張忠英

（江蘇省蘇州市吳中區(qū)甪直人民醫(yī)院，江蘇蘇州 215127）

產(chǎn)后出血是指胎兒娩出后24 h出血量超過500 ml，尤其以發(fā)生在2 h內(nèi)者居多，占80%以上[1]224-227。產(chǎn)后出血是產(chǎn)科嚴(yán)重的并發(fā)癥，目前仍位于我國(guó)孕產(chǎn)婦死亡的四大主要原因之首。其病因包括子宮收縮乏力、胎盤因素、軟產(chǎn)道損傷和凝血功能障礙，其中以子宮收縮乏力為最主要原因。由于手術(shù)的原因，剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血發(fā)生率明顯高于陰道分娩。瘢痕子宮再次剖宮產(chǎn)則更容易發(fā)生子宮收縮乏力，從而增加產(chǎn)后出血的發(fā)生，給產(chǎn)婦增加痛苦和風(fēng)險(xiǎn)。加強(qiáng)產(chǎn)后子宮收縮、降低產(chǎn)后出血的發(fā)生率，尤其是剖宮產(chǎn)后出血，對(duì)降低孕產(chǎn)婦死亡率、提高產(chǎn)科質(zhì)量有著十分重要的意義。盡管筆者常規(guī)采用縮宮素靜滴維持其在產(chǎn)后2 h內(nèi)的濃度，但縮宮素到達(dá)體內(nèi)很快會(huì)被胎盤產(chǎn)生的縮宮素酶所分解，而且子宮平滑肌對(duì)縮宮素的敏感性與體內(nèi)雌激素和孕激素水平有密切關(guān)系。臨床研究發(fā)現(xiàn)，縮宮素使用超過40 U，繼續(xù)使用則促進(jìn)子宮收縮的效果不明顯；而麥角新堿目前藥源緊缺。因此，急需一種安全、有效、作用時(shí)間長(zhǎng)的收縮全子宮的藥物?？ㄇ傲屑柞ニㄊ侨斯ず铣傻那傲邢偎谾2α衍生物，其主要靶器官是子宮，對(duì)子宮平滑肌有明顯的興奮作用，且活性較強(qiáng)，一般在5 min內(nèi)即對(duì)在位子宮產(chǎn)生興奮作用，并可持續(xù)到60 min以上，對(duì)其他靶器官很少產(chǎn)生副作用，具有應(yīng)用簡(jiǎn)單、療效可靠、易掌握、安全、副作用小的特點(diǎn)。

本院2009年1月～2010年6月產(chǎn)科病房收住入院診斷為“瘢痕子宮”的孕婦123例，將其隨機(jī)分為3組：卡前列甲酯栓組、米索前列醇組和對(duì)照組。為對(duì)比卡前列甲酯栓及米索前列醇對(duì)產(chǎn)后出血，尤其是剖宮產(chǎn)后2 h內(nèi)出血量，本科隨機(jī)在“瘢痕子宮”患者剖宮產(chǎn)術(shù)中胎頭娩出后使用肛塞卡前列甲酯栓聯(lián)合靜脈滴注縮宮素（卡前列甲酯栓組）、米索前列醇聯(lián)合靜脈滴注縮宮素(米索前列醇組)或單純靜脈滴注縮宮素（對(duì)照組），進(jìn)行對(duì)照研究，以尋求更安全有效的防治剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血，尤其是瘢痕子宮剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血的方法，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

本院2009年1月～2010年6月產(chǎn)科病房收住入院診斷為“瘢痕子宮”，無(wú)產(chǎn)科合并癥及并發(fā)癥，無(wú)米索前列醇及卡前列甲酯栓應(yīng)用禁忌證的產(chǎn)婦123例，將其隨機(jī)分成3組：卡前列甲酯栓組、米索前列醇組和對(duì)照組，每組各41例。剖宮產(chǎn)麻醉均采用連續(xù)硬膜外麻醉，剖宮產(chǎn)術(shù)式為常規(guī)子宮下段剖宮產(chǎn)方法。

1.2 給藥方法

卡前列甲酯栓組：剖宮產(chǎn)術(shù)中胎頭娩出后，即經(jīng)肛門向直腸內(nèi)置入卡前列甲酯栓1粒（1 mg），深度為5～6 cm，按壓1～2 min，待藥物融化后取出手指，同時(shí)將10 U縮宮素加入5%葡萄糖500 ml中靜脈滴注；米索前列醇組：同法肛塞米索前列醇600 mg，同時(shí)將10 U縮宮素加入5%葡萄糖500 ml中靜脈滴注；對(duì)照組：剖宮產(chǎn)術(shù)中胎頭娩出后同時(shí)將20 U縮宮素加入5%葡萄糖500 ml中靜脈滴注。術(shù)后分別觀察計(jì)量其產(chǎn)后24 h內(nèi)的出血量。

