李?lèi)?ài)萍,姚亞春,陳 震,李彩萍,朱小蘭

(江蘇省泰興市人民醫(yī)院監(jiān)護(hù)病房,江蘇泰興,225400)

使用經(jīng)口氣管插管,保持氣道通暢是臨床上搶救危重患者的強(qiáng)有力的過(guò)渡措施,而插管有一定的時(shí)間限制,容易產(chǎn)生肺部感染等并發(fā)癥,其中,革蘭氏陰性菌敗血癥難以防治,是住院患者死亡的重要原因[1]。本研究檢測(cè)C-反應(yīng)蛋白(反應(yīng)細(xì)菌感染指標(biāo))和G試驗(yàn)查內(nèi)毒素(反應(yīng)革蘭氏陰性菌感染指標(biāo))數(shù)值,對(duì)本院ICU和RICU經(jīng)口氣管插管患者采取集束化治療和護(hù)理,獲得顯著效果,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

集束化組患者88例,男61例,女27例,年齡(58.1±19.1)歲。對(duì)照組患者100例,男52例,女48例,年齡(52.5±16.2)歲。原發(fā)病種:慢性阻塞性肺疾病(COPD),腦出血,腦外傷,多發(fā)傷,腦腫瘤,河豚中毒,感染性休克,腫瘤晚期等。所有病例均為經(jīng)口氣管插管,兩組在性別、年齡、原發(fā)病種類(lèi)、急性生理學(xué)及慢性健康狀況評(píng)估Ⅱ(APACHⅡ)評(píng)分上差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

凡本組病例經(jīng)口氣管插管48 h后出現(xiàn)發(fā)熱、膿性分泌物、肺部聞及濕性口羅音、血白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高、胸部X線檢查顯示肺部有新增或擴(kuò)大的陰影,均用一次性痰液收集器作標(biāo)本采集細(xì)菌培養(yǎng)。

1.3 方法

對(duì)2009年1～12月入住ICU和RICU經(jīng)口氣管插管者均采取頭高位(30～45°)、口鼻咽部護(hù)理2次/d、檢查患者及各項(xiàng)操作前后嚴(yán)格洗手、經(jīng)鼻腔吸痰1次/8h、不能耐受插管者使用鎮(zhèn)靜劑,清醒者設(shè)立溝通時(shí)間段行心理護(hù)理2次/d、棉簽清潔鼻腔1次/8 h、口腔沖洗 1次/d、氣道持續(xù)濕化4mL/h、及早拔管等集束化護(hù)理措施。觀察其肺部感染率、痰培養(yǎng)檢查、插管時(shí)和拔管時(shí)C-反應(yīng)蛋白和G試驗(yàn)查內(nèi)毒素(LPS)、插管留置時(shí)間、氣管切開(kāi)率。

統(tǒng)計(jì)方法:收集資料采用SPSS 10.0統(tǒng)計(jì)分析,計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn),計(jì)量資料采用 t檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

見(jiàn)表1。

表1 對(duì)照組與集束化組的比較

集束化治療護(hù)理前后細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果:集束化護(hù)理前痰細(xì)菌培養(yǎng)金葡菌27.6%、肺炎克雷伯氏菌12.2%、大腸桿菌11.1%、銅綠假單胞菌8.1%、耐金黃色葡萄球菌(MRSA)1.3%、真菌7.1%、鮑曼不動(dòng)桿菌3.2%;集束化治療護(hù)理后痰細(xì)菌培養(yǎng)MRSA感染患者降低到1%,金葡菌、肺炎克雷伯氏菌感染率呈下降趨勢(shì),分別是22.6%、10%。

3 集束化護(hù)理措施

3.1 抬高頭部

所有氣管插管患者均采取頭部抬高30～45°,特別是鼻飼前應(yīng)先吸痰,防止返流、嘔吐、誤吸。胃內(nèi)殘留量過(guò)多、平臥位和粗鼻胃管是引起危重患者吸入性肺炎主要因素[2]。此體位可避免嗆咳、嘔吐情況的發(fā)生,從而預(yù)防肺部感染,減少病死率。

3.2 嚴(yán)格執(zhí)行洗手制度

Bonten等認(rèn)為,洗手是眾多感染控制手段中最重要、最基本的,但醫(yī)務(wù)人員對(duì)手部清潔依從性較低,如手部有明顯污漬,應(yīng)采用常規(guī)皂液按洗手法認(rèn)真洗手,否則使用快速手消毒劑擦手。

在緊急情況下護(hù)理不同患者時(shí)均采用一次性手套,使用酒精擦手進(jìn)行手部消毒。洗手或擦手應(yīng)在下面5種情況下執(zhí)行:接觸患者前、接觸患者后、接觸患者物品后、接觸患者體液和血液后、進(jìn)行有創(chuàng)操作前[3]。

3.3 口鼻咽部的護(hù)理:

