張小麗,靳 榕,郭 健

神經(jīng)內(nèi)科疾病具有起病急、病情重的特點(diǎn),常因患者昏迷、球麻痹、住院時(shí)間長(zhǎng)、氣管切開等原因合并肺部感染。本文以回顧性調(diào)查方式,對(duì)2007年10月—2009年10月住院的 1 898例神經(jīng)內(nèi)科患者臨床資料分析如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 我院2007年10月—2009年10月共收住神經(jīng)內(nèi)科患者1 898例,發(fā)生HAP 112例,其中男83例,女29例。

1.2 方法 診斷標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)衛(wèi)生部規(guī)定的《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)》。

1.3 觀察內(nèi)容 患者年齡、性別、飲酒及吸煙史,住院日、糖尿病史、高血壓史、心臟疾患史,意識(shí)狀態(tài)、胃管鼻飼、氣管切開、球麻痹、機(jī)械通氣、痰培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)結(jié)果、抗生素使用情況等。

2 結(jié) 果

2.1 感染率及病死率 調(diào)查者中共有112例感染病例,感染者中7例死亡,病死率為6.25%。非感染組 1 786例,死亡 5例,病死率僅0.3%。感染組病死率明顯高于非感染組。

2.2 年齡、住院時(shí)間 112例發(fā)生HAP的患者中,年齡＜60歲者28例,＞60歲者84例;住院時(shí)間＜2周者17例,＞2周者共95例。

2.3 危險(xiǎn)因素

2.3.1 內(nèi)源性危險(xiǎn)因素 本組HAP患者中,除原發(fā)病腦出血、腦梗死等外,多數(shù)伴有其他疾病及危險(xiǎn)因素,其構(gòu)成比見表1。

表1 112例HAP患者內(nèi)源性危險(xiǎn)因素構(gòu)成比

2.2.3 外源性危險(xiǎn)因素 112例患者中接受侵入性操作者95例,占84.82%。HAP患者外源性危險(xiǎn)因素見表2。

表2 112例 HAP患者外源性危險(xiǎn)因素構(gòu)成比

2.4 病原學(xué)檢測(cè) 本感染組中做痰培養(yǎng)79例,送檢率70.54%,痰培養(yǎng)陽(yáng)性者61例,陽(yáng)性率77.22%。病原學(xué)培養(yǎng)共分離出病原菌 11種,其中G-菌41例,G+菌26例,真菌9例。同時(shí)感染兩種以上病原菌15例。詳見表3。

表3 112例 HAP患者感染病原菌檢測(cè)結(jié)果

2.5 抗生素 本組9 2例使用抗生素,占HAP患者的82.14%。一種抗生素應(yīng)用27例(29.35%),兩種抗生素聯(lián)合應(yīng)用45例(48.91%),三種抗生素聯(lián)合使用20例(21.74%)。

2.6 季節(jié) 本組HAP的發(fā)生與季節(jié)有明顯的關(guān)系。以冬季發(fā)生率最高,冬春季高于夏秋季,冬季感染34例(30.36%),春季31例(27.68%),秋季26例(23.21%),夏季21例(18.75%)。與文獻(xiàn)報(bào)道一致[1]。

3 討 論

醫(yī)院感染統(tǒng)計(jì)資料顯示,醫(yī)院感染的主要部位為肺部,占整個(gè)醫(yī)院感染的70%[2]。神經(jīng)內(nèi)科患者由于臥床或神經(jīng)系統(tǒng)不同程度受損而致呼吸肌麻痹和呼吸運(yùn)動(dòng)減弱,咳嗽反射抑制[3],因而易發(fā)生肺部感染。本組統(tǒng)計(jì)顯示,HAP感染組病死率明顯高于非感染組,因此探討HAP感染危險(xiǎn)因素及相應(yīng)的預(yù)防措施,有助于降低感染率和病死率。