1.3 血液收集及計(jì)量方法

術(shù)中吸盡羊水后，用吸引器收集術(shù)中出血量并測(cè)量，紗布浸透不滴血以10 cm×10 cm為10 ml，計(jì)算失血量。產(chǎn)婦手術(shù)后壓宮底清除積血（血量計(jì)為術(shù)中出血），之后24 h使用專用紙墊收集陰道出血，以稱重法計(jì)量出血情況。最后累積即為產(chǎn)后24 h總出血量。術(shù)后2 h出血量同上法計(jì)算得出。稱重法采用的是上海愷樂衛(wèi)生用品有限公司生產(chǎn)的復(fù)康尿墊，其可以直接稱重計(jì)量。

1.4 觀察指標(biāo)

記錄產(chǎn)婦用藥的各種異常表現(xiàn)和不適。

1.5 診斷標(biāo)準(zhǔn)

胎兒娩出后24 h內(nèi)陰道流血量超過500 ml診斷為產(chǎn)后出血[1]209-213。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

所有數(shù)據(jù)使用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，采用t檢驗(yàn)和χ2檢驗(yàn)，P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 3 組一般情況比較

3 組患者的年齡、孕周、新生兒體重比較見表1。

表1 3組一般情況比較

2.2 3 組剖宮產(chǎn)術(shù)中、產(chǎn)后2 h及產(chǎn)后24 h出血量、產(chǎn)前血紅蛋白及產(chǎn)后血紅蛋白的比較

見表2。

表2 3組剖宮產(chǎn)術(shù)中、產(chǎn)后2 h及產(chǎn)后24 h出血量、產(chǎn)前血紅蛋白及產(chǎn)后血紅蛋白比較（±s）

表2 3組剖宮產(chǎn)術(shù)中、產(chǎn)后2 h及產(chǎn)后24 h出血量、產(chǎn)前血紅蛋白及產(chǎn)后血紅蛋白比較（±s）

組別 例數(shù)（n） 產(chǎn)后出血（n）卡前列甲酯栓組米索前列醇組對(duì)照組41 41 41 1 2 4術(shù)中出血量（ml）138.00±48.31 137.00±34.48 142.00±58.79產(chǎn)后出血發(fā)生率（%）產(chǎn)前血紅蛋白（g/L）產(chǎn)后血紅蛋白（g/L）術(shù)后2 h出血量（ml）89.00±56.98 182.00±62.67 203.00±58.41產(chǎn)后24 h出血量（ml）195.00±52.65 348.00±56.34 428.00±60.32 2.44 4.88 9.76 10.720±0.048 10.830±0.042 10.910±0.039 9.920±0.024 9.340±0.047 9.130±0.068

卡前列甲酯栓組比米索前列醇組以及對(duì)照組的術(shù)后2 h出血量、產(chǎn)后24 h出血量均要少，且差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）?？ㄇ傲屑柞ニńM的術(shù)中出血量比米索前列醇組及對(duì)照組少，產(chǎn)后出血的發(fā)生率亦低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。米索前列醇組比對(duì)照組的術(shù)后2 h出血量、產(chǎn)后24 h出血量、產(chǎn)后出血的發(fā)生率也要少，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。3組術(shù)中出血量、產(chǎn)前、產(chǎn)后血紅蛋白相比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

2.3 兩組副反應(yīng)

卡前列甲酯栓組：1例孕婦出現(xiàn)腹瀉，無(wú)特殊處理。米索前列醇組：1例孕婦出現(xiàn)發(fā)冷、發(fā)抖，為一過性，無(wú)特殊處理。三組均無(wú)其他嚴(yán)重副反應(yīng)發(fā)生。

