柳光棟，王萍萍，仇 清

（1.山東省即墨市人民醫(yī)院心內(nèi)科，山東即墨 266200；2.山東省即墨市人民醫(yī)院特需內(nèi)科，山東即墨 266200）

心內(nèi)科醫(yī)生都有過(guò)這樣的體會(huì)，即對(duì)一些因胸痛就診的患者行冠狀動(dòng)脈造影檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)，心外膜血管雖然未見(jiàn)有明顯狹窄病變卻存在造影劑通過(guò)緩慢、血管遠(yuǎn)端灌注延遲的現(xiàn)象，這種現(xiàn)象被稱為冠狀動(dòng)脈慢血流現(xiàn)象（CSF）。盡管這種現(xiàn)象早在1972年就已經(jīng)發(fā)現(xiàn)，而且在常規(guī)冠狀動(dòng)脈造影中并不少見(jiàn)[1]。冠狀動(dòng)脈慢血流現(xiàn)象約見(jiàn)于1%行冠狀動(dòng)脈造影的患者[2]。Mangieri等[3]報(bào)道在懷疑有心血管疾病的患者中慢血流發(fā)生率為7%。直到目前對(duì)冠狀動(dòng)脈慢血流的發(fā)病機(jī)制還不十分清楚，而冠狀動(dòng)脈慢血流現(xiàn)象是一個(gè)重要的臨床實(shí)體，已經(jīng)證實(shí)冠狀動(dòng)脈慢血流是靜息或勞力性心絞痛的一個(gè)重要病因，甚至可以導(dǎo)致心肌梗死等惡性心臟事件的發(fā)生[4]。有研究發(fā)現(xiàn)冠狀動(dòng)脈慢血流患者行靜息心肌灌注顯像未見(jiàn)有明顯缺血，而通過(guò)腺苷符合提高冠狀動(dòng)脈血流量誘發(fā)其明顯心肌缺血表現(xiàn)。還有學(xué)者發(fā)現(xiàn)冠狀動(dòng)脈慢血流現(xiàn)象不僅可導(dǎo)致臨床心肌缺血癥狀，還可導(dǎo)致心肌細(xì)胞電活動(dòng)的不均質(zhì)性的指標(biāo)Pd和QTd增加，可作為慢血流患者發(fā)生心律失常的基礎(chǔ)。因此，探討冠狀動(dòng)脈慢血流的發(fā)生機(jī)制，從而在治療方面給予指導(dǎo)有極為重要的臨床意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2007年4月～2010年4月，我院行冠狀動(dòng)脈造影檢查發(fā)現(xiàn)冠狀動(dòng)脈慢血流現(xiàn)象患者42例，設(shè)為冠脈慢血流組，其中，男25例，女17例；年齡43～61歲，平均52.73歲；高血壓17例，糖尿病8例，高脂血癥8例，有吸煙史者12例。隨機(jī)選取冠狀動(dòng)脈造影正常患者42例，設(shè)為對(duì)照組即冠脈血流正常組，其中，男28例，女14例；年齡46～64歲，平均55.45歲；高血壓15例，糖尿病10例，高脂血癥10例，有吸煙史者14例。所有患者血液分析均正常范圍內(nèi)，排除其他炎癥性疾病及既往有PCI術(shù)史患者，除外冠狀動(dòng)脈痙攣、氣體栓塞、冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張、冠狀動(dòng)脈夾層、心臟瓣膜病等。

1.2 方法

所有患者均采用Judkins法進(jìn)行冠狀動(dòng)脈造影檢查，冠狀動(dòng)脈造影影像采用校正的TMI血流幀數(shù)（corrected TMI frame count，CTFC）[5]評(píng)價(jià)冠狀動(dòng)脈血流速度。冠狀動(dòng)脈慢血流現(xiàn)象定義為CTFC大于已公布的某一特定血管正常范圍的2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差。所有患者均在行冠狀動(dòng)脈造影檢查前一天清晨采集靜脈血，分離血清后保存于-20℃冰箱。CRP及C3測(cè)定采用速率散射法，采用美國(guó)Beckman公司的Immage型號(hào)特定蛋白分析儀及配套試劑。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