每班用生理鹽水棉簽清潔鼻腔1次,每班經(jīng)鼻腔(氣管插管外壁與氣道粘膜外壁之間的死腔)吸痰1次,即每8h清潔鼻腔1次和吸痰1次,以減少氣道與插管之間的分泌物墜落氣道。

口腔沖洗:醫(yī)護(hù)配合口腔護(hù)理,1次/d,使細(xì)菌在粘膜、口咽部以及插管壁上的吸附能力明顯下降,從而達(dá)到既清潔口腔,又使患者肺部感染率下降的目的。方法:①患者側(cè)臥,頭偏向一側(cè),口角向下;②檢查口腔粘膜有無(wú)異常,如糜爛、潰瘍等;③將患者氣管和口腔內(nèi)痰液徹底吸干凈,取分泌物細(xì)菌培養(yǎng),測(cè)口腔pH值[4];④充足氣囊,用去掉針頭的20mL注射器吸取1%的雙氧水適量,從上方口角牙墊孔處緩慢注入口腔,然后從下方口角插入吸痰管,吸取口腔液體,再用注射器吸取根據(jù)pH值測(cè)得結(jié)果所使用的口腔沖洗液沖洗口腔,反復(fù)幾次,負(fù)壓吸出;⑤再次檢查口腔粘膜,更換膠布,固定牙墊,檢查氣囊,保證適當(dāng)?shù)臍饽覊毫?⑥密切觀察呼吸和氧飽和度變化。

3.4 氣道濕化

氣管插管后患者由于其呼吸模式、呼吸途徑發(fā)生改變,外界氣體直接進(jìn)入氣管,未經(jīng)鼻腔及咽部的濕化和過(guò)濾,將造成呼吸道粘膜干燥,痰液干結(jié)不易排出,而且并發(fā)下呼吸道感染時(shí),患者往往呼吸急促,進(jìn)一步加重了此種病理進(jìn)程。頻繁的吸痰、氣管護(hù)理等侵入性操作易將病菌帶入氣道,增加下呼吸道感染機(jī)會(huì),甚至加重原有的肺部感染[5]。持續(xù)注入注射用水濕化氣道,可使痰痂形成、刺激性咳嗽、氣道出血、肺部感染等情況明顯減少[6]。本組集束化組采用注射用水4 mL/h氣道內(nèi)泵入,從而使患者得到及時(shí)救治,提高療效和護(hù)理質(zhì)量。

3.5 及早拔管和防止意外拔管

觀察痰液量、性質(zhì)、患者肌力、咳嗽能力、血?dú)夥治鼋Y(jié)果,及早拔管,減少感染機(jī)率。有研究發(fā)現(xiàn)患者發(fā)生拔管與導(dǎo)管固定不當(dāng)、患者躁動(dòng)、缺乏有效的約束手段以及口腔護(hù)理措施不到位有關(guān)[7-8],集束化組中,護(hù)士充分意識(shí)到意外拔管和長(zhǎng)時(shí)間置管的危害,只有有效的護(hù)理措施方能及早拔管及防止意外拔管。集束化組所有患者均使用特制透氣防護(hù)手套,減少了意外拔管的可能性。

3.6 設(shè)立溝通時(shí)間段

神志清醒者予心理護(hù)理,以真誠(chéng)的微笑、手勢(shì)、表情等人性化溝通,增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病、早日康復(fù)的信心,2次/d,30 min/次,一般在上午11:00～11:30和下午17:00～17:30,無(wú)法耐受經(jīng)口氣管插管者,予咪唑安定鎮(zhèn)靜治療。本組1例患者無(wú)法耐受,管道從口腔中吐出,但救治及時(shí)預(yù)后良好。

3.7 病房管理

盡量使插管患者處于同一房間,或同一病種的患者集中于同一病房,以相互勉勵(lì)或減少院內(nèi)交叉感染等。

[1]霍啟錄,邵紅霞.內(nèi)毒素的鱟實(shí)驗(yàn)法檢測(cè)與疾病診斷評(píng)價(jià)[J].國(guó)外醫(yī)學(xué):臨床生物化學(xué)和檢驗(yàn)學(xué)分冊(cè),2004,25(1):94.

[2]李英,劉春梅.長(zhǎng)期臥床老年患者鼻飼流質(zhì)體位與吸入性肺炎發(fā)生關(guān)系的探討[J].世界感染雜志,2005,5(5):450.

[3]盛茜,劉漢.呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的集束化護(hù)理[J].護(hù)士進(jìn)修雜志,2009,24(6):11.

[4]許紅云,陳小華.沖洗法經(jīng)口氣管插管患者口腔護(hù)理的臨床效果研究[J].中國(guó)醫(yī)藥指南,2009,7(10):279.

[5]曹君玲,田春梅.機(jī)械通氣患者氣管插管的護(hù)理[J].新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2008,25(5):524.

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[8]吳英,譚麗萍.顱腦損傷氣管插管患者非計(jì)劃性拔管原因分析及護(hù)理對(duì)策[J].實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志:護(hù)理版,2008,4(4):58.