3 討論

產(chǎn)后出血是孕產(chǎn)婦死亡的主要原因之一，尤其發(fā)生在產(chǎn)后2 h內(nèi)，多發(fā)生在農(nóng)村。據(jù)統(tǒng)計(jì)，現(xiàn)在我國(guó)產(chǎn)后出血發(fā)生率占分娩總數(shù)的2%～3%，由于測(cè)量和收集血量的主觀因素較大，實(shí)際發(fā)病率更高。尤其是妊娠合并癥患者：如雙胎、羊水過多、巨大胎兒、瘢痕子宮等，術(shù)時(shí)易發(fā)生產(chǎn)后出血，且產(chǎn)后2 h出血量占產(chǎn)后出血總量的75%以上，故對(duì)產(chǎn)時(shí)及產(chǎn)后2 h的處理極為關(guān)鍵。它的發(fā)生與子宮收縮乏力、胎盤因素、軟產(chǎn)道損傷以及凝血功能障礙等有關(guān)，其中以子宮收縮乏力為主要原因。本院孕產(chǎn)婦多為農(nóng)村婦女，孕產(chǎn)期自身的健康意識(shí)不夠，產(chǎn)后出血發(fā)生率更高。近年來剖宮產(chǎn)有逐年上升的趨勢(shì)，許多地方已達(dá)30%以上。加上第1代獨(dú)生子女已經(jīng)到達(dá)生育年齡，符合再生1個(gè)孩子的人數(shù)相對(duì)增加，瘢痕子宮的再次剖宮產(chǎn)率居高不下。所以，在瘢痕子宮剖宮產(chǎn)胎兒娩出后子宮肌收縮的管理很重要，預(yù)防性應(yīng)用宮縮劑能加強(qiáng)產(chǎn)后子宮收縮，明顯降低產(chǎn)后出血的發(fā)生率。既往治療宮縮乏力所致產(chǎn)后出血，除機(jī)械物理方法刺激子宮收縮外，使用藥物主要為縮宮素和麥角新堿?？s宮素個(gè)人敏感度差異大；而麥角新堿目前藥源緊缺。而卡前列甲酯栓對(duì)子宮平滑肌有明顯的興奮作用，且活性較強(qiáng)，一般在5 min內(nèi)即對(duì)在位子宮產(chǎn)生興奮作用，并可持續(xù)到60 min以上，對(duì)其他靶器官很少產(chǎn)生副作用，具有應(yīng)用簡(jiǎn)單、療效可靠、易掌握、安全、副作用小的特點(diǎn)，值得推廣。

3.1 縮宮素的藥理作用

縮宮素是一種神經(jīng)垂體激素，主要作用是能夠選擇性的興奮子宮平滑肌，臨產(chǎn)時(shí)因體內(nèi)雌激素含量高，使子宮對(duì)縮宮素的敏感性增強(qiáng)，既能增加子宮平滑肌的收縮頻率，又能加強(qiáng)其收縮力。產(chǎn)后縮宮作用逐漸減弱，大劑量應(yīng)用縮宮素可引起血壓升高、水潴留，而且縮宮素作用達(dá)穩(wěn)定時(shí)，再加大劑量，效果并不增加?？s宮素在體內(nèi)很快被胎盤產(chǎn)生的縮宮素酶及肝、腎、腸所滅活和清除，其半衰期僅為3～4 min[2]，臨床上縮宮素的用法通常為肌注或靜滴10～20 U，24 h內(nèi)用量不超過40 U。

3.2 米索前列醇的藥理作用

米索前列醇為前列腺素E1（PGE1）的衍生物，片劑，常溫下性狀穩(wěn)定，不必貯存于冰箱。米索前列醇直腸用藥能被人體吸收，與口服比較，雖然血漿活性代謝產(chǎn)物——米索前列醇酸值峰值較口服吸收低，峰值出現(xiàn)時(shí)間較口服吸收晚（用藥后15～60 min、平均40 min出現(xiàn)峰值），但血漿濃度下降緩慢，藥物作用持久，有利于延長(zhǎng)子宮收縮的效應(yīng)目的。

