張志勇

（赤峰學(xué)院 經(jīng)濟(jì)與管理學(xué)院，內(nèi)蒙古 赤峰 024000）

我國醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域政府責(zé)任缺失的相關(guān)分析

張志勇

（赤峰學(xué)院 經(jīng)濟(jì)與管理學(xué)院，內(nèi)蒙古 赤峰 024000）

改革開放以來，我國的醫(yī)療衛(wèi)生體制發(fā)生了很大變化，在某些方面也取得了進(jìn)展.但由于政府在資金投入、對(duì)醫(yī)藥企業(yè)監(jiān)管以及醫(yī)療衛(wèi)生體制改革力度等方面的責(zé)任缺失，導(dǎo)致醫(yī)療服務(wù)的發(fā)展存在一些不足之處，造成了我國醫(yī)療服務(wù)的可及性、公平性下降和衛(wèi)生投入的宏觀效率低下等諸多的問題.

責(zé)任缺失；醫(yī)療機(jī)構(gòu)；政府責(zé)任缺失；醫(yī)療服務(wù)

1 政府責(zé)任缺失的表現(xiàn)及其后果

1.1 在世界范圍內(nèi)，政府投入始終是醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的主要資金來源.從國際比較的角度來看，我國政府對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)投入不足主要表現(xiàn)在三方面：

第一，衛(wèi)生總費(fèi)用占G D P的比重較低.作為國際通行指標(biāo)，衛(wèi)生總費(fèi)用被認(rèn)為是了解一個(gè)國家衛(wèi)生狀況的最有效途徑之一.世界衛(wèi)生組織（WH O）認(rèn)為衛(wèi)生費(fèi)用占G D P的比重不應(yīng)低于5%.經(jīng)濟(jì)合作與發(fā)展組織（O E C D）數(shù)據(jù)顯示，發(fā)達(dá)國家衛(wèi)生費(fèi)用占G D P的比重平均在8%左右，同為發(fā)展中國家的俄羅斯、巴西、印度的占比分別為6.0%、8.8%和5.0%，我國衛(wèi)生事業(yè)經(jīng)費(fèi)在1978年占G D P的比例僅為3.04%，直到1990年才上升到4%，用了10多年時(shí)間，而到1995年，這一比例又下降到了3.54%，2006年，這一比例也只是回升到4.67%.[1]圖1比較的是2004年各國衛(wèi)生總費(fèi)用占G D P比重.從圖中可見，一國衛(wèi)生總費(fèi)用的相對(duì)比重與其經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平基本上是正相關(guān)，即高收入國家花費(fèi)在醫(yī)療衛(wèi)生方面的費(fèi)用相對(duì)比重也高.從國際比較的角度來看，我國衛(wèi)生總費(fèi)用占G D P比重并不高，在2004年為4.7%，處于圖中擬合線的下端.這表明即使與經(jīng)濟(jì)發(fā)展程度類似的國家相比，我國衛(wèi)生總費(fèi)用占G D P的比重也相對(duì)較低.

圖12004 年各國衛(wèi)生總費(fèi)用占G D P比重

第二，政府衛(wèi)生支出占衛(wèi)生總費(fèi)用的比重偏低，居民個(gè)人衛(wèi)生支出占衛(wèi)生總費(fèi)用的比重逐步上升，超過了合理的界限.伴隨著市場(chǎng)化的改革進(jìn)程，政府和社會(huì)在衛(wèi)生資源投入上逐漸退出主導(dǎo)地位，而個(gè)人的衛(wèi)生支出占衛(wèi)生總費(fèi)用中的比重則逐漸增加并成為最主要的來源.如圖2所示，在我國衛(wèi)生總費(fèi)用的構(gòu)成中[2]，政府衛(wèi)生支出、社會(huì)衛(wèi)生支出占衛(wèi)生總費(fèi)用的比重，在1980年到1990年間均呈緩慢下降趨勢(shì)，而從1990年之后這一趨勢(shì)開始逐年加快，相比之下，居民個(gè)人支出呈現(xiàn)快速增長勢(shì)頭.2003年，在衛(wèi)生總費(fèi)用中，政府投入僅占17%，企業(yè)、社會(huì)單位負(fù)擔(dān)占27.2%，其余59.8%由居民個(gè)人支付.到2006年，政府投入增加到18.1%，企業(yè)、社會(huì)單位投入增加到32.6%，居民個(gè)人承擔(dān)49.3%.政府和社會(huì)在衛(wèi)生總費(fèi)用中所占的比例偏低，導(dǎo)致衛(wèi)生費(fèi)用過多地由個(gè)人直接負(fù)擔(dān).因此，個(gè)人所能獲得的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的水平越來越依賴于個(gè)人(家庭)的收入水平.

圖21980 —2006年我國衛(wèi)生總費(fèi)用的構(gòu)成

衛(wèi)生總費(fèi)用中政府投入的不足還可以通過國際比較來說明.圖3比較的是2004年各國衛(wèi)生總費(fèi)用中一般政府支出所占比重.從圖中可見，首先，隨著人均收入水平的增長，各國衛(wèi)生總費(fèi)用中一般政府支出所占的比重顯著上升，這可以從擬合線明顯上升的趨勢(shì)中看出；其次，隨著人均收入水平的提高，各國一般政府支出所占比重差異越小，經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)的國家?guī)缀鯚o一例外的都有政府承擔(dān)著主要的衛(wèi)生支出責(zé)任.在歐洲發(fā)達(dá)國家，政府負(fù)擔(dān)了醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用的80%～90%，即使是美國那樣市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)高度發(fā)達(dá)、醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)高度市場(chǎng)化的國家，政府衛(wèi)生支出也占到整個(gè)社會(huì)醫(yī)療衛(wèi)生支出的43%(老人、窮人、殘疾人全免費(fèi)).我國一般政府衛(wèi)生支出占衛(wèi)生總費(fèi)用的比重明顯處于擬合線之下，這表明即使與同等發(fā)展程度的國家相比，我國政府在承擔(dān)醫(yī)療衛(wèi)生支出責(zé)任方面表現(xiàn)依然較差.

