彭瑞宇 王娟麗

（昆明市第三人民醫(yī)院，云南 昆明 650032）

目前我國新發(fā)HIV感染患者中，因母嬰傳播感染的比例由1998年的0.1%上升到2007年的1.6%［1］。感染艾滋病病毒（HIV）的兒童中，約有90%的患兒是通過母嬰傳播（MTCT）途徑受感染的［2］。預(yù)防艾滋病母嬰傳播（PMTCT）是降低兒童AIDS發(fā)病率的重要措施。為了了解在我國艾滋病高流行地區(qū)艾滋病母嬰傳播干預(yù)措施的效果，進(jìn)而提出適宜的艾滋病母嬰傳播預(yù)防干預(yù)措施，更好地提供預(yù)防艾滋病母嬰傳播阻斷服務(wù)，減少高流行地區(qū)艾滋病母嬰傳播。本文回顧性分析2007～2009年昆明市第三人民醫(yī)院收治的145例HIV陽性孕產(chǎn)婦，分析艾滋病母嬰傳播預(yù)防干預(yù)措施的實(shí)施情況及其效果，為在艾滋病高流行區(qū)實(shí)施艾滋病母嬰傳播預(yù)防干預(yù)措施提供參考。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 昆明市第三人民醫(yī)院2007～2009年間收治的HIV陽性孕產(chǎn)婦共145例。所有HIV感染孕產(chǎn)婦全部經(jīng)云南省疾病預(yù)防控制中心進(jìn)行HIV抗體確認(rèn)試驗(yàn)加以確診。

1.2 研究方法 采用回顧性研究的方法，對(duì)145例HIV陽性孕產(chǎn)婦的病例資料，內(nèi)容包括流行病學(xué)信息、干預(yù)情況、嬰幼兒的隨訪等進(jìn)行分析。干預(yù)的具體方法包括提供免費(fèi)的孕前及孕期的艾滋病自愿檢測(cè)咨詢；對(duì)要求終止妊娠的HIV孕婦提供安全的阻斷治療；對(duì)要求繼續(xù)妊娠的孕婦提供免費(fèi)的抗病毒治療和孕期保健咨詢；適時(shí)進(jìn)行產(chǎn)時(shí)阻斷；根據(jù)個(gè)人意愿進(jìn)行產(chǎn)婦和新生兒的隨訪工作。

2 結(jié)果

昆明市第三人民醫(yī)院2007～2009年間共收治145例HIV陽性孕產(chǎn)婦，其中2007年32例（22.07%），2008年49例（33.79%），2009年64例（44.14%）。有多性伴者30例，有吸毒及靜脈吸毒史者24例，以上兩者皆有者12例，有輸血及血制品史者4例，與HIV陽性配偶生活者11例，不詳64例。

2.1 HIV感染孕產(chǎn)婦檢出情況 145例HIV陽性孕產(chǎn)婦中，5例在孕前檢出，62例在孕早期（28周前）檢出，78例在孕28周后至臨產(chǎn)前檢出。145例（100%）產(chǎn)前接受了HIV母嬰傳播干預(yù)服務(wù)，其中94例選擇繼續(xù)妊娠，51例選擇終止妊娠。92例（97.87%）接受了新生兒服藥及喂養(yǎng)指導(dǎo)，46例愿意接受新生兒隨訪（見表1）。

2.2 HIV陽性孕婦繼續(xù)妊娠母嬰傳播干預(yù)情況

選擇繼續(xù)妊娠接受干預(yù)服務(wù)的94例HIV陽性孕婦，均已分娩，其中92例在孕期或產(chǎn)前接受了藥物干預(yù)，服藥＞4周49例；服藥＜4周43例，其中臨產(chǎn)時(shí)緊急服藥15例。60例接受剖宮產(chǎn)，34例因進(jìn)入臨產(chǎn)，從陰道分娩。92例新生兒接受了出生后藥物阻斷，其中完成1周服藥者49例，完成4周服藥者43例，94例（100%）嬰幼兒進(jìn)行了人工喂養(yǎng)。

2.3 嬰幼兒隨訪情況 145例HIV陽性孕產(chǎn)婦，除了要求終止妊娠51例，有89例足月新生兒出生，5例早產(chǎn)兒出生。轉(zhuǎn)孕婦所住地隨訪者48例，愿意接受主管醫(yī)生隨訪46例，其中主動(dòng)到我院進(jìn)行隨訪者23例，11例已通過HIV抗體檢測(cè)排除感染，12例仍在隨訪中。

表1 145名患者HIV檢出情況

3 討論

HIV母嬰傳播有3種形式：胎盤、分娩和母乳喂養(yǎng)，其中分娩時(shí)感染約占70%。而目前的相關(guān)研究表明，開展艾滋病母嬰傳播干預(yù)工作，可以使艾滋病母嬰傳播率從30%～50%降低至2%～3%以下［3，4］。