3.1 年齡與住院時(shí)間 本組統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示,感染HAP的患者年齡在60歲以上者為75%。由于老年患者呼吸道黏膜上皮細(xì)胞纖毛功能減退,對(duì)異物的黏附和清除作用被削弱,呼吸道抵抗力降低,加之肢體功能障礙或病情危重,活動(dòng)受限,因而易發(fā)生HAP。住院2周以上的HAP患者占84.82%,住院時(shí)間與醫(yī)院感染成正比關(guān)系。因住院時(shí)間長(zhǎng),與病原體接觸機(jī)會(huì)增多,因而發(fā)生醫(yī)院感染的危險(xiǎn)程度增大。

3.2 內(nèi)源性危險(xiǎn)因素 本組HAP患者除基礎(chǔ)病外,同時(shí)伴有高血壓、糖尿病、冠心病、營(yíng)養(yǎng)不良、COPD等疾病的占多數(shù),病情復(fù)雜危重,免疫能力低下,易合并感染。

意識(shí)障礙合并HAP的占到47.32%,球麻痹合并HAP的也占到27.68%。原因?yàn)橐庾R(shí)障礙或延髓球麻痹的患者,咳嗽反射減弱或消失,口腔及氣管內(nèi)分泌物不能充分排出,導(dǎo)致口、鼻腔內(nèi)分泌物流入支氣管和肺內(nèi),并同時(shí)將口咽部定植菌帶入引起吸入性肺炎。有些意識(shí)障礙的患者因顱內(nèi)壓增高而致嘔吐,更增加誤吸的危險(xiǎn)。再者,脫水劑的應(yīng)用導(dǎo)致體液減少,痰液黏稠,造成痰液不易咳出而積存于氣道和肺泡內(nèi),導(dǎo)致肺部感染的發(fā)生。

本組病例中COPD發(fā)生率較高。COPD患者多為老年人,胸腺退化,T細(xì)胞功能低下,IgG、IgA等免疫球蛋白水平降低;長(zhǎng)期慢性缺氧,氣道形成慢性炎癥改變,氣道黏膜上皮變性、壞死,纖毛脫落、稀疏,運(yùn)動(dòng)功能減弱,肺組織結(jié)構(gòu)、功能及形態(tài)發(fā)生退行性改變,呼吸道防御功能被破壞;另外,患者腺體分泌增加,容易痰液淤積。這些因素使得COPD患者院內(nèi)感染發(fā)生率增高,呼吸道感染又常誘發(fā)或加重心功能的損害,影響和加重原發(fā)病的病情,增加了治療難度。

本組男性患者居多,吸煙患者占HAP的39.29%。吸煙者隨著年齡增大,支氣管纖毛缺損及功能進(jìn)一步下降,并發(fā)支氣管、肺部疾病的幾率增大,一旦遭遇中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病的重大打擊極易發(fā)生肺部感染。

3.3 外源性危險(xiǎn)因素 由于神經(jīng)內(nèi)科患者病情復(fù)雜危重,各種診療措施相對(duì)增多,特別是呼吸道侵入性操作如吸氧、吸痰、霧化吸入、氣管切開、使用呼吸機(jī)、鼻飼等,均損傷呼吸道黏膜的天然免疫屏障,為病原菌的侵入創(chuàng)造了條件。

氣管切開是HAP患者常用的侵入性治療措施。氣管切開術(shù)后,患者有效氣道明顯縮短,喪失了上呼吸道對(duì)吸入空氣的濕化及過濾、黏附作用,氣道黏膜很容易出現(xiàn)干燥、損傷,纖毛運(yùn)動(dòng)減弱,阻礙分泌物的排出,使細(xì)菌易于在受損部位定植、繁殖,從而出現(xiàn)肺部感染;且人工氣道建立后,患者腸道內(nèi)營(yíng)養(yǎng)攝入不足,極易發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良,抵抗力下降,加重肺部感染。另外,氣管插管和使用呼吸機(jī)時(shí),呼吸機(jī)內(nèi)的濕化裝置使患者的氣道與呼吸機(jī)氣體之間存在溫度、濕度差而產(chǎn)生冷凝水,冷凝水和氣管周圍滯留的分泌物容易淤積和下漏,加之吸痰操作時(shí)損傷呼吸道黏膜或直接污染,細(xì)菌隨之進(jìn)入下呼吸道而發(fā)生感染。