圖32004 年各國衛(wèi)生總費(fèi)用中一般政府支出所占比重

第三，政府對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的投入比例逐年下降.政府于20世紀(jì)80年代中期答應(yīng)給醫(yī)院自謀生路的政策.具體來說，就是給醫(yī)院在醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)、大型設(shè)備準(zhǔn)入、經(jīng)費(fèi)使用等方面松綁，使得醫(yī)療機(jī)構(gòu)的政府撥款越來越少，運(yùn)營越來越依靠自身的營業(yè)收入.自1998年以來，衛(wèi)生部門綜合醫(yī)院的業(yè)務(wù)收入占總收入的比例均在85%以上，而且，醫(yī)院級(jí)別越低，業(yè)務(wù)收入占總收入的比重越高.在2004年縣級(jí)醫(yī)院業(yè)務(wù)收入占總收入比重約92%，中央級(jí)醫(yī)院該比重為82%.政府補(bǔ)貼比重從1983年的24%下降到2002年的8%.[3]2003年抗擊S A R S，政府投入大幅增加，也僅占8.4%.在政府對(duì)醫(yī)院投入不到位的情況下，醫(yī)院在小而全、醫(yī)藥合一以及醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)和藥品價(jià)格嚴(yán)重扭曲（醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)低廉而藥品價(jià)格高）的情況下，在利益的驅(qū)動(dòng)下，自然要從多“賣藥”、多“化驗(yàn)”上下功夫，結(jié)果出現(xiàn)“以藥養(yǎng)醫(yī)”、藥價(jià)虛高的現(xiàn)象，造成老百姓看病難、看病貴的問題.自2002年到2006年，在全國公立醫(yī)院中，藥品出售收入占醫(yī)院收入始終保持在40%以上（如圖4）.另據(jù)統(tǒng)計(jì)，1997年衛(wèi)生部門綜合醫(yī)院患者平均每次門診費(fèi)用61.6元，其中藥費(fèi)占61.4%；住院病人平均費(fèi)用2184.3元，其中藥費(fèi)占49.3%.而經(jīng)濟(jì)合作和發(fā)展組織國家只占5%—20%，大部分發(fā)展中國家也只占15%—40%.[4]政府部門為了控制這種局面，相繼出臺(tái)了許多措施，但收效甚微.

圖4 公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)收入來源構(gòu)成（2002年－2006年）

政府對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域投入水平低帶來一系列問題，造成了公共衛(wèi)生領(lǐng)域和群眾的基本醫(yī)療得不到有效保障，也給社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展帶來了隱患.[6]典型表現(xiàn)是公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)運(yùn)行機(jī)制出現(xiàn)過度市場(chǎng)化的傾向，開始以利潤最大化為目標(biāo)，出現(xiàn)輕預(yù)防、重治療，輕常見病多發(fā)病、重大項(xiàng)目病，輕適宜技術(shù)、重高新技術(shù)的傾向.受利潤驅(qū)動(dòng)，醫(yī)院的門診費(fèi)、住院費(fèi)飛漲.受利潤驅(qū)動(dòng)，不少醫(yī)生變成了藥廠的掮客，想方設(shè)法向患者兜售不必要的藥物；受利潤驅(qū)動(dòng)，有些醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供大量的過度服務(wù)，甚至不惜損害患者的健康，對(duì)患者小病大治、無病用藥、濫檢查和濫做手術(shù)；受利潤驅(qū)動(dòng)，一些行之有效但不賺錢的治療方法被棄之不用.一些醫(yī)院靠貸款、融資購買高級(jí)醫(yī)療設(shè)備、修建病房大樓，相當(dāng)一部分要靠患者負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用來償還，群眾醫(yī)療交費(fèi)，不僅要負(fù)擔(dān)醫(yī)藥成本，還要負(fù)擔(dān)醫(yī)務(wù)人員的工資、補(bǔ)貼，客觀上導(dǎo)致了看病貴、看病難的現(xiàn)象.居民個(gè)人衛(wèi)生支出占衛(wèi)生總費(fèi)用比重過高，給城鄉(xiāng)居民的生活帶來很多壓力，在一些情況下甚至造成了“因病致貧、因病返貧”的問題.“2004年12月第三次全國衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查顯示，我國醫(yī)療服務(wù)成為居民第三大消費(fèi)”.[6]由于政府投入不足，衛(wèi)生保健逐步走向商業(yè)化，衛(wèi)生事業(yè)的公益性也漸漸被決策者淡忘，制約了公共衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展. 1.2 政府對(duì)衛(wèi)生資源配置不合理，醫(yī)療服務(wù)的可及性、公平性下降