從數(shù)據(jù)中看出，2007～2009年昆明市HIV陽性孕產(chǎn)婦數(shù)量有顯著增加。其主要原因是，本院是云南省昆明市艾滋病母嬰傳播阻斷的定點(diǎn)接受單位，承擔(dān)收治和接受轉(zhuǎn)診昆明市各區(qū)艾滋病病毒感染孕產(chǎn)婦及所生嬰兒，并按照有關(guān)的工作規(guī)范做好HIV相關(guān)檢測(cè)和治療工作。100%HIV陽性的孕產(chǎn)婦均在本院接受了綜合干預(yù)措施，母嬰阻斷實(shí)施情況良好。但是孕期服藥時(shí)間沒有100%達(dá)到4周以上，考慮其原因可能部分患者是分娩前甚至產(chǎn)時(shí)才檢測(cè)出HIV感染，失去了在孕早期進(jìn)行干預(yù)的機(jī)會(huì)。因此，在今后的工作中，還應(yīng)加強(qiáng)HIV母嬰阻斷意義的宣傳，同時(shí)擴(kuò)大監(jiān)測(cè)范圍，提高孕婦人群孕早期HIV篩查率，盡早發(fā)現(xiàn)陽性者并及時(shí)提供母嬰阻斷干預(yù)服務(wù)，從而最大限度地降低HIV母嬰傳播的概率。

對(duì)于母嬰傳播狀況，不同國家傳播率不同。在未干預(yù)情況下，發(fā)達(dá)國家母嬰傳播率為15%～25%，發(fā)展中國家母嬰傳播率25%～35%，歐洲為10%～15%，美國為20%～30%，非洲為25%～50%，中國部分艾滋病病毒高發(fā)區(qū)的母嬰傳播率為35%左右［5］。妊娠的任何時(shí)期都有可能發(fā)生艾滋病母嬰傳播，宮內(nèi)感染被認(rèn)為是病毒通過胎盤實(shí)現(xiàn)的，艾滋病病毒可直接感染絨毛膜細(xì)胞或破損缺口進(jìn)入胎兒循環(huán)。研究資料表明［6］，25%～38%的垂直傳播是宮內(nèi)傳播。在分娩過程中，胎兒與含有病毒的血液及宮頸陰道分泌物接觸有可能會(huì)造成艾滋病病毒的傳播，目前認(rèn)為分娩期艾滋病病毒傳播的危險(xiǎn)性最大。母嬰傳播的概率是可以通過綜合干預(yù)手段而成倍減少或阻斷的。

被HIV感染的婦女，婚前通過咨詢檢測(cè)暫緩結(jié)婚，以及HIV陽性的孕婦自愿終止妊娠是阻斷艾滋病經(jīng)母嬰途徑傳播的主要方式［7，8］。2007～2009年就診于本院的患者145例，其中51例患者實(shí)施了人工流產(chǎn)或中、晚期引產(chǎn)，明顯地提高了母嬰傳播的阻斷率。對(duì)于HIV陽性孕婦，孕早期給予提供抗病毒藥物或幫助其終止妊娠是預(yù)防母嬰傳播的重要干預(yù)措施之一。對(duì)于要求繼續(xù)妊娠的患者可以通過藥物治療+ 產(chǎn)科干預(yù) + 人工喂養(yǎng)等干預(yù)手段預(yù)防，規(guī)范地實(shí)施預(yù)防HIV母嬰傳播的綜合措施可將HIV母嬰傳播率降至2%［9］。

目前認(rèn)為產(chǎn)時(shí)感染是經(jīng)產(chǎn)道通過血液、分泌物、羊水感染新生兒的。認(rèn)為分娩期HIV母嬰傳播的危險(xiǎn)性很大，在分娩過程中，胎兒皮膚、黏膜暴露于受病毒污染的母體血液、體液、宮頸分泌物而引起感染。因此剖宮產(chǎn)為目前最佳的分娩方式，而終止妊娠的最佳時(shí)間為38周，以防止因發(fā)生胎膜早破等產(chǎn)科因素增加母嬰傳播的機(jī)會(huì)。值得關(guān)注的是HIV感染不是剖宮產(chǎn)的惟一手術(shù)指證，需根據(jù)各地的情況、醫(yī)療條件以及孕產(chǎn)婦的具體情形選擇合適的分娩方式，不當(dāng)?shù)氖中g(shù)操作不僅浪費(fèi)有限的醫(yī)療資源，還可能增加母嬰傳播的風(fēng)險(xiǎn)［10］。從表2中可見實(shí)施計(jì)劃剖宮產(chǎn)60例，有34例（36.17%）因?yàn)榕R產(chǎn)才入院，所以選擇了陰道分娩。而要求終止妊娠的51例中有33例系孕周＞28周，其原因：① 孕晚期才檢測(cè)出HIV感染；② 沒有到醫(yī)院進(jìn)行早期咨詢，定期產(chǎn)前檢查；③ 部分孕產(chǎn)婦臨產(chǎn)后才由基層醫(yī)院轉(zhuǎn)診至我科；④ 孕產(chǎn)婦發(fā)生了早產(chǎn)情況（5例，占14.71%）。由于新生兒隨訪例數(shù)較少，因此對(duì)于陰道分娩和剖宮產(chǎn)對(duì)新生兒感染HIV率有無差異，是今后需要積極關(guān)注的問題。因此加強(qiáng)基層醫(yī)院對(duì)HIV母嬰傳播干預(yù)的認(rèn)識(shí)，及早轉(zhuǎn)診到有條件的醫(yī)院進(jìn)行干預(yù)，同時(shí)對(duì)于產(chǎn)后的母親和嬰兒進(jìn)行規(guī)范的隨訪很重要。

