王全恒 司福祥

1 案例分析

1.1 例一:患兒男性，8歲，主因“摔倒致頭部外傷5 h伴意識(shí)障礙2 h”入院。查體:神志昏睡，問話不答，后枕部腫脹，頸部抵抗。雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑0.25 cm，光反射靈敏，四肢肌張力不高，肌力5級(jí)，雙側(cè)Babinski征陰性。頭部CT(圖一)顯示后顱窩左側(cè)枕骨下雙凸透鏡形等低密度灶，周邊為高密度，四腦室受壓變形?？紤]左后枕部硬膜外血腫。量約15 ml。急診在全麻下行鉆孔血腫引流術(shù)。手術(shù)中所見，鉆開顱骨，先淡黃色液體流出，后逐漸混有血性液流出。共約10 ml。生理鹽水反復(fù)沖洗，置管引流。術(shù)后三天共流出約10 ml?；純阂庾R(shí)清楚，精神飽滿，飲食正常。行CT檢查示等低密度性病灶消失，高密度灶存在。遂拔除引流管。術(shù)后第8天，患兒出現(xiàn)精神萎靡，飲食差，活動(dòng)減少。復(fù)查頭部CT示左后枕部高密陰影消失，低密度病灶增大，量約15 ml，行穿刺置管引流術(shù)。持續(xù)引流5 d，共流出陳舊性血性液15 ml?；純河只謴?fù)如初。查體一切正常，出院。

圖1 圖2 圖3

1.2 例二:患兒女性，7歲，主因“高處墜落致頭部損傷3 d半飲食差1 d”入院。查體:嗜睡狀態(tài)，呼喚可睜眼，刺痛定位準(zhǔn)確。左枕部腫脹，大小8×8 cm，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑3 mm，光反射靈敏。頸無抵抗，雙側(cè)肱二三頭肌腱，膝跟腱反射(++)，雙側(cè)Babinshki征陰性，頭部CT(圖二)示后顱窩左側(cè)枕骨下雙凸透鏡形一半是等低密度灶，一半是高密度灶，腦干受壓變形。急診手術(shù)，行后枕部鉆孔引流術(shù)，見鉆開顱骨暗褐色血性液涌出，量約10 ml，硬膜彭起，于硬膜外置硅膠引流管。術(shù)后引流管放置13 d，共引流出10 ml陳舊性血性液。復(fù)查頭部CT硬膜外血腫消失。查體正常，出院。

1.3 例三:患兒男性10歲，主因“高處墜落致頭部外傷4 d伴頭痛嘔吐三天”入院。查體:神志清楚，未見陽性神經(jīng)體征。頭部CT見圖三，住院觀察6 d，患者病情逐漸好轉(zhuǎn)出院，未行手術(shù)治療。

2 討論

在小兒中，硬膜外血腫的發(fā)生率低，但隨著年齡增大，硬膜外血腫的發(fā)生率明顯高于腦內(nèi)血腫和硬膜下血腫，多數(shù)伴有顱骨骨折者，且多為粉碎性或凹陷性骨折。臨床表現(xiàn)絕大多數(shù)兒童硬膜外血腫的原發(fā)顱腦損傷相對(duì)較輕［1］?；純号R床上表現(xiàn)有嗜睡，活動(dòng)少，頻繁嘔吐、面色蒼白、精神萎靡、四肢厥冷等植物神經(jīng)功能紊亂的癥狀，這可能與小兒腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)機(jī)能發(fā)育不完善，腦皮層神經(jīng)的調(diào)節(jié)、控制能力差有關(guān)［2］。硬膜外血腫大部分為血凝塊，液狀硬膜外血腫少見，液狀硬膜外血腫形成原因不清楚，可能和以下原因有關(guān):①頭皮軟組織腫脹，筋膜、帽狀筋膜破裂，軟組織間隙滲液明顯，加之合并顱骨骨折及骨折造成的骨膜下的血腫和硬模剝離，使軟組織的大量滲液伴隨血腫部分滲至硬膜外間隙;②骨膜下血腫去纖維化:在顱骨骨折時(shí)，出血來源多為骨折處板障血管，血液可先流向骨膜下，骨膜下血腫經(jīng)骨膜的去纖維化作用加上骨膜及周圍軟組織挫傷后滲出液的稀釋作用使其不凝，呈液狀。不凝的液狀血腫從壓力較高的骨膜下流向壓力較低的硬膜外或者稀釋液化已形成的硬膜外血腫;③兒童顱腦損傷時(shí)硬膜受損或(不完全)破裂:腦脊液經(jīng)受損的蛛網(wǎng)膜流出，再通過受損或破裂的硬膜滲入硬膜外血腫，稀釋或積聚于硬膜外;④凝血機(jī)制障礙:既往有先天性纖維蛋白原缺乏，原發(fā)性血小板減少性紫癜，應(yīng)用抗凝劑者外傷后血腫不易凝固，這些都可以引起液狀硬膜外血腫;⑤靜脈竇附近的血腫，可能和靜脈竇不完全損傷導(dǎo)致血清的滲出，積聚硬膜外形成液狀硬膜外血腫。

治療:根據(jù)患兒的意識(shí)狀況，和頭部CT顯示的血腫大小來決定手術(shù)方式。①同一般急性硬膜外血腫一樣，雖為液狀硬膜外血腫，若術(shù)前有腦疝，術(shù)后發(fā)生較嚴(yán)重的繼發(fā)腦水腫，需要去骨板減壓，仍采用標(biāo)準(zhǔn)骨瓣或骨窗開顱;②巨大性硬膜外血腫如長徑超過10 cm，甚至15 cm時(shí)，根據(jù)液狀部分所在位置，將骨瓣中心放在血塊處，既方便血腫清除和止血，也避免過大的骨瓣開顱而增加手術(shù)創(chuàng)傷;③對(duì)于特急性兒童硬膜外血腫，為暫時(shí)緩解顱內(nèi)壓，緩解顱內(nèi)壓，緩解腦疝，贏得寶貴的搶救時(shí)間，根據(jù)CT掃描所示液狀血腫位置，先行錐孔，鉆孔或膜下直接抽吸排出液狀血腫;④對(duì)于液化明顯的較小的血腫，經(jīng)鉆孔加生理鹽水，沖洗，或留置引流管，可將血腫沖洗干凈。有部分血凝快的血腫可用鉆孔加尿激酶，鎖孔手術(shù)，縮小骨瓣和小骨瓣方式，也有人采用鉆孔或鉆孔吸出并注入尿激酶溶解引流治療硬膜外血腫，病例選擇限于小血腫，無嚴(yán)重高顱壓者。上述兩例患兒神志處于嗜睡-昏睡狀態(tài)，頭部CT顯示后顱窩血腫超過10 ml，但顯示為低密度部分占大部分，行鉆孔置管引流術(shù)，加尿激酶溶解血凝塊，早期拔除引流管可導(dǎo)致血腫再次的發(fā)生，原因不清有待進(jìn)一步研究。只要注意無菌操作，延長留置引流管時(shí)間，不會(huì)引起感染。如第二例放置引流管13 d。這種手術(shù)操作簡單易掌握，損傷小，恢復(fù)快，值得我們?cè)诨鶎俞t(yī)院推廣開展。

［1］蔣先惠.小兒神經(jīng)外科學(xué).人民衛(wèi)生出版社，1994:135-136.

［2］何其元，連波，鄒詠文，等.兒童創(chuàng)傷性硬膜外血腫，中華創(chuàng)傷雜志，1994，10(5):226-227.