在社會(huì)主義初級(jí)階段醫(yī)療衛(wèi)生資源整體不足的情況下，社會(huì)要求衛(wèi)生資源向投入低、效益高的預(yù)防保健傾斜，向擁有80%左右人口的農(nóng)村傾斜，向滿足絕大多數(shù)群眾需求的基本醫(yī)療傾斜.然而，醫(yī)療衛(wèi)生資源的現(xiàn)實(shí)配置狀況與社會(huì)的需要相背離，存在著向醫(yī)療、向城市、向大醫(yī)院以及向高檔醫(yī)療儀器設(shè)備集中的趨勢(shì)，表現(xiàn)出資源配置的失衡態(tài)勢(shì).政府對(duì)醫(yī)院建設(shè)投入主要投向城市醫(yī)院，特別是大城市、大醫(yī)院，而農(nóng)村醫(yī)療機(jī)構(gòu)的建設(shè)、社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的建設(shè)、公共衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展等關(guān)涉到全社會(huì)公共利益的醫(yī)療機(jī)構(gòu)投入量不足.從1990年到2000年，政府投入到農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生支出中的份額從12.5%降到了6.6%.2005年，在財(cái)政投入的經(jīng)費(fèi)中，城市醫(yī)院占86%，縣級(jí)醫(yī)院占23%，其余的極少部分投向鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院等基層機(jī)構(gòu).[7]城鄉(xiāng)衛(wèi)生資源上的差距，導(dǎo)致農(nóng)民獲得醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的機(jī)會(huì)要遠(yuǎn)遠(yuǎn)弱于城鎮(zhèn)居民.在我國，城市與農(nóng)村的人口分別占總?cè)丝诘?0%和70%，而衛(wèi)生資源則分別占80%和20%.[8]城市和農(nóng)村居民的人均醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用相差懸殊.2004年城市人均衛(wèi)生費(fèi)用為11261.9元，而農(nóng)村人均衛(wèi)生費(fèi)用則僅為301.6元，城市是農(nóng)村的4倍.[9]這種人均醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用的差距預(yù)示著城鄉(xiāng)居民在獲得醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)數(shù)量和質(zhì)量上的不平等.從表1中可以看出，這種不平等由來已久.雖然在20世紀(jì)90年代初期至中期這段時(shí)間里城鄉(xiāng)人均衛(wèi)生費(fèi)用比有所縮小，但是1997年后在總體上又逐漸呈上升趨勢(shì).

表11990-2004 年中國人均衛(wèi)生費(fèi)用的城鄉(xiāng)差異

1.3 政府監(jiān)管不力，醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用攀高

政府對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的行為缺乏有效的管制，改革開放以來，政府部門對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在著重扶持、輕監(jiān)管的傾向，政府一方面對(duì)醫(yī)療投入減少了，另一方面又在實(shí)行“給政策”.如藥品批零差價(jià)留用政策、醫(yī)療器械收入成本定價(jià)政策、控制醫(yī)療服務(wù)藥品價(jià)格、醫(yī)療服務(wù)按項(xiàng)目付費(fèi)等.這些價(jià)格管制政策，導(dǎo)致了醫(yī)療費(fèi)用上升、檢查項(xiàng)目增加過多，加重了患者負(fù)擔(dān).[10]現(xiàn)在雖說有些轉(zhuǎn)好，但監(jiān)管仍不夠力度.

政府部門缺乏對(duì)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的費(fèi)用控制機(jī)制和有效的監(jiān)督管理辦法，出現(xiàn)了醫(yī)患合謀、浪費(fèi)和濫用醫(yī)療資源的問題.改革開放以后，醫(yī)療材料、藥品等各種要素的價(jià)格迅速市場(chǎng)化，國家對(duì)醫(yī)院實(shí)行了“定項(xiàng)或定額補(bǔ)助，超支不補(bǔ)”的政策，同時(shí)，為了彌補(bǔ)醫(yī)院提供醫(yī)療服務(wù)造成的虧損，政府不是采取提高過低的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格的方法，而是實(shí)行新的醫(yī)療項(xiàng)目、大型醫(yī)療檢查項(xiàng)目、進(jìn)口醫(yī)療設(shè)備檢查項(xiàng)目實(shí)行高于成本的定價(jià)政策，其結(jié)果是不僅沒有調(diào)整已經(jīng)扭曲的價(jià)格，而是加劇了價(jià)格的扭曲.而政府對(duì)這些新項(xiàng)目沒有對(duì)其療效、安全性進(jìn)行監(jiān)督，也沒有成本效益評(píng)估，醫(yī)院為了自身利益爭(zhēng)相購買大型醫(yī)療設(shè)備，開展新的衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目，造成大型醫(yī)療設(shè)備過多，不適宜的醫(yī)療技術(shù)濫用.此外，由于醫(yī)院普遍推行分配制度、技術(shù)承包責(zé)任制等改革措施，醫(yī)生個(gè)人的收入與醫(yī)療服務(wù)收入緊密掛鉤，形成了醫(yī)生“開大處方、多做檢查”的激勵(lì)機(jī)制，促使醫(yī)生提供不必要的醫(yī)療服務(wù)，造成稀缺的衛(wèi)生資源的浪費(fèi)和醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用攀高.

政府藥監(jiān)部門對(duì)藥品生產(chǎn)許可、質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)、使用范圍及價(jià)格的管制放松，藥品生產(chǎn)和流通企業(yè)過多、過濫，形成了藥品產(chǎn)生和流通的過度競(jìng)爭(zhēng)局面.面對(duì)激烈的市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)，企業(yè)之間的博弈不是靠質(zhì)量、價(jià)格、信譽(yù)來贏得市場(chǎng)，而是靠大量的廣告或以商業(yè)賄賂的方式，推進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)生大量用藥、刺激消費(fèi).造成了藥品銷售的虛高定價(jià)和高回扣現(xiàn)象，直接導(dǎo)致藥品價(jià)格的過快增長.藥監(jiān)部門對(duì)醫(yī)藥市場(chǎng)監(jiān)管不力，新藥審批環(huán)節(jié)失之于寬，藥品審批過多過濫.大量改規(guī)格、改劑量的所謂新藥沒有經(jīng)過臨床驗(yàn)證就投入市場(chǎng)，為藥品虛高定價(jià)提供了條件.按現(xiàn)行藥品定價(jià)辦法，國家批準(zhǔn)的新藥可以高于成本定價(jià)，以鼓勵(lì)研發(fā)新藥.但一些企業(yè)把一些常用藥品改頭換面申報(bào)新藥，新藥品種的大量上市，為藥品虛高定價(jià)起到了推波助瀾的作用.物價(jià)部門對(duì)藥品的價(jià)格把關(guān)不嚴(yán)，很多新藥的定價(jià)實(shí)際上由藥品生產(chǎn)企業(yè)決定，直接導(dǎo)致藥價(jià)虛高.