統(tǒng)計(jì)學(xué)分析采用SPSS 13.0軟件，數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用 t檢驗(yàn)，率的比較采用 χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般臨床資料比較

所有患者均順利完成冠狀動(dòng)脈造影檢查，并完成靜脈血CRP及C3測(cè)定。兩組患者一般臨床資料及心血管病危險(xiǎn)因素方面比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

表1 兩組一般臨床資料比較（例）Tab.1 Comparison of clinical data in two groups(case)

2.2 兩組患者血清CRP及C3水平差異比較

見(jiàn)表2。

表2 兩組患者血清CRP、C3水平的比較Tab.2 Comparison of serum CRP,C3 in two groups

3 討論

近年來(lái)，隨著冠狀動(dòng)脈造影檢查的普及，慢血流現(xiàn)象的病例逐漸增多，對(duì)其發(fā)病原因和機(jī)制的研究亦得到重視。慢血流現(xiàn)象與動(dòng)脈粥樣硬化導(dǎo)致血管管腔狹窄限制血液流動(dòng)不同，可能是缺血性心臟病一種新的發(fā)病機(jī)制。眾多證據(jù)已經(jīng)表明炎癥在動(dòng)脈粥樣硬化（AS）的發(fā)生發(fā)展中起重要作用，提示AS是一種炎癥性疾病[6-9]。盡管炎癥的觸發(fā)及通路有多重機(jī)制參與，在不同的疾病中參與的機(jī)制及通路也有各不相同，但是已經(jīng)有大量的動(dòng)物及人體研究資料表明在動(dòng)脈粥樣硬化的各個(gè)階段都有炎癥參與。近期有研究已經(jīng)提出炎癥機(jī)制參與冠狀動(dòng)脈慢血流的發(fā)生。北京阜外醫(yī)院李建軍等對(duì)42例慢血流患者進(jìn)行C-反應(yīng)蛋白（CRP）和白細(xì)胞介素（IL-6）測(cè)定，慢血流患者的CRP和IL-6明顯高于正常血流組，提示炎癥因素可能是慢血流病因之一。Turhan等[10]進(jìn)行了一項(xiàng)研究，評(píng)價(jià)冠狀動(dòng)脈慢血流患者血漿可溶性黏附因子、細(xì)胞間黏附因子、血管細(xì)胞黏附因子和E選擇素作為內(nèi)皮炎癥指標(biāo)，研究顯示冠狀動(dòng)脈慢血流患者的血漿可溶性黏附因子、細(xì)胞間黏附因子、血管細(xì)胞黏附因子和E選擇素均明顯高于冠狀動(dòng)脈血流正常者，研究提示炎癥是冠狀動(dòng)脈慢血流現(xiàn)象的一個(gè)通路。當(dāng)然，關(guān)于冠狀動(dòng)脈慢血流現(xiàn)象的機(jī)制仍有各種假說(shuō)。目前提出的機(jī)制主要有炎癥機(jī)制、冠狀動(dòng)脈小血管閉塞病變機(jī)制、小血管內(nèi)皮功能異常機(jī)制、血管收縮因子與舒張因子失衡機(jī)制及血小板功能失調(diào)機(jī)制等。本研究通過(guò)檢測(cè)對(duì)比冠脈慢血流組和冠脈血流正常組的血清C3和CRP水平，發(fā)現(xiàn)冠脈慢血流組患者血清C3及CRP水平明顯高于冠脈血流正常組，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。眾多研究已經(jīng)證實(shí)C3及CRP是炎癥發(fā)生及發(fā)展的重要因子，而本研究再次證明炎癥反應(yīng)在冠狀動(dòng)脈慢血流的發(fā)生機(jī)制中占有重要地位。CRP是一種非特異性的炎癥因子，由炎癥淋巴因子IL-6、IL-1、TNF-α刺激肝臟細(xì)胞合成，是一個(gè)敏感的炎癥指標(biāo)，而補(bǔ)體系統(tǒng)包含近30種成分，他們參與機(jī)體炎癥反應(yīng)、清理及組織修復(fù)。補(bǔ)體激活級(jí)聯(lián)反應(yīng)能夠通過(guò)補(bǔ)體的代謝片段異常升高檢測(cè)出來(lái)，特別是血液及動(dòng)脈粥樣硬化斑塊里的C3a、C5a及C5b-9成分。本研究通過(guò)檢測(cè)兩組血清CRP及補(bǔ)體C3水平的差異發(fā)現(xiàn)，兩組CRP及C3水平差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示炎癥可能是冠狀動(dòng)脈慢血流發(fā)生的一個(gè)通路，因而也對(duì)冠狀動(dòng)脈慢血流的治療給予一定的提示，近年來(lái)研究證明他汀類降脂藥物具有多向性效應(yīng)，除具有降脂作用以外還有抗感染、改善內(nèi)皮功能、抗血小板聚集及血栓形成、穩(wěn)定斑塊等作用。Cliskan[11]等對(duì)冠狀動(dòng)脈慢血流患者給予阿托伐他汀治療8周后行食管超聲心動(dòng)圖檢查發(fā)現(xiàn)患者冠狀動(dòng)脈血流儲(chǔ)備明顯升高，提示微循環(huán)關(guān)注改善。Cakmak[12]等對(duì)冠狀動(dòng)脈慢血流患者給予瑞舒伐他汀治療6個(gè)月后行單光子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層CT心肌灌注顯像檢查發(fā)現(xiàn)心肌血流灌注明顯改善。本研究再次表明炎癥是冠狀動(dòng)脈慢血流的一個(gè)發(fā)生機(jī)制，從而在治療方面提示我們，可更好地減少冠狀動(dòng)脈慢血流患者心血管事件的發(fā)生，改善冠狀動(dòng)脈慢血流患者的預(yù)后。