3.3 卡前列甲酯栓的藥理作用

卡前列甲酯栓是20世紀(jì)80年代初中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院藥物研究所研制的一種前列腺素 F2α（PGF2α）的衍生物，即 15甲基-PGF2α甲酯，商品名為卡前列甲酯栓（卡孕栓），是一種子宮興奮劑，選擇性作用于子宮平滑肌，增加子宮收縮力和收縮頻率，能迅速引起子宮強(qiáng)直收縮，壓迫子宮肌壁間血管而達(dá)到止血目的。其縮宮作用與縮宮素相比，個(gè)體差異較小，栓劑給藥直接作用于局部，通過黏膜吸收入血，具有較強(qiáng)的收縮作用。給藥20 min后，其代謝產(chǎn)物的血藥濃度達(dá)高峰，血藥濃度維持時(shí)間長(zhǎng)8～10 h[3]。大多數(shù)前列腺素藥物，因能使胃腸平滑肌收縮、腸蠕動(dòng)亢進(jìn)，出現(xiàn)腹瀉、嘔吐等消化道癥狀，以及血管收縮，血壓升高。而卡前列甲酯栓是前列腺素F2α的衍生物，副作用少，消化道反應(yīng)較輕。卡前列甲酯栓使用方法簡(jiǎn)便，無(wú)需特殊儀器設(shè)備，無(wú)操作技術(shù)困難，安全，藥物不進(jìn)宮腔，無(wú)感染機(jī)會(huì)，快速發(fā)生作用。臨床實(shí)踐中產(chǎn)婦無(wú)嚴(yán)重不良反應(yīng)。有報(bào)道卡前列甲酯栓可陰道用藥，但容易被陰道流血沖走，影響療效。因此卡前列甲酯栓直腸給藥預(yù)防產(chǎn)后出血安全、方便、效果好，各級(jí)醫(yī)院都可應(yīng)用，值得臨床推廣。

3.4 卡前列甲酯栓及米索前列醇的副作用

卡前列甲酯栓副作用主要為消化道反應(yīng)，表現(xiàn)為惡心、嘔吐及腹瀉，一過性面色潮紅[4]等。本次研究中出現(xiàn)1例腹瀉，未做處理。米索前列醇能促進(jìn)胃腸道平滑肌收縮，導(dǎo)致惡心、嘔吐、腹瀉等副反應(yīng)；由于米索前列醇中前列腺素E對(duì)體溫調(diào)節(jié)中樞的影響，尚可出現(xiàn)發(fā)抖、體溫升高等現(xiàn)象，但多數(shù)在口服應(yīng)用時(shí)出現(xiàn)。本次研究中米索前列醇組出現(xiàn)1例發(fā)冷、發(fā)抖，無(wú)特殊處理。

3.5 卡前列甲酯栓的臨床意義

Granstrom L等[5]對(duì)嚴(yán)重產(chǎn)后出血的患者，在其他藥物均無(wú)效的情況下，靜脈注射15-甲基PGF2α，同時(shí)在5例患者宮腔內(nèi)放置微型換能器，測(cè)定子宮肌活動(dòng)，顯示宮腔內(nèi)壓力和子宮收縮振幅和頻率的變化。子宮收縮恢復(fù)及出血停止的平均時(shí)間為12.5 min。本次研究顯示：卡前列甲酯栓組比米索前列醇組以及對(duì)照組的術(shù)后2 h出血量、產(chǎn)后24 h出血量均要少，且差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。卡前列甲酯栓組的術(shù)中出血量比米索前列醇組及對(duì)照組少，產(chǎn)后出血的發(fā)生率亦少，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。米索前列醇組比對(duì)照組的術(shù)后2 h出血量、產(chǎn)后24 h出血量、產(chǎn)后出血的發(fā)生率也要少，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。因此，結(jié)論為：卡前列甲酯栓聯(lián)合縮宮素與米索前列醇聯(lián)合縮宮素及單獨(dú)使用縮宮素相比，具有使用方法簡(jiǎn)單、易把握，效果好，副作用小等特點(diǎn)，適用于各級(jí)醫(yī)院，尤其值得在基層醫(yī)院推廣應(yīng)用，對(duì)于預(yù)防瘢痕子宮剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血、降低其孕產(chǎn)婦死亡率具有重要意義[6]。

[1]樂杰.婦產(chǎn)科學(xué)[M].6版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2000.

[2]汪惠芳.產(chǎn)時(shí)如何正確使用縮宮素[J].中國(guó)實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志,1994,10(5):298-299.

[3]潘明明.宮縮藥的種類、性質(zhì)及產(chǎn)時(shí)的應(yīng)用方法[J].實(shí)用婦產(chǎn)科雜志,2003,19(5):262-263.

[4]于秀麗.卡前列甲酯栓預(yù)防產(chǎn)后出血130例臨床觀察[J].中國(guó)實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志,2006,22(5):344.

[5]Granstrom L,Ekman G,Ulmsten V.Intravenous infusion of 15-methy 1 prostoglandin F2alpha (prostinfencen)In women with heavy postpartum hemorrhage[J].Acta Obstet Gynecol Scand,1989,68(4):356-357.

[6]房艷春,歐云霞.剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕處妊娠臨床分析[J].中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)報(bào),2010,7(17):105-106.