正常胃液有很強(qiáng)殺菌作用,可以防止胃內(nèi)細(xì)菌過度繁殖[4]。神經(jīng)內(nèi)科疾病治療中經(jīng)常使用Hz受體阻斷劑或抑酸劑預(yù)防應(yīng)激性潰瘍發(fā)生。這些藥物可使患者胃酸減少,殺菌能力減弱,胃內(nèi)細(xì)菌定植能力增強(qiáng),使細(xì)菌通過胃逆蠕動(dòng)增加咽部細(xì)菌的定植,進(jìn)而可以進(jìn)入下呼吸道引起感染。

3.4 病原菌 本資料中顯示,感染菌具有多樣性,G-菌感染為主,與以往報(bào)道類似。許多研究表明,醫(yī)院感染的病原菌大多為條件致病菌,細(xì)菌耐藥率較高[5,6]。這些條件致病菌主要來源于原本定植于人體的正常菌群與外界環(huán)境,他們對(duì)健康人是不致病的。多種HAP的易感因素均可能增加咽部定植菌的定植機(jī)會(huì),從而引起肺部感染。本組資料中多種復(fù)合菌感染比例較高,為13.39%,均在病程中晚期出現(xiàn),給治療帶來了很大困難。本組真菌感染9例(8.04%),比例亦較高。醫(yī)院真菌感染呈逐年增高趨勢(shì)。近20年來,人類真菌感染不斷上升,主要與廣譜抗生素的廣泛應(yīng)用和不合理使用抗生素現(xiàn)象的普遍存在有關(guān)[7]。

3.5 抗生素使用情況 本組HAP患者抗生素使用率82.14%。濫用抗生素會(huì)導(dǎo)致患者自身菌群失調(diào),且菌株耐藥性增加,這樣正常菌群及條件致病菌皆可異位寄生造成感染,且難以控制。抗菌藥物不合理使用還表現(xiàn)在,痰培養(yǎng)結(jié)果尚未回報(bào)之前多為經(jīng)驗(yàn)性用藥,且起點(diǎn)高,時(shí)間長(zhǎng),主要是二、三代頭孢菌素等廣譜抗生素。由于頭孢菌素的濫用,G+菌及真菌引起醫(yī)院性感染呈上升趨勢(shì),誘發(fā)了金黃色葡萄球菌和腸球菌的增加[8]。

3.6 防治措施 首先重視對(duì)原發(fā)病的治療,積極治療基礎(chǔ)慢性病;保持室內(nèi)空氣清潔,控制陪護(hù)率,防止交叉感染;加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理,加強(qiáng)口腔護(hù)理,避免嗆咳;嚴(yán)格進(jìn)行無菌操作,減少醫(yī)源性感染機(jī)會(huì);合理使用糖皮質(zhì)激素及抑酸劑;提高合理應(yīng)用抗生素的認(rèn)識(shí);醫(yī)院監(jiān)管部門加強(qiáng)高危因素和薄弱環(huán)節(jié)的管理。

醫(yī)院內(nèi)獲得性肺炎是神經(jīng)內(nèi)科患者常見的并發(fā)癥,其危險(xiǎn)因素具有多樣、復(fù)雜且相互疊加作用等特點(diǎn),并與原發(fā)病的預(yù)后密切相關(guān)。只有了解和重視這些與HAP密切相關(guān)的因素,并采取臨床有效措施,方能最大限度地減少HAP患者的發(fā)生率及病死率。

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