車 健，羅曉晉

（山西醫(yī)科大學(xué)口腔醫(yī)學(xué)系，山西太原 030001）

目前，全冠修復(fù)體應(yīng)用已非常普遍，但在臨床工作中常遇到修復(fù)后出現(xiàn)牙齦出血、紅腫及口腔異味等現(xiàn)象，修復(fù)體邊緣的不密合是主要原因之一[1]。關(guān)于鑄造冠刃狀或羽狀肩臺(tái)的邊緣適合性研究國(guó)內(nèi)報(bào)道不多，且多采用體視顯微鏡及掃描電鏡。本實(shí)驗(yàn)將采用可普及型掃描儀對(duì)相同鑄造程序下完成的兩種鑄造全冠進(jìn)行研究，探討不同材料對(duì)鑄造全冠適合性的影響。

1 材料與方法

1.1 材料及設(shè)備

日進(jìn)標(biāo)準(zhǔn)下頜第一磨牙鑄造全冠樹脂預(yù)備體，鎳鉻合金（德國(guó) ED 公司 Ni 63%、Cr 25%、Mo 11%、Si 1.5%），金鈀合金Ⅰ型（瑞典 Alldental 公司 Au 74%、Pd 7.6%、Pt 4%、Ag 10.8%、In 2.5%、Sn 1%），加聚型硅橡膠（德國(guó)dMG Silagum light型混合槍注式 Silagum Putty 標(biāo)準(zhǔn)型）。漢王掃描儀（采用9600dpi 模式掃描精確至 2 μm）。

1.2 方法

1.2.1 分組及鑄造全冠的制作 選取下頜第一磨牙鑄造冠預(yù)備體樹脂模型（長(zhǎng)25 mm，直徑10 mm，羽狀肩臺(tái)，肩臺(tái)寬度0.3～0.5 mm），30個(gè)樹脂模型隨機(jī)分為兩組，每組15個(gè)，第一組采用鎳鉻合金鑄造全冠，第二組則采用金鈀合金鑄造全冠。樹脂模型表面涂布蠟型分離劑，制作蠟型，再用10倍放大鏡檢查邊緣適合性。Pro-vest 包埋料進(jìn)行包埋，30 min 后，鑄圈按照7℃/min 的要求加熱至900℃。然后置入鑄造機(jī)中鑄造。待鑄圈冷卻后取出鑄件，進(jìn)行噴砂處理，徹底去除氧化層，檢查調(diào)整鑄造全冠使其與代型密合。

1.2.2 間隙模型制作 將輕體型硅橡膠注于全冠和預(yù)備體之間以指壓就位，待硅橡膠凝固后取下金屬冠，間隙薄膜保留在樹脂預(yù)備體上，將重體硅橡膠放入已制作好的個(gè)別托盤，將覆蓋硅橡膠薄膜的樹脂預(yù)備體置于個(gè)別托盤內(nèi)使薄膜與重體印模材完全結(jié)合，為加強(qiáng)色差待重體印模材凝固后，取出預(yù)備體模型，在模型的相應(yīng)位置再次用重體印模材取代樹脂預(yù)備體位置（圖1）。

1.2.3 測(cè)量位點(diǎn)選取 將間隙模型硅橡膠塊沿冠的頰、舌側(cè)中線切開。用掃描儀掃描剖面，測(cè)量頰舌側(cè)硅橡膠薄膜邊緣厚度取均值[（a+g）/2]為全冠邊緣間隙，在頰舌側(cè)軸壁中點(diǎn)測(cè)量硅橡膠薄膜厚度取均值（b+f）/2 為軸面內(nèi)間隙，在面取兩個(gè)牙尖和窩溝處硅橡膠薄膜厚度的均值[（c+d+e）/3]為面內(nèi)間隙（圖 2）。

1.2.4 同比縮放測(cè)量法 在掃描硅橡膠薄膜的外設(shè)條件下掃描常用刻度尺，放大硅橡膠斷面圖，直至可以清晰測(cè)量，確定此時(shí)的放大比，再將掃描好的刻度尺圖片按相同比例放大，對(duì)比實(shí)際刻度與放大后刻度得到實(shí)際刻度的縮放比例，在圖片上測(cè)量數(shù)據(jù)之后按實(shí)際刻度縮放比例計(jì)算出真實(shí)數(shù)據(jù)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 12.0 統(tǒng)計(jì)軟件包，對(duì)不同組的邊緣間隙、軸面內(nèi)間隙、面內(nèi)間隙緣進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 ，每組進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析的數(shù)據(jù)為45個(gè)，兩組共90個(gè)數(shù)據(jù)。對(duì)實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)進(jìn)行t 檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)P＜0.01 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩種鑄造全冠間隙比較，邊緣間隙組間差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），軸面內(nèi)間隙組間差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），面內(nèi)間隙組間差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。

表1 兩種金屬全冠間的邊緣間隙比較（μm）Tab.1 Comparison of marginalgap of full crown made ofdifferent casting alloy(μm)

表2 兩種金屬全冠間的軸面間隙比較（μm）Tab.2 Comparison of internalgap of full crown made ofdifferent casting alloy(μm)