此外，由于政府的準(zhǔn)入失控（包括機(jī)構(gòu)、人員、設(shè)備、技術(shù)的準(zhǔn)入失控），非法行醫(yī)猖獗，尤其表現(xiàn)在皮膚病、醫(yī)療美容、腫瘤診治等領(lǐng)域.各種非衛(wèi)生技術(shù)人員紛紛進(jìn)入醫(yī)療保健服務(wù)市場(chǎng)，未能采取措施進(jìn)行有效控制，危害了人民群眾的身體健康.醫(yī)療廣告欺詐，不正當(dāng)競(jìng)爭(zhēng)的行為嚴(yán)重，直接侵害患者的財(cái)產(chǎn)權(quán)益和健康權(quán)益.

1.4 醫(yī)療服務(wù)改革的過度市場(chǎng)化取向，違背了醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的公益性

國務(wù)院發(fā)展研究中心的《中國醫(yī)療體制改革的評(píng)價(jià)與建議報(bào)告》中指出：“雖然迄今為止，醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)仍被定義為社會(huì)公益事業(yè)，但這些年來的改革事實(shí)上走了全面商業(yè)化、市場(chǎng)化的道路”.“公共物品的市場(chǎng)化，過多地讓老百姓承擔(dān)了改革成本”.首先是公共衛(wèi)生領(lǐng)域的商業(yè)化和私有化，預(yù)防保健機(jī)構(gòu)通過開展有償服務(wù)來維持自己的財(cái)務(wù)開支，衛(wèi)生保健事業(yè)偏向市場(chǎng)盈利方向，資源配給向市場(chǎng)傾斜，結(jié)果導(dǎo)致衛(wèi)生保健事業(yè)的發(fā)展日益偏離保障勞動(dòng)者身體健康和提高全體國民身體素質(zhì)的目標(biāo)，成了以犧牲健康為代價(jià)的單純經(jīng)濟(jì)效益的發(fā)展.醫(yī)療資源作為準(zhǔn)公共產(chǎn)品，并不能完全由市場(chǎng)來調(diào)節(jié)，這是因?yàn)椋步】挡粌H是國家人力資本積累的重要組成部分，而且損害健康的疾病容易相互轉(zhuǎn)化，非傳染病可能導(dǎo)致傳染病連帶發(fā)生.因此，公共衛(wèi)生預(yù)防體系具有巨大的正外部效應(yīng)，是國家公共服務(wù)領(lǐng)域，為廣大公眾提供必需的醫(yī)療服務(wù)是每個(gè)政府必須盡到的職責(zé).

其次是醫(yī)療資源的市場(chǎng)化，藥品生產(chǎn)和流通的全面市場(chǎng)化.靠市場(chǎng)來配置資源，資源一定是走向有利潤的地方，即高精尖醫(yī)療領(lǐng)域，而基本的醫(yī)療服務(wù)、公共衛(wèi)生等利潤比較少，或者沒有利潤的，資源就缺乏.“醫(yī)療資源投在了大城市、大醫(yī)院和高精尖技術(shù)上，這就是市場(chǎng)的導(dǎo)向”.[11]國務(wù)院發(fā)展研究中心社會(huì)發(fā)展研究部副部長葛延風(fēng)在“中國發(fā)展高層論壇2006年會(huì)的預(yù)備會(huì)”上指出：正是由于中國在醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域過多地利用了市場(chǎng)化機(jī)制，才導(dǎo)致了現(xiàn)有衛(wèi)生資源分配嚴(yán)重不公的局面，使得處于高端的城市大醫(yī)院發(fā)展越來越快，而低端機(jī)構(gòu)，尤其是農(nóng)村鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院、城市社區(qū)醫(yī)院等發(fā)展緩慢.全國社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和服務(wù)站僅占城鎮(zhèn)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)總數(shù)的8.9%，衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)占2.7%，90%的資源集中于疾病的晚期治療階段，消費(fèi)者重治療、輕預(yù)防.[12]醫(yī)療資源的市場(chǎng)化不但將部分公眾排斥在醫(yī)療服務(wù)之外，而且也進(jìn)一步提升了醫(yī)療服務(wù)的成本，既難以確保社會(huì)公平，也難以實(shí)現(xiàn)效率.

再次是醫(yī)療保險(xiǎn)責(zé)任上的市場(chǎng)化.上世紀(jì)80年代以前，我國城鎮(zhèn)企事業(yè)單位職工及其未成年子女的醫(yī)療費(fèi)用開支，基本上是由政府和單位承擔(dān)的.90年代之后，政府開始對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度進(jìn)行改革，逐步形成了政府、單位、個(gè)人三者共同承擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用的城鎮(zhèn)職工醫(yī)療社會(huì)保險(xiǎn)制度，個(gè)人衛(wèi)生支出在其全部衛(wèi)生支出中的比重因此而相應(yīng)上升.國家勞動(dòng)和社會(huì)保障部曾提出，醫(yī)保改革后職工個(gè)人平均分擔(dān)比例達(dá)到25%比較合適，事實(shí)上各種規(guī)定使參保職工平均自費(fèi)比例達(dá)到40%－50%.[13]這也是城鎮(zhèn)職工參保率長期不高的重要原因.2005年，全國僅有1.3億左右的人口納入了醫(yī)療保險(xiǎn)制度的保障范圍，這一人群不足城鎮(zhèn)居民的1/3，主要是國家機(jī)關(guān)、事業(yè)單位、全民所有制企業(yè)、城鎮(zhèn)部分集體所以制的職工以及退休人員.而絕大多數(shù)的個(gè)體勞動(dòng)者、私營企業(yè)職工、外商投資企業(yè)的中方職工還沒有得到醫(yī)療的保障.再有就是少年兒童、大中專學(xué)生、家庭婦女、失業(yè)人員、其他無業(yè)人員和進(jìn)城務(wù)工人員也缺少必要的社會(huì)醫(yī)療保障機(jī)制.據(jù)2003年第三次國家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查結(jié)來顯示，44.8%的城鎮(zhèn)人口和79.1%的農(nóng)村人口沒有很好的醫(yī)療保障，絕大多數(shù)老百姓都為“看病難、看病貧”的問題所困擾.[14]2003年，第三次國家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查顯示，群眾有病時(shí)，48.9%的人應(yīng)就診而不去就診，29.6%的人應(yīng)住院而不住院.撇開農(nóng)村偏遠(yuǎn)地區(qū)，覆蓋半徑小導(dǎo)致的就醫(yī)不便因素，更多地是看不起病，住不起院.[15]醫(yī)療保障覆蓋的不公平性，已成為當(dāng)前我國最大的社會(huì)問題.2005年7月底，由國務(wù)院發(fā)展研究中心發(fā)布的《中國醫(yī)療體制改革的評(píng)價(jià)與建議報(bào)告》指出，“醫(yī)改的核心問題在于強(qiáng)化政府責(zé)任.有必要大力構(gòu)建政府主導(dǎo)型的醫(yī)療模式，加大醫(yī)療資源的供給，緩解醫(yī)療資源緊缺狀況”.[16]