表2 145例HIV陽性孕產(chǎn)婦妊娠結(jié)局

產(chǎn)后哺乳傳播主要是通過母乳喂養(yǎng)將艾滋病病毒傳給嬰兒。有研究表明［11］，63%的 HIV-1母嬰喂養(yǎng)傳播發(fā)生于分娩后1周內(nèi)，75%發(fā)生于分娩后6個(gè)月內(nèi)，87%發(fā)生于分娩后12個(gè)月內(nèi)。因此產(chǎn)后實(shí)施人工喂養(yǎng)可有效的阻斷母嬰傳播。本院分娩94例新生兒，100%接受了醫(yī)生的建議進(jìn)行人工喂養(yǎng)，94例接受服藥咨詢及指導(dǎo)，2例拒絕給新生兒服藥，原因是擔(dān)心藥物對(duì)新生兒有不良反應(yīng)（見表3）。

表3 94例HIV陽性孕產(chǎn)婦母嬰服藥情況

對(duì)HIV陽性的孕產(chǎn)婦進(jìn)行母嬰傳播干預(yù)措施不但有效地降低了新生兒HIV陽性的發(fā)生率，同時(shí)具有很高的社會(huì)和經(jīng)濟(jì)效益［12］。有效地母嬰傳播阻斷，是對(duì)有限資源的有效利用，而且母嬰阻斷的意義遠(yuǎn)不止其經(jīng)濟(jì)學(xué)效益，其社會(huì)效益、政治意義更為重大。因此在全國更大范圍特別是艾滋病高流行地區(qū)加強(qiáng)更規(guī)范的干預(yù)措施，提高預(yù)防艾滋病母嬰傳播干預(yù)措施的覆蓋面和干預(yù)質(zhì)量，對(duì)提高母嬰阻斷實(shí)施效果尤為重要。

總之，昆明市HIV感染孕產(chǎn)婦母嬰傳播綜合干預(yù)措施實(shí)施方法在本院實(shí)施有效，值得今后進(jìn)一步推廣實(shí)施，同時(shí)也需在實(shí)施過程中不斷完善與規(guī)范，特別是加強(qiáng)隨訪的可行度，以便最大限度地減少HIV母嬰傳播。

［1］ 國務(wù)院防治艾滋病工作委員會(huì)辦公室，聯(lián)合國艾滋病中國專屬題組.中國艾滋病防治聯(lián)合評(píng)估報(bào)告（2007）［R］.

［2］ UNAIDS／WHO.AIDS eqidemic update ：December 2005［R］.

［3］ Joseph M，Mrus MD，Joel Tsevat，et al.Cost-effectiveness of Interventiongs to Reduce Verrical HIV Transmission from Pregnant Women Who Have Not Receivde Prenatal Care［J］.Medical Decision Making，2004，24：30-39.

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［5］ 王臨虹，王愛玲，方利文，等.艾滋病母嬰傳播的旅行情況及預(yù)防［J］.中國婦幼保健，2005，20（3）：350-352.

［6］ Kourtis AP，Bulterys M，Nesheim SR，et al.Understanding the timing of HIV transmission from mother to infant［J］.JAMA，2001，285：7.9-712.

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［9］ 劉利容，劉民.HIV母嬰傳播的研究進(jìn)展 ［J］.中國艾滋病性病，2007，13（4）：3931.

［10］ 王臨虹，方利文，龔雙燕，等.感染HIV的孕產(chǎn)婦預(yù)防艾滋病母嬰傳播服務(wù)需求與障礙分析［J］.中國艾滋病性病，2006.12（1）：10-12.

［11］ 王臨虹.預(yù)防艾滋病母嬰傳播［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2006.

［12］ 劉學(xué)周.實(shí)施艾滋病母嬰傳播阻斷的衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)分析［J］.醫(yī)學(xué)與社會(huì)，2008，11（21）：45-46.