[1]Tambe AA,Demany MA,Henry A,et al.Angian pectoris and slow flow velocity of dye in coronary arteries∶a new angiographic finding[J].Am Heart J,1972,84(1)∶66-71.

[2]Goel PK,Gupta SK,Agarwal A,et al.Slow coronary flow∶a distinct angiographic subgroup in syndrome X[J].Angiology,2001,52(8)∶507-514.

[3]Mangieri E,Macchiarelli,Ciavolella M,et al.Slow coronary flow∶clinical and histopathological features in patients with otherwise normal epicardial coronary arteries[J].Cathet Cardiovasc Diang,1996,37(4)∶375-381.

[4]Burchartt BA,Mukeriji V,Alpert MA,et al.Coronary artery slow flow associated with angina pectoris and hypertension∶a case repot[J].Angiology,1998,49(6)∶483-487.

[5]Gibson CM,Cannon CP,Daley WL,et al.TIMI frame count∶a quantitative method of assessing coronary artery flow[J].Circulation,1996,93∶879-888.

[6]Li JJ,Fang CH.C-reactive protein is not only an inflammatory marker but also a direct cause of cardiovascular disease[J].Med Hypothe,2004,62(4)∶499-506.

[7]李志強(qiáng),鄭興.炎癥與冠心病[J].中國(guó)心血管病研究,2006,4(3)∶233-235.

[8]Li JJ,Fang CH.Atheroscleritis is a more rational term for the pathological entity currently known as atherosclerosis[J].Med Hypothe,2004,63(1)∶100-102.

[9]Li JJ.Inflammation is an important mechanism for different clinical entities of coronary artery disease[J].Clin Med J,2005,118(21)∶761-768.

[10]Turhan H,Saydam GS,Erbay AR,et al.Increased plasma soluble adhesion molecules ICAM-1,VCAM-1,and E-selection levels in patients with slow coronary flow[J].Int J Cardiol,2006,108(2)∶224-230.

[11]Cliskan M,Erdogan D,Gullu H,et al.Effects of atorvastatin on coronary flow reserve in patients with slow coronary flow[J].Clin Cardiol,2007,30(9)∶475-479.

[12]Cakmak M,Tanriverdi H,Cakmak N,et al.Simvastatin may improve myocardial perfusion abnormality in slow coronary flow[J].Cardiology,2008,110(1)∶39-44.