2 政府責(zé)任缺失的原因

2.1 過分重視經(jīng)濟(jì)增長，忽視包括醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)在內(nèi)的社會(huì)事業(yè)發(fā)展

過去20多年里，我國社會(huì)保障制度的改革更多地是圍繞著以經(jīng)濟(jì)建設(shè)為中心的目標(biāo)，過分依附于提高經(jīng)濟(jì)效率和促進(jìn)經(jīng)濟(jì)增長目標(biāo)，而對(duì)社會(huì)公平和再分配等社會(huì)目標(biāo)重視不夠，包括醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)在內(nèi)的社會(huì)事業(yè)發(fā)展沒有得到應(yīng)有的重視，缺乏全面協(xié)調(diào)發(fā)展的戰(zhàn)略指導(dǎo).在社會(huì)保障制度的轉(zhuǎn)型中過分依賴市場(chǎng)機(jī)制，促使了“泛市場(chǎng)主義”的蔓延.在醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的改革與發(fā)展中，很長時(shí)間沒有形成明晰的思路，更多地是受其他體制改革的推動(dòng)，醫(yī)療衛(wèi)生在市場(chǎng)化改革過程中逐步加大了個(gè)人承擔(dān)的費(fèi)用和責(zé)任，但同時(shí)也加大了一些公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的市場(chǎng)化步伐，很多公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的公共投資數(shù)量難以滿足需要，結(jié)構(gòu)導(dǎo)致公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)在“自尋出路”的改革中要么減少公共服務(wù)的提供，要么在一些公共服務(wù)項(xiàng)目中收取費(fèi)用，迫使無力交費(fèi)的服務(wù)對(duì)象（貧困人群）退出，導(dǎo)致本不健全的公共防疫體系功能進(jìn)一步弱化.政府在衛(wèi)生服務(wù)領(lǐng)域的退出速度太快，政府的衛(wèi)生費(fèi)用支出比例不斷減少，而居民個(gè)人醫(yī)療負(fù)擔(dān)不斷加重.世界各國衛(wèi)生服務(wù)方面的政府投資比重幾乎都占主體地位，只有中國在這一時(shí)期形成了以個(gè)人負(fù)擔(dān)為主的投入格局，日益偏離了保護(hù)公眾基本健康權(quán)利的目標(biāo).其結(jié)果是我國在醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域成了世界上最市場(chǎng)化的國家之一，致使醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展舉步維艱、服務(wù)公平下降、財(cái)政投入效率低下.削弱了社會(huì)公平的價(jià)值，嚴(yán)重制約著大多數(shù)人分享經(jīng)濟(jì)發(fā)展成果.發(fā)展經(jīng)濟(jì)的目標(biāo)就是為了提高人們的生活水平，而醫(yī)療衛(wèi)生是生活水平的一個(gè)重要指標(biāo)，把這一塊放掉了，經(jīng)濟(jì)發(fā)展有什么用？在推進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生體系建設(shè)時(shí)，我們有必要進(jìn)行反思，效率優(yōu)先顯然不符合社會(huì)保障制度的內(nèi)在要求.今后醫(yī)療衛(wèi)生體制改革必須圍繞構(gòu)建社會(huì)主義和諧社會(huì)的大目標(biāo)，將國民健康、社會(huì)公平的重要性提高到應(yīng)有的位置.

2.2 對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的特殊性缺乏足夠認(rèn)識(shí)

