王泓波，侴偉平

（遼寧省腫瘤醫(yī)院麻醉科，遼寧沈陽(yáng) 110042）

七氟烷是無(wú)刺激性的吸入麻醉劑，因其血?dú)夥峙湎禂?shù)低，已應(yīng)用于麻醉快速誘導(dǎo)，但與應(yīng)用肌松弛劑比較，用七氟烷達(dá)到充分的麻醉深度進(jìn)行氣管插管所需時(shí)間長(zhǎng)。瑞芬太尼是阿片類中起效快、半衰期短的藥物，與七氟烷合用能迅速產(chǎn)生足夠的麻醉深度，使氣管插管在短時(shí)間內(nèi)完成。本研究擬探討老年患者在生理功能改變的條件下，七氟烷復(fù)合瑞芬太尼誘導(dǎo)對(duì)氣管插管條件及血液動(dòng)力學(xué)的影響及安全耐受程度。

1 資料與方法

1.1 一般資料

40例ASAⅠ～Ⅱ級(jí)老年患者，年齡＞60歲，氣管插管及全身麻醉下行腹部手術(shù)。排除對(duì)吸入麻醉劑過(guò)敏、嚴(yán)重心腦肺血管病變及過(guò)度肥胖患者?；颊唠S機(jī)雙盲進(jìn)入不同劑量的瑞芬太尼組，Ⅰ組：瑞芬太尼 1 μg/kg，Ⅱ組：瑞芬太尼 2 μg/kg。

1.2 方法

將瑞芬太尼稀釋至10 ml。所有患者誘導(dǎo)前10 min靜注阿托品0.5 mg，預(yù)防心動(dòng)過(guò)緩發(fā)生。用潮氣量法進(jìn)行吸入性麻醉誘導(dǎo)，給患者吸入8%七氟烷，100%氧氣流量6 L/min。2 min后給兩組患者分別靜脈注射瑞芬太尼1 μg/kg或2 μg/kg，呼吸消失后輔助正壓通氣，保持呼氣末二氧化碳（PetCO2）30～35 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）。 1 min 后置入喉鏡，插入7.5號(hào)氣管導(dǎo)管。如果因?yàn)榛颊唧w動(dòng)、下顎松弛不足、聲帶開(kāi)放不夠等原因造成氣管插管條件不良，可靜注羅庫(kù)溴銨0.6mg/kg；如果患者氣管插管后咳嗽超過(guò)20 s，靜注羅庫(kù)溴銨0.3 mg/kg。本研究未出現(xiàn)上述兩種情況。確認(rèn)插管成功后，用七氟烷維持麻醉。

1.3 基本測(cè)量指標(biāo)

①每分鐘測(cè)量心率、無(wú)創(chuàng)血壓、PetCO2、呼氣末七氟烷濃度和血氧飽和度（SpO2）。②意識(shí)消失時(shí)間。③應(yīng)用瑞芬太尼后肌肉僵直程度。肌肉僵硬分為，0：完全放松，對(duì)面罩通氣沒(méi)有影響；1：輕度僵硬，但沒(méi)有影響人工通氣；2：中度僵硬，通氣受影響，但是可以進(jìn)行；3：完全僵硬，正壓通氣困難。④氣管插管成功時(shí)間。氣管插管條件包括聲帶開(kāi)放程度、下巴松弛情況、有無(wú)咳嗽和體動(dòng)。聲帶開(kāi)放分為，0：完全開(kāi)放；1：局部開(kāi)放＜30°；2：完全封閉。下顎松弛分級(jí)為，0：充分放松；1：輕度僵硬，但不影響張口；2：中度僵硬，用力能克服張口困難；3：嚴(yán)重僵硬，張口困難。咳嗽分級(jí)為，0：無(wú)咳嗽；1：輕微咳嗽＜10 s；2.中度咳嗽 10～20 s；3：嚴(yán)重咳嗽＞20 s。患者體動(dòng)：手臂、腿部或胸部的任何運(yùn)動(dòng)。

1.4 氣管插管成功的時(shí)間

取下面罩準(zhǔn)備插管到插管后檢測(cè)出二氧化碳曲線圖形。氣管插管的條件分為，0：最優(yōu)氣管插管條件，即下頜骨完全放松，局部或完全聲門開(kāi)放，在氣管插管時(shí)無(wú)咳嗽；1：良好氣管插管條件，即下顎部分松弛和（或）在氣管插管后有輕微咳嗽；2：一般氣管插管條件，情況同上，但氣管內(nèi)插管后有中度咳嗽，或者下頜中度僵硬；3：不良?xì)夤懿骞軛l件，即下頜嚴(yán)重僵硬，聲帶關(guān)閉，或氣管內(nèi)插管后有嚴(yán)重咳嗽。低血壓為平均動(dòng)脈壓下降＞20%基礎(chǔ)值。低氧血癥為SpO2＜91%。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組間比較采用兩樣本均數(shù)t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組患者基本情況（ASA、年齡、體重）比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。七氟烷復(fù)合瑞芬太尼誘導(dǎo)時(shí)，兩組患者均成功完成氣管插管，無(wú)并發(fā)癥出現(xiàn)。意識(shí)消失的平均時(shí)間Ⅰ組為48 s，Ⅱ組為 46 s（P＞0.05）（表1）。 應(yīng)用瑞芬太尼 1 或 2 μg/kg 后，兩組間肌肉僵硬或下頜僵硬發(fā)生率相似（P＞0.05）。置入喉鏡期間，兩組均無(wú)咳嗽和體動(dòng)。成功氣管插管的平均時(shí)間相似，Ⅰ組31 s，Ⅱ組30 s。插管后咳嗽發(fā)生率，Ⅰ組：35%；Ⅱ組：10%，兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。理想的插管條件，Ⅰ組：60%，Ⅱ組：90%，兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。兩組中良好及最佳插管條件的比率更高，Ⅰ組：95%，Ⅱ組：100%。

