徐曉姹 朱宇寧 呂時銘

（浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院，浙江省產(chǎn)前診斷中心，浙江 杭州 310006）

21-三體綜合征，又稱唐氏綜合征（Downs Syndrome，DS）或先天愚型，是最常見的染色體病之一?；颊叩闹橇Φ拖虏⒖赡馨槎喟l(fā)畸形，一旦出生即給家庭與社會帶來沉重的負(fù)擔(dān)。世界各國一直致力于通過產(chǎn)前篩查來減少21-三體兒的出生，采用的主要篩查方法為孕期母外周血血清標(biāo)志物檢測。目前所用的血清標(biāo)志物有AFP、F-β-hCG、uE3等，在5%假陽性率下，一般檢出率在65%～75%，這意味著即使進(jìn)行了篩查，仍有30%左右的孕婦漏診。尋求新指標(biāo)或方法提高21-三體兒產(chǎn)前篩查的檢出率，一直是產(chǎn)前篩查診斷領(lǐng)域的研究熱點(diǎn)。

高糖基化 hCG（hyperglycosylated hCG，HhCG）是hCG的一個變體，已有研究發(fā)現(xiàn)，妊娠期HhCG的改變可以預(yù)示母體或胎兒的一些病理狀態(tài)［1］，有望作為篩查21-三體綜合征的一個候選標(biāo)志物。本文收集孕中期母外周血標(biāo)本115例，檢測血清HhCG水平，探討產(chǎn)前篩查中加入HhCG指標(biāo)分析是否有助于提高產(chǎn)前21-三體的發(fā)現(xiàn)率。

1 材料和方法

1.1 標(biāo)本組成 回顧性收集-70℃低溫保存2年內(nèi)的孕15～20周的母血清產(chǎn)前篩查標(biāo)本115例：17例確診為21-三體妊娠（其中2例產(chǎn)前篩查為假陰性，風(fēng)險率分別為1／860、1／1 000），作為21-三體妊娠組；48例來自隨機(jī)抽取的21-三體高風(fēng)險但產(chǎn)前診斷確診正常的同批產(chǎn)前篩查孕婦血清，作為高風(fēng)險正常妊娠組；50例來自隨機(jī)抽取的21-三體低風(fēng)險但隨訪確診正常的同批產(chǎn)前篩查孕婦血清，作為低風(fēng)險正常妊娠組。所用母血清產(chǎn)前篩查指標(biāo)是AFP和Free-β-hCG的二聯(lián)檢測，通過專用軟件并結(jié)合孕婦年齡、孕周、體重等計(jì)算21-三體征的風(fēng)險率，以1／270為21-三體高風(fēng)險的切割值，＞1／270為21-三體高風(fēng)險妊娠。高風(fēng)險妊娠通過羊水細(xì)胞核型檢查確診，低風(fēng)險妊娠隨訪追蹤至產(chǎn)后。

1.2 HhCG的檢測 使用美國Nichols Diagnostics公司生產(chǎn)的Nichols全自動化學(xué)免疫發(fā)光分析儀檢測。原理為雙位點(diǎn)夾心法：B152抗體為檢測抗體，特異結(jié)合HhCG；B207抗體為標(biāo)記抗體，對hCGβ亞基特異，結(jié)合在HhCG的另一個相應(yīng)位點(diǎn)，然后通過光譜儀檢測標(biāo)記物的信號，根據(jù)定標(biāo)濃度轉(zhuǎn)化為HhCG的濃度。AFP、F-β-hCG的測定使用Wallac時間分辨熒光免疫系統(tǒng)，試劑盒均為美國PE產(chǎn)品。

1.3 分析方法 采用國外文獻(xiàn)［2］中的計(jì)算公式：median Hh CG=26.8483*e［-0.112138*（days-98）］+8.97，計(jì)算不同孕周正常妊娠的HhCG中位數(shù)，以確定本實(shí)驗(yàn)人群的Hh CG Mo M值。該計(jì)算公式用于亞洲人群需要校正種族差異，校正值為1.32。由于本實(shí)驗(yàn)例數(shù)有限，HhCG篩查21-三體高風(fēng)險的切割值以Pandian R等［3］在2004年對21-三體孕婦血清Hh CG水平的研究結(jié)果作為參考，即在5%假陽性率前提下，設(shè)定HhCG Mo M值大于2.9（正常妊娠的95百分位點(diǎn)）為21-三體高風(fēng)險，據(jù)此作為單獨(dú)HhCG產(chǎn)前篩查指標(biāo)的風(fēng)險判斷標(biāo)準(zhǔn)。

2 結(jié)果

2.1 hCG的Mo M值 115例實(shí)驗(yàn)對象的HhCG Mo M值分布見圖1。其中21-三體孕婦的HhCG水平明顯升高，82%（14／17）21-三體孕婦的 HhCG Mo M值大于7.14Mo M（本實(shí)驗(yàn)98例正常妊娠的95百分位點(diǎn)）；100%（17／17）大于2.9Mo M。

圖1 115例實(shí)驗(yàn)對象HhCG（Mo M）的分布

21-三體妊娠、高風(fēng)險正常妊娠和低風(fēng)險正常妊娠3組數(shù)據(jù)對數(shù)轉(zhuǎn)化呈正態(tài)分布（表1），通過成組設(shè)計(jì)幾何均數(shù)的t-檢驗(yàn)比較，發(fā)現(xiàn)21-三體妊娠孕婦的HhCG水平高于高風(fēng)險正常妊娠（P＜0.02）和低風(fēng)險正常妊娠（P＜0.001）。