醫(yī)療制度改革以來，政府把能否減輕財(cái)政負(fù)擔(dān)當(dāng)成了醫(yī)療制度改革的基本方向，甚至把不能營利的公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)作為包袱甩掉，任其“少作為”或“不作為”，對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的特殊性和準(zhǔn)公共產(chǎn)品性質(zhì)缺乏足夠地認(rèn)識(shí).自20世紀(jì)80年代末期以來，我國社會(huì)保障領(lǐng)域改革的一個(gè)明顯的矛頭和趨向是把社會(huì)保障的責(zé)任更多的推給了企業(yè)和個(gè)人，而政府總是千方百計(jì)地從社會(huì)保障的前臺(tái)退居幕后，這充分地反映在社會(huì)保障的基金的籌集上，養(yǎng)老保險(xiǎn)、失業(yè)保險(xiǎn)、醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)等無不體現(xiàn)這樣一種傾向和意識(shí).就醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域來說，一是沒有認(rèn)識(shí)到醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)是比較典型的因信息不對(duì)稱導(dǎo)致的市場(chǎng)失靈領(lǐng)域.醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)提供者是指向患者及人群提供醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)產(chǎn)品（藥品、器械等）和勞務(wù)（門診、住院、保健、預(yù)防等）的整個(gè)衛(wèi)生體系.與醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)消費(fèi)者相比，醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)提供者在信息、技術(shù)等方面居于主導(dǎo)地位，能夠引導(dǎo)甚至控制醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)消費(fèi)者在衛(wèi)生服務(wù)領(lǐng)域?yàn)榱私】瞪踔辽白栽浮被ㄙM(fèi)更大的資金.二是沒有認(rèn)識(shí)到醫(yī)療保障具有的準(zhǔn)公共產(chǎn)品性質(zhì).醫(yī)療保障的發(fā)展強(qiáng)調(diào)服務(wù)可及性，強(qiáng)調(diào)投入所獲得的健康績效，以及如何處理個(gè)人經(jīng)濟(jì)能力和疾病風(fēng)險(xiǎn)之間的矛盾，還有醫(yī)療保障固有的互濟(jì)性特征等，所有這些都是商業(yè)化、市場(chǎng)化的體制無法做到的.三是沒有認(rèn)真地考慮醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展真正所要達(dá)到的促進(jìn)公平、促進(jìn)健康和提高衛(wèi)生投入獲得的健康結(jié)果問題.認(rèn)識(shí)上的偏差，導(dǎo)致了導(dǎo)致政府在醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域中的缺位.國家過分的相信和依賴市場(chǎng)的力量，缺乏對(duì)醫(yī)療服務(wù)的應(yīng)有投入，沒有對(duì)醫(yī)療市場(chǎng)進(jìn)行有效的監(jiān)督和管理.致使醫(yī)藥領(lǐng)域出現(xiàn)了諸如看病難、看病貴、藥品回扣、紅包、大處方、人情方、重復(fù)檢查、藥品價(jià)格虛高等一系列不正常的現(xiàn)象.

2.3 財(cái)政體制的變動(dòng)對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的影響

20世紀(jì)80年代以來，我國財(cái)政體制從傳統(tǒng)高度集中的“統(tǒng)收統(tǒng)支”向分級(jí)分稅財(cái)政體制演變，各級(jí)政府間的支出責(zé)任重新劃分，中央政府將更多的支出職責(zé)交給了地方政府.與此相隨，衛(wèi)生領(lǐng)域也進(jìn)行了大規(guī)模的分權(quán)改革，上級(jí)政府把衛(wèi)生籌資的責(zé)任轉(zhuǎn)給下級(jí)政府，下級(jí)政府在財(cái)力拮據(jù)、且缺少有效措施消除衛(wèi)生機(jī)構(gòu)冗員的情況下，又把籌資的主要任務(wù)推給了衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，實(shí)質(zhì)上是把難題交給了原本就失靈的市場(chǎng).在財(cái)政分級(jí)包干的大格局下，政府預(yù)算衛(wèi)生支出大部分由地方政府承擔(dān)，尤其是省級(jí)以下政府.以“衛(wèi)生事業(yè)費(fèi)”為例，中央政府1996年的支出為7億，到2003年也僅為22億，而各級(jí)地方政府相應(yīng)的支出則分別達(dá)到342億和756億.我國的縣鄉(xiāng)兩級(jí)政府提供了55%－60%的政府衛(wèi)生支出.[17]這表明我國地方政府（特別是基層政府）是衛(wèi)生公共支出的主體.這與世界上大多數(shù)市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)國家通常以中央政府和省級(jí)政府為主負(fù)擔(dān)醫(yī)療衛(wèi)生支出的制度安排相反.在英、美德、法等發(fā)達(dá)國家，以及像哥倫比亞、泰國等發(fā)展中國家，政府衛(wèi)生支出的責(zé)任均無一例外地市要由中央或州政府承擔(dān).[18]主要由基層政府承擔(dān)醫(yī)療衛(wèi)生政府支出的責(zé)任，不可避免地產(chǎn)生醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)在區(qū)域和城鄉(xiāng)之間的不平等.在支出責(zé)任過多壓向基層政府的情況下，各地的政府衛(wèi)生投人往往高度倚賴于當(dāng)?shù)氐慕?jīng)濟(jì)條件和財(cái)政狀況；加上當(dāng)前各級(jí)地方政府過多地注重經(jīng)濟(jì)發(fā)展，而忽視醫(yī)療衛(wèi)生等公共事業(yè)發(fā)展的傾向，使得一些縣鄉(xiāng)財(cái)政困難的地區(qū)，甚至減少醫(yī)療衛(wèi)生方面的投入.

此外，分稅制改革時(shí)沒有對(duì)中央政府和地方政府之間社會(huì)保障的財(cái)權(quán)和事權(quán)進(jìn)行明確的界定，從而給目前基本醫(yī)療保障的財(cái)權(quán)和事權(quán)劃分留下了隱患.1994年我國建立的分稅制財(cái)政體制明確規(guī)定了中央政府和地方政府的財(cái)權(quán)，但對(duì)事權(quán)的劃分卻沒有給出具體的規(guī)定，只是作出了原則性的規(guī)定.由于當(dāng)時(shí)社會(huì)保障制度處于改革探索階段，分稅制沒有對(duì)基本醫(yī)療保障的事權(quán)給出詳細(xì)的界定.[19]隨著我國醫(yī)療保障制度的不斷調(diào)整與完善，對(duì)與基本醫(yī)療保障事權(quán)的劃分和調(diào)整的難度仍然比較大.這種格局在面臨醫(yī)療保障事權(quán)爭(zhēng)議時(shí)將不利于問題的解決，在中央政府和地方政府的權(quán)利博弈中，中央政府傾向于加大地方政府的醫(yī)療保障事權(quán)，而沒有建立起在基本醫(yī)療保障領(lǐng)域的財(cái)政轉(zhuǎn)移支付機(jī)制.由于各級(jí)政府的責(zé)任劃分不明確，經(jīng)過各級(jí)政府的多次博弈，最終形成“一級(jí)保一級(jí)、一塊管一塊、條塊分割”的責(zé)任分擔(dān)機(jī)制.中央財(cái)政主要負(fù)責(zé)中央單位所屬的職工、省級(jí)及其以下各級(jí)財(cái)政也只有負(fù)責(zé)向本級(jí)所屬職工提供保障資金，這種責(zé)任分擔(dān)機(jī)制不符合市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的要求，也與各級(jí)政府財(cái)政的承受能力不匹配.[20]