插管后低血壓發(fā)生情況，Ⅰ組：15%，Ⅱ組：35%，兩組平均動(dòng)脈壓（MAP）降低值與同組基礎(chǔ)值比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（圖 1），Ⅱ組與Ⅰ組比較，同時(shí)點(diǎn)降低更多（P＜0.05）（圖 1）。 兩組應(yīng)用瑞芬太尼后心率明顯降低（P＜0.05）（圖 2），患者心率均＞50次/min。誘導(dǎo)插管期間兩組患者SpO2正常，無(wú)其他并發(fā)癥出現(xiàn)。

表1 麻醉誘導(dǎo)和氣管插管情況比較[n（%）]

3 討論

七氟烷刺激性小，與其他吸入麻醉藥相比，血?dú)夥峙湎禂?shù)僅為0.63，在常用的揮發(fā)性吸入麻醉藥中較低。因此其優(yōu)點(diǎn)是誘導(dǎo)、蘇醒過(guò)程迅速，并且吸收和清除迅速，麻醉濃度具有較強(qiáng)的可調(diào)節(jié)性，更適合用于麻醉誘導(dǎo)[1]。七氟醚用于成人麻醉誘導(dǎo)的起效時(shí)間隨年齡增加而延長(zhǎng)[2]，所以縮短誘導(dǎo)時(shí)間，維持誘導(dǎo)過(guò)程中老年患者血流動(dòng)力學(xué)的平穩(wěn)更加重要。

七氟烷復(fù)合瑞芬太尼聯(lián)合誘導(dǎo)的特點(diǎn)是不使用肌松劑，保持自主呼吸，直到應(yīng)用瑞芬太尼時(shí)呼吸停止，輔助通氣。如果誘導(dǎo)時(shí)出現(xiàn)氣道梗阻，可以放棄誘導(dǎo)，并且能喚醒患者。復(fù)合瑞芬太尼可以迅速加深麻醉，縮短誘導(dǎo)和插管時(shí)間，改善插管條件。在麻醉誘導(dǎo)時(shí)使用瑞芬太尼的潛在問(wèn)題包括通氣不足、肌肉僵硬和心動(dòng)過(guò)緩[3]。本研究中患者在吸入七氟烷后2 min時(shí)靜注瑞芬太尼，沒(méi)有出現(xiàn)通氣不足、嚴(yán)重肌肉僵硬影響插管的情況，可能與七氟烷具有肌肉松弛作用有關(guān)[4]。在應(yīng)用瑞芬太尼后自主呼吸停止，但所有患者給予面罩輔助正壓通氣，無(wú)低氧血癥發(fā)生。七氟烷與瑞芬太尼同時(shí)應(yīng)用可能發(fā)生嚴(yán)重心動(dòng)過(guò)緩和心搏驟停，但瑞芬太尼可能抑制七氟醚誘導(dǎo)插管引起的QT間期延長(zhǎng)[5]。本研究中，誘導(dǎo)前靜注阿托品0.5 mg，有效控制心動(dòng)過(guò)緩發(fā)生。整個(gè)誘導(dǎo)迅速，不良反應(yīng)少，心血管穩(wěn)定性好，呼吸抑制輕。七氟烷復(fù)合瑞芬太尼聯(lián)合誘導(dǎo)，可以在三分鐘內(nèi)完成氣管插管。七氟烷與2 μg/kg的瑞芬太尼合用比1 μg/kg的瑞芬太尼合用產(chǎn)生更好的插管條件。兩組中具有良好加上最佳插管條件的患者所占的比例值，Ⅱ組為100%高于Ⅰ組的95%。

雖然七氟烷復(fù)合瑞芬太尼聯(lián)合誘導(dǎo)可以在3 min內(nèi)完成氣管插管，但也存在許多缺陷。Ⅰ組15%的患者發(fā)生低血壓；Ⅱ組為35%，然而，低血壓是短暫的，通過(guò)靜脈注射麻黃素對(duì)癥處理可使血壓保持平穩(wěn)。

與單獨(dú)使用七氟烷或傳統(tǒng)靜脈誘導(dǎo)加肌松劑的氣管插管法相比，七氟烷復(fù)合瑞芬太尼聯(lián)合誘導(dǎo)，無(wú)肌松劑氣管插管是一種可行的插管選擇，可以安全用于老年患者。通過(guò)吸入3 min的七氟烷，并在2 min時(shí)靜注瑞芬太尼聯(lián)合誘導(dǎo)，可以安全而有效地用于老年患者的麻醉誘導(dǎo)，瑞芬太尼的最佳氣管插管劑量是2 μg/kg。

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