3 討論

修復(fù)體的適合性表示修復(fù)體與牙體接觸面的密合程度或二者間縫隙的大小，是一個(gè)模糊的概念，因?yàn)檠赖男螒B(tài)變異，完成線邊緣圓鈍或有缺陷，在牙體和修復(fù)體之間有很多不同的部位可以測(cè)量。其中以Holmes 等對(duì)邊緣適合性的定義被引用的較多。從修復(fù)體內(nèi)表面到預(yù)備體軸壁的垂直測(cè)量叫做內(nèi)部間隙，而在邊緣的相同測(cè)量叫做邊緣間隙。間隙適合性不良會(huì)導(dǎo)致菌斑指數(shù)升高，引起或加重牙周炎癥[2]；另外，如果邊緣縫隙過(guò)大，會(huì)使黏接劑更多地暴露于口腔環(huán)境中，導(dǎo)致黏接劑溶解[3-4]，細(xì)菌沿此縫隙侵入，造成局部牙齦炎和繼發(fā)齲的形成。臨床研究發(fā)現(xiàn)牙髓炎的發(fā)生也與冠邊緣的密合性有關(guān)，當(dāng)冠邊緣與基牙肩臺(tái)越密合時(shí)牙髓炎發(fā)生越少。因此，探討冠適合性的影響因素并減小邊緣縫隙有重要的臨床意義[5]。

表3 兩種金屬全冠間的面間隙比較（μm）Tab.3 Comparison of occlusalgap of full crown made ofdifferent casting alloy(μm)

表3 兩種金屬全冠間的面間隙比較（μm）Tab.3 Comparison of occlusalgap of full crown made ofdifferent casting alloy(μm)

材料 樣本量 均數(shù) 標(biāo)準(zhǔn)差 t 值 P 值鎳鉻合金金鈀合金15 15 188.600 0 148.873 3 4.533 21 2.998 92 28.307 28.307.000.000

影響全冠適合性的因素分為技術(shù)性和材料兩類，其中材料改變對(duì)鑄造加工有重要意義。本實(shí)驗(yàn)采用相同模型并由同一技師完成技工加工過(guò)程，從過(guò)程上去除人為因素。美國(guó)牙科協(xié)會(huì)（ADA）規(guī)定使用合金全冠用磷酸鋅黏固劑黏固后，黏固劑的厚度應(yīng)達(dá)到25～40 μm，但臨床很難達(dá)到，因此，現(xiàn)在通常采用的標(biāo)準(zhǔn)是Mclean和Von Fraunhofer 的研究結(jié)果：邊緣浮出量的最大臨床接受值為120 μm，即鑄件邊緣至牙預(yù)備體邊緣的垂直距離應(yīng)小于120 μm。

由表1 可知，本實(shí)驗(yàn)的邊緣間隙符合臨床接受范圍。對(duì)比梁欽業(yè)等[6]學(xué)者的實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)，發(fā)現(xiàn)邊緣間隙和面間隙較大，但內(nèi)間隙接近?？赡茉蚴牵孩俦緦?shí)驗(yàn)的牙體預(yù)備模型采用臨床當(dāng)中多見的羽狀肩臺(tái)，因此制作的蠟型為了更緊密貼合以及恢復(fù)相應(yīng)的生理間隙，冠邊緣部分都收攏為刃狀。②雖然用測(cè)冠器嚴(yán)格控制面蠟型厚度，但面部分恢復(fù)的窩溝點(diǎn)隙不能準(zhǔn)確測(cè)量。這兩方面原因都會(huì)對(duì)鑄造精度產(chǎn)生很大影響，在本實(shí)驗(yàn)之前的眾多研究中多是使用厚度均勻一致的標(biāo)準(zhǔn)蠟型，然而這樣很難判斷出實(shí)際鑄造中外形富于變化的條件下材質(zhì)對(duì)于鑄造的影響。

牙科鑄造合金的鑄造收縮多是發(fā)生在三個(gè)階段：液態(tài)金屬的熱收縮、從液相到固態(tài)的凝固收縮、固態(tài)金屬冷卻過(guò)程中的溫度收縮[7]。這幾個(gè)階段中由于蠟型厚度變化差異較大導(dǎo)致液相金屬進(jìn)入鑄腔后各部分也厚薄不均，對(duì)不穩(wěn)定導(dǎo)熱[8-9]有很大影響，離心鑄造時(shí)即使坩鍋孔完全對(duì)準(zhǔn)鑄道口也會(huì)使液相流動(dòng)發(fā)生變化。然而金鈀合金邊緣間隙小于鎳鉻合金邊緣間隙是由于在相同條件下金鈀合金密度大約是鎳鉻合金的2倍，因此高密度合金在鑄造時(shí)會(huì)比密度低的材料更快進(jìn)入模型腔并使鑄件完整，同時(shí)受到其他條件的影響也較小。金鈀合金軸面間隙在所測(cè)得的數(shù)據(jù)中是最小的，原因是通過(guò)多次的測(cè)量使蠟型厚度均勻一致，此時(shí)金屬的收縮形變最小，而且在同一位置測(cè)量時(shí)金鈀合金組明顯優(yōu)于鎳鉻合金組。在面部分由于厚薄不均導(dǎo)致冷卻收縮時(shí)必然產(chǎn)生熱應(yīng)力，即冷卻較慢部分形成拉應(yīng)力，冷卻較快的部分形成壓應(yīng)力，從而產(chǎn)生了最大形變。實(shí)際操作中，雖然包埋材料在一定范圍內(nèi)可以適當(dāng)調(diào)整或減少一部分由材料線膨脹系數(shù)不同帶來(lái)的形變[10]。但是包埋材料與鑄件之間只存在面接觸，因此并不能精確控制鑄件內(nèi)部變化導(dǎo)致的收縮。

綜上所述，兩種鑄造全冠在臨床相同操作情況下，使用金鈀合金要比鎳鉻合金獲得更高的適合性。

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