當(dāng)然，在近期新型農(nóng)村合作醫(yī)療和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的推行過程中，中央政府已經(jīng)高度重視這一問題.在規(guī)定的政府補(bǔ)貼額度內(nèi)，對(duì)于不發(fā)達(dá)地區(qū)，中央政府承擔(dān)了50%甚至更多的責(zé)任，而對(duì)于發(fā)達(dá)地區(qū)就不提供轉(zhuǎn)移支付.這自然有助于醫(yī)療衛(wèi)生方面基本公共服務(wù)均等化目標(biāo)的實(shí)現(xiàn).

2.4 受國外社會(huì)保障領(lǐng)域市場(chǎng)化改革的影響

20世紀(jì)90年代以來，國際社會(huì)掀起了保障制度的市場(chǎng)化改革浪潮，盡管各國社會(huì)保障計(jì)劃實(shí)施調(diào)整的方案與政策不盡一致，但其改革的宗旨與總體方向幾乎表現(xiàn)出同樣的特點(diǎn)：降低福利成本，削減福利標(biāo)準(zhǔn)，以實(shí)現(xiàn)福利增長同經(jīng)濟(jì)增長之間的平衡、社會(huì)保障收入同支出之間的平衡.[21]變革的主要趨勢(shì)在制度層面，表現(xiàn)為重建社會(huì)保障的責(zé)任分擔(dān)機(jī)制，增加社會(huì)保障制度中的市場(chǎng)因素，強(qiáng)化個(gè)人保障意識(shí)，密切勞動(dòng)力商品與市場(chǎng)的結(jié)合程度等.摒棄福利與個(gè)人責(zé)任完全脫離的制度安排，在政策操作層面，則是政府部門學(xué)習(xí)和借鑒私營部門的方法，強(qiáng)化社會(huì)保障的績效管理，將社會(huì)保障支出集中用于最有需要的人群.在這一市場(chǎng)化改革浪潮中，即使是長期實(shí)行普惠制的西歐、北歐也在嘗試做出更直接體現(xiàn)個(gè)人責(zé)任的改良.例如：開發(fā)和引進(jìn)費(fèi)用分擔(dān)制和保險(xiǎn)費(fèi)先行扣除制，以降低醫(yī)療服務(wù)量，增強(qiáng)消費(fèi)者的醫(yī)療費(fèi)用意識(shí).德國從1992年開始逐步實(shí)行醫(yī)療費(fèi)用部分自付的措施，1997年出臺(tái)的醫(yī)療保險(xiǎn)改革方案詳細(xì)地規(guī)定了看病、住院和吃藥的自費(fèi)率標(biāo)準(zhǔn)，病人每次看病需繳納5馬克的就診費(fèi)，根據(jù)藥品盒的大小，分別由看病人支付9、11或者13馬克的藥費(fèi)，住院費(fèi)每天收取17馬克，每人每年最多繳納14天的住院費(fèi).另外一些激勵(lì)機(jī)制的目的是改變被保險(xiǎn)人的行為，如獎(jiǎng)金計(jì)劃、開戶費(fèi)減免、疾病預(yù)防運(yùn)動(dòng)、醫(yī)療保健卡等.還有一些激勵(lì)機(jī)制是針對(duì)服務(wù)提供方——醫(yī)生、護(hù)士、藥劑師、醫(yī)療基金和其他保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)設(shè)計(jì)的.還有的措施是控制費(fèi)用支出的醫(yī)療程序，如轉(zhuǎn)診記錄卡、護(hù)理人員規(guī)章、藥品清單、開發(fā)普通藥物、選擇普通全科醫(yī)生作為病人的第一道門戶、醫(yī)療職業(yè)人員結(jié)構(gòu)規(guī)定、改革向醫(yī)生支付報(bào)酬的方式等.[22]英國的國民衛(wèi)生體系也允許私人性質(zhì)的、追求利潤為目標(biāo)的醫(yī)院的存在，而且以一種合同承包的方式，把一些手術(shù)交給他們做，手術(shù)費(fèi)用不是病人直接出，而是N H S（國民健康服務(wù)體系）出錢.成本開支控制的權(quán)利，現(xiàn)在也逐漸不在中央政府那里，而是交給那些初級(jí)的醫(yī)療受托機(jī)構(gòu)，初級(jí)醫(yī)療受托機(jī)構(gòu)有更大的自由度，決定怎么花錢，在如何給病人提供醫(yī)療服務(wù)方面有更大的決策權(quán).[23]

受國外社會(huì)保障制度的市場(chǎng)化改革的影響，我國在醫(yī)療領(lǐng)域也走向了市場(chǎng)化改革的方向.在這個(gè)過程中，政府在立法、規(guī)劃、醫(yī)療資源配置及政府投入和監(jiān)管等方面存在著諸多的缺失問題，當(dāng)時(shí)衛(wèi)生部門的改革思路就是引進(jìn)激勵(lì)機(jī)制，刺激醫(yī)院多掙錢來平衡資金，沒有考慮到政府應(yīng)該為國民健康負(fù)責(zé).這個(gè)激勵(lì)機(jī)制讓院方從藥價(jià)里提成，高新服務(wù)實(shí)行市場(chǎng)定價(jià)，以國家醫(yī)院的招牌來進(jìn)行營利活動(dòng).它實(shí)際上是把市場(chǎng)化最丑陋的一面過度放大了.導(dǎo)致絕大部分公立醫(yī)院為追求利潤不斷提高藥價(jià)，結(jié)果出現(xiàn)“以藥養(yǎng)醫(yī)”、藥價(jià)虛高的現(xiàn)象，造成老百姓看病難、看病貴的問題.事實(shí)上，盡管有20世紀(jì)90年代以來的降低福利成本，削減福利標(biāo)準(zhǔn)的市場(chǎng)化改革，但“沒有任何跡象表明，西方國家的政府將放棄其高度發(fā)達(dá)的社會(huì)職能，就連提倡‘小政府’的美國，其社會(huì)功能也是在加強(qiáng)，而不是在減弱”.[24]

〔1〕2007中國衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)年鑒.北京：中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社,2007.