2.2 21-三體兒檢出率比較 比較HhCG單項(xiàng)檢查與AFP、F-β-hCG篩查21-三體的可靠性（表2），兩項(xiàng)篩查效果有顯著差異（P＜0.01）。其中，AFP+F-β-hCG二聯(lián)篩查21-三體漏診的2例標(biāo)本的HhCG Mo M值分別是7.5和10.11，均為高風(fēng)險。

表1 21-三體妊娠與高風(fēng)險正常妊娠、低風(fēng)險正常妊娠的HhCG Mo M值水平

表2 HhCG單篩查指標(biāo)與AFP+F-β-hCG二聯(lián)篩查指標(biāo)的篩查效果比較

3 討論

HhCG是h CG在血、尿中存在的其中一種形式，主要由細(xì)胞滋養(yǎng)層細(xì)胞分泌產(chǎn)生。HhCG最初是在滋養(yǎng)細(xì)胞疾病的診斷和監(jiān)測中得到關(guān)注［4］，隨著對胎盤發(fā)育的認(rèn)識發(fā)展，研究發(fā)現(xiàn)HhCG在21-三體篩查、早期流產(chǎn)風(fēng)險預(yù)測等方面也有一定價值［5，6］。Cole LA 等［7，8］兩次比較了21-三體妊娠孕婦與正常妊娠早、中期尿HhCG的水平，提出21-三體妊娠者尿HhCG水平明顯升高，Mo M值中位數(shù)達(dá)7.8和9.5，是正常妊娠的7～9倍，在5%的假陽性率下，檢出率可達(dá)78%～80%。之后，許多學(xué)者［9-12］相繼對21-三體妊娠者的孕早、中期的血、尿HhCG水平做進(jìn)一步的研究，盡管Mo M值、中位數(shù)各有不同，在5%假陽性率下的檢出率也各有差異，但都證實(shí)了21-三體妊娠者孕早、中期的血、尿HhCG水平高于同期正常妊娠。2007年，Palomaki1、GE等在一項(xiàng)大樣本（21 641例）早、中孕期產(chǎn)前篩查研究中加入了血清HhCG指標(biāo)，認(rèn)為HhCG可以以一定的方式，如目前在用的游離βHCG替代用于產(chǎn)前篩查［13］。鑒于目前國內(nèi)尚無HhCG在產(chǎn)前篩查中的研究報道，本研究選擇了115例已知妊娠結(jié)局的孕婦血清作HhCG測定，初步探討HhCG在中國人群21-三體產(chǎn)前篩查中的價值。

本研究中的17例21-三體妊娠者的血清HhCG Mo M值的中位數(shù)為10.11，均高于Pandian R等報道的正常妊娠95百分位點(diǎn)2.9Mo M，提示均為血清HhCG單指標(biāo)高風(fēng)險。該組標(biāo)本的血清HhCG Mo M顯著高于根據(jù)AFP+F-β-hCG二聯(lián)篩查劃分的高風(fēng)險正常妊娠組和低風(fēng)險正常妊娠組，提示血清HhCG指標(biāo)可能具有一定的獨(dú)立性。在21-三體妊娠組中有2例是AFP+F-β-h CG二聯(lián)產(chǎn)前篩查假陰性者（21-三體的風(fēng)險率分別是1／860與1／1 000），而他們的 HhCG Mo M 值分別為7.5和10.11，表現(xiàn)為血清HhCG單指標(biāo)高風(fēng)險，說明增加HhCG測定可能是減少21-三體產(chǎn)前篩查假陰性的方法之一。

本組病例實(shí)驗(yàn)所得的21-三體高風(fēng)險者的HhCG Mo M切割值為7.14，顯著高于Pandian R等研究所得的2.9Mo M，為后者的3倍，提示血清HhCG值水平可能具有人群差異。但由于本組病例數(shù)有限，尚不能代表國內(nèi)21-三體妊娠者的HhCG Mo M值水平，因此仍以國外文獻(xiàn)報道的2.9Mo M值作為風(fēng)險評價界限。根據(jù)該風(fēng)險評價標(biāo)準(zhǔn)，雖然21-三體的檢出率達(dá)到了100%（AFP+F-βhCG檢出率為88%），但假陰性率也高至50%（AFP+F-β-hCG為40%），該結(jié)果與風(fēng)險閾值設(shè)定以及單一使用HhCG篩查均可能有關(guān)，這需進(jìn)一步研究討論。

本研究只初步顯示血清HhCG有用于產(chǎn)前篩查的潛在價值，能否作為一個新的篩查指標(biāo)或篩查方法還需要進(jìn)行大樣本多中心的前瞻性研究。HhCG和目前二聯(lián)篩查中在用的F-β-hCG屬于hCG的不同分子形式，前者主要由未成熟的細(xì)胞滋養(yǎng)層細(xì)胞分泌，而后者主要由成熟的合體滋養(yǎng)層細(xì)胞分泌產(chǎn)生，它們之間的相關(guān)性也需要在大樣本基礎(chǔ)上進(jìn)一步探究。因此，期待樣本量的擴(kuò)大，建立更適合中國人群風(fēng)險判斷的Hh CG Mo M值，同時探討將Hh CG指標(biāo)以合適的形式納入到21-三體風(fēng)險計(jì)算體系，以提高21-三體產(chǎn)前篩查的準(zhǔn)確率。

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