸動脈嚴重狹窄,余3例基本與 DSA結(jié)果相符。介入治療 4例:90d mRS評分,1分 3例、2分 1例;內(nèi)科治療 2例:90d mRS評分,3分 1例、死亡 1例。結(jié)果見表 1。

表1 患者臨床診斷、影像檢查及預(yù)后一覽表

3 討 論

3.1 腦血管檢查可以判斷急性腦梗死病情、提示預(yù)后

腦血管病變是缺血性腦血管病的發(fā)病基礎(chǔ),血管病變的部位、程度及側(cè)枝循環(huán)情況直接影響腦梗死的病情發(fā)展及預(yù)后[4],隨著近幾年缺血性腦血管病介入治療技術(shù)的成熟[3,5],腦血管檢查正在逐漸得到臨床醫(yī)生的認可,但仍有很多臨床醫(yī)生缺乏對腦梗死早期血管檢查重要性的認識,往往延誤了臨床治療時機,造成嚴重后遺癥,甚至危及生命。本組 6例患者均在發(fā)病后首先行頭部CT檢查,其中 5例發(fā)病后做 2～3次 CT檢查,說明 CT目前仍然是腦血管病的最常用檢查方法。但發(fā)病早期的CT僅能除外腦出血,間接支持腦梗死診斷,對判斷病情幫助不大。MRI能夠較早發(fā)現(xiàn)腦梗死灶,本組發(fā)病 4～7d MRI檢查 4例,均發(fā)現(xiàn)與本次發(fā)病相關(guān)的責(zé)任病灶。但腦梗死灶是不可逆的腦組織損傷,在判斷病情發(fā)展趨勢和預(yù)后方面的作用明顯不足,只有腦血管檢查,在判斷腦梗死的病情變化及預(yù)后方面具有十分重要的指導(dǎo)作用。本組 6例中有 3例有 TIA發(fā)作病史、2例有腦梗死病史,但以前均沒有進行腦血管方面檢查;1例發(fā)病 14d內(nèi),病情反復(fù)波動并先后在 2家醫(yī)院住院治療,直到 18d患者突然昏迷后才行 MRA檢查,已經(jīng)錯過治療時機,最后患者死亡。如果本組患者均能夠在發(fā)病 2d內(nèi)行腦血管檢查,預(yù)后應(yīng)該不同。

3.2 腦血管檢查可以指導(dǎo)急性腦梗死治療

腦梗死主要由腦動脈狹窄、閉塞及栓塞等情況引起,由于腦梗死的機制不同,其具體治療方法也應(yīng)該不同。對動脈嚴重狹窄導(dǎo)致的低灌注性腦梗死,解除狹窄、恢復(fù)腦血流當(dāng)是最佳治療方案;對不能解決的動脈狹窄,應(yīng)嚴格控制血壓,防止血壓過低引起腦灌注不足。腦血管成型術(shù)在防止腦梗死復(fù)發(fā)方面正逐漸在臨床推廣,急性腦梗死的介入治療也已經(jīng)取得較好的臨床效果[3,6]。本組 MRA檢查 5例患者中,有4例行DSA腦血管造影檢查,兩者結(jié)果在血管狹窄及閉塞診斷方面基本相同,雖然MRA較DSA有明顯夸張作用,但這并不影響其在指導(dǎo)臨床及介入治療方面的作用。本組有 4例患者接受腦血管內(nèi)支架治療,均取得良好的臨床效果。其中1例 6d時 CT檢查僅發(fā)現(xiàn)腦干陳舊性腦梗死,7d時MRI檢查發(fā)現(xiàn)腦干陳舊梗死灶的基礎(chǔ)上伴發(fā)新鮮梗死灶;8d時 MRA檢查證實 BA閉塞,10d時在DSA下機械碎栓配合溶栓治療,BA部分再通,90d mRS 2分。如果這例患者發(fā)病第 6d就行MR和 MRA檢查,預(yù)后可能不同。血管成形術(shù)能夠預(yù)防嚴重腦血管狹窄導(dǎo)致的腦梗死,特別是對已經(jīng)出現(xiàn)臨床癥狀的患者,介入治療的意義更加明顯[4,7],但急診手術(shù)較擇期手術(shù)風(fēng)險大,預(yù)后差[8],如果早期能夠爭取數(shù)日準(zhǔn)備時間,可能明顯降低手術(shù)風(fēng)險,改善患者預(yù)后。

3.3 MRI加MRA是最經(jīng)濟和有價值的檢查

目前腦血管檢查主要包括 TCD、MRA、CTA和 DSA。TCD是分析血管內(nèi)紅細胞頻移的大小、方向及形態(tài)變化,通過血流檢測,間接反映腦血管情況。其結(jié)果受血管病變部位、程度及操作者等很多因素影響,其最好的陽性率和特異性一般在 80%～90%左右[9];優(yōu)點是價格低廉。MRA利用血液中運動質(zhì)子為標(biāo)記物,使血管與周圍組織形成對比,經(jīng)計算機處理后顯示血管形態(tài)的一種磁共振成像技術(shù)。優(yōu)點是無創(chuàng)傷、不需造影劑,可顯示成像范圍內(nèi)的所有主要血管及其分支;缺點是信號變化復(fù)雜,易產(chǎn)生偽影。CTA是靜脈注射含碘造影劑后,利用螺旋 CT在造影劑充盈受檢血管的高峰期進行連續(xù)掃描,經(jīng)計算機對圖象進行處理后,重建血管的立體圖象?？梢郧逦磻?yīng)頸部血管、基底動脈環(huán)、大腦前、中、后動脈及其主要分枝。優(yōu)點是無創(chuàng)傷、偽影較少;缺點是需要造影劑,顯示范圍相對較小,不能動態(tài)顯像。DSA將注入造影劑前、后的 2次圖象進行減影處理,最后得到清晰的血管圖象。優(yōu)點是檢查范圍廣、血管清晰,動態(tài)觀察全腦血管形態(tài)、血流速度和側(cè)枝循環(huán)代償情況;缺點是有創(chuàng)、費用較高。雖然 DSA造影檢查是“金標(biāo)準(zhǔn)”,由于受有創(chuàng)和費用高等因素影響,不可能是所有急性腦梗死患者的首選檢查手段,主要用于臨床高度懷疑或已經(jīng)確診患者腦血管狹窄的最終檢查和介入治療的術(shù)前檢查。TCD主要用于患者篩查和隨訪檢查;雖然MRA的血管成像較CTA偽影較多,但由于MRA較 CTA明顯價格低廉,且在急性腦梗死中 MRI的臨床價值明顯優(yōu)于CT。因此,筆者認為在目前情況下對急性腦梗死患者,MRI加 MRA檢查較 CT平掃加CTA更具有臨床價值。

目前腦血管檢查在急性腦梗死中的作用還重視不夠;MRA在判斷急性腦梗死的病情演變及介入治療方面能夠提供重要依據(jù);對血管狹窄容易出現(xiàn)的 TIA、分水嶺區(qū)腦梗死、進展性卒中和后循環(huán)腦梗死更應(yīng)及早同時行MRI加MRA檢查。

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