〔2〕自1996年開始，根據(jù)籌資來源我國衛(wèi)生總費(fèi)用測(cè)算分為政府預(yù)算衛(wèi)生支出、社會(huì)衛(wèi)生支出和居民個(gè)人現(xiàn)金衛(wèi)生支出三個(gè)方面.其中政府預(yù)算衛(wèi)生支出包括兩部分：即公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費(fèi)和各級(jí)政府為部分人群提供醫(yī)療保障的經(jīng)費(fèi)（主要是公費(fèi)醫(yī)療）.社會(huì)衛(wèi)生支出指政府預(yù)算外社會(huì)各界對(duì)衛(wèi)生事業(yè)的資金投入，包括社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)、社會(huì)其他保險(xiǎn)醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)、商業(yè)性健康保險(xiǎn)費(fèi)、非衛(wèi)生部門行政事業(yè)單位辦支出、企業(yè)職工醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)、農(nóng)村集體經(jīng)濟(jì)衛(wèi)生支出等.

〔3〕劉軍民.重構(gòu)政府與市場(chǎng)、政府層級(jí)間規(guī)范的衛(wèi)生支出責(zé)任——關(guān)于中國醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的一個(gè)建議.中國經(jīng)濟(jì)時(shí)報(bào),2005-9-9.

〔4〕高世楫.推進(jìn)醫(yī)療服務(wù)體制改革必須加強(qiáng)監(jiān)管體系建設(shè).中國發(fā)展觀察,2006(1).

〔5〕王紹光.中國公共衛(wèi)生的危機(jī)與轉(zhuǎn)機(jī).比較，2003(7).

〔6〕高培勇.財(cái)政與民生.中國財(cái)政經(jīng)濟(jì)出版社，2008:123.

〔7〕中國農(nóng)村改革的新起點(diǎn)：基本公共服務(wù)均等化與城鄉(xiāng)一體化——嘉賓演講集.http://www.ten.cn.2008-12-27.

〔8〕施征宇.后SARS時(shí)期的公共衛(wèi)生政策發(fā)展.中國初級(jí)衛(wèi)生保健,2004(3).

〔9〕衛(wèi)生部.中國衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)年鑒2006.北京：中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社,2006.

〔10〕李玲.醫(yī)療服務(wù)政府市場(chǎng)要合拍.經(jīng)濟(jì)參考報(bào),2006-5-11.

〔11〕李玲.醫(yī)療衛(wèi)生為什么不能完全市場(chǎng)化.中國青年報(bào), 2006-3-23.

〔12〕中國醫(yī)療體制改革15年前瞻：政府與市場(chǎng)同行.第一財(cái)經(jīng)日?qǐng)?bào),2006-10-24.

〔13〕于潤吉,等.衛(wèi)生改革存在問題原因的分析.中國衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)會(huì)秘書處.中國衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)會(huì)第十次學(xué)術(shù)年會(huì)論文專集，2003：22－25.

〔14〕韓子榮，李小熱，夏杰長.我國農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)落后的實(shí)證分析與財(cái)政對(duì)策.經(jīng)濟(jì)研究參考,2007(35).

〔15〕趙杰.啟動(dòng)醫(yī)療領(lǐng)域的公共治理.南風(fēng)窗,2006(1).

〔16〕國務(wù)院研究機(jī)構(gòu)稱我國醫(yī)療改革工作基本不成功.中國青年報(bào)，2005-7-29.

〔17〕劉軍民.重構(gòu)政府與市場(chǎng)、政府層級(jí)間規(guī)范的衛(wèi)生支出責(zé)任——關(guān)于中國醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的一個(gè)建議.中國經(jīng)濟(jì)時(shí)報(bào)，2005-9-9.

〔18〕黃佩華，迪帕克,等.中國：國家發(fā)展與地方財(cái)政.中信出版社,2004.

〔19〕蘇明.社會(huì)保障事權(quán)劃分研究.中國財(cái)政出版社,2005. 103-104.

〔20〕烏日?qǐng)D.醫(yī)療保險(xiǎn)：困境與出路.中國水利電力出版社, 2005：64.

〔21〕鄭秉文.國外社會(huì)保障制度的改革趨勢(shì)及啟示.陳佳貴，王延中.中國社會(huì)保障發(fā)展報(bào)告（2001~2004）.北京：社會(huì)科學(xué)文獻(xiàn)出版社,2004：261.

〔22〕[美]達(dá)爾默·D·霍斯金斯（DalmerD?Hoskins），等.21世紀(jì)的社會(huì)保障.中國勞動(dòng)社會(huì)保障出版社，2004：213-214.

〔23〕醫(yī)療服務(wù)的市場(chǎng)化改革：英國與瑞士經(jīng)驗(yàn).中國經(jīng)濟(jì)體制改革研究會(huì)公共政策研究網(wǎng)，http://www.crcpp.org 2008-9-26.

〔24〕周弘.福利國家向何處去.中國社會(huì)科學(xué)，2001(3)；日?qǐng)D.醫(yī)療保險(xiǎn)：困境與出路.中國水利電力出版社,2005(64).

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