胡毅樺，朱婉貞

(浙江省衢州市人民醫(yī)院，浙江 衢州 324000)

藥物化療是目前臨床上治療各種惡性腫瘤的重要治療手段之一，但其對骨髓的毒性反應及由此造成的白細胞下降已成為能否提高療效的關鍵[1]。利用基因工程技術生產(chǎn)的重組人粒細胞刺激因子(rhG-CSF)，對化療所致的粒細胞減少具有明顯的治療作用，并能縮短粒細胞持續(xù)降低的時間及減少粒細胞降低的幅度。為了更好地完成化療周期，我院采用rhG-CSF作為腫瘤化療期間的升白藥物，取得了良好的療效。為了探索經(jīng)濟實用的方法，體現(xiàn)藥物的安全性、有效性、經(jīng)濟性，筆者應用藥物經(jīng)濟學原理和方法，對本院2008年1月至2009年12月間96例中晚期惡性腫瘤患者應用rhG-CSF升白治療的方案進行了成本-效果分析，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇

采用回顧性調(diào)查方法，隨機抽取2008年1月至2009年12月間我院腫瘤科住院患者96例，其中男45例，女51例;年齡32～68歲，平均56歲;肺癌29例，胃癌14例，乳腺癌38例，直腸癌8例，胰腺癌4例，鼻咽癌1例，惡性淋巴瘤2例。入選標準為經(jīng)病程或細胞學證實的惡性腫瘤;年齡大于30歲;無血液系統(tǒng)疾病，骨髓造血功能正常，入組前白細胞計數(shù)(WBC)大于4.0×109/L、中性粒細胞絕對值(ANC)大于2.0×109/L、血小板計數(shù)(PLT)大于100×109/L;入組前心、肝、腎功能正常;無其他影響治療的疾病，所經(jīng)治療藥物均耐受且無禁忌，近30 d內(nèi)未使用其他升白藥物。將96例患者分成兩組，A組55例，其中男23例，女32例，B組41例，其中男22例，女19例，兩組患者一般資料具有可比性(P＞0.05)。

1.2 化療方案

兩組均采用正規(guī)的化療方案，如 TP，NP，F(xiàn)C，AC，F(xiàn)OL，COME，CAF等方案，藥物的用法、劑量依據(jù)不同病理類型及患者全身狀況而定，使用的藥物包括環(huán)磷酰胺、氟尿嘧啶、阿霉素、紫杉醇、多西他賽、順鉑、吡柔比星、奈達鉑、奧沙利鉑等，各方案的化療周期均為28 d。

1.3 治療方法與觀察指標

A組予吉粒芬注射液(杭州九源基因工程有限公司，批號為20081102，規(guī)格為150 μg/1.2 mL)，B組予惠爾血注射液(日本麒麟鯤鵬＜中國＞生物藥業(yè)有限公司，批號為20081151，規(guī)格為150 μg∶1.2 mL)，兩組均在患者周期化療藥物末次用藥結(jié)束24～48 h開始用藥，2 ～3 μg/kg，皮下注射，每日 1 次，連續(xù)用藥 2 ～8 d，直至外周血WBC由最低點恢復到連續(xù)2次在5.0×109/L以上停藥。每日觀察患者的臨床癥狀、體征，記錄感染情況，隔日1次查血常規(guī)，化療前后查肝腎功能，比較兩組治療周期的WBC和ANC的變化情況，觀察兩組用藥后的不良反應。

1.4 療效判斷標準

顯效:連續(xù)2次WBC及ANC恢復正常(WBC＞5.0×109/L)或由低于2.0×109/L上升至4.0×109/L;有效:WBC較治療前提高 100%或上升至 3.0×109/L以上，ANC＞1.5×109/L;無效:WBC或ANC的改變未達到有效標準。顯效和有效合計為有效例數(shù)，計算總有效率。

1.5 不良反應評價標準

按與藥物肯定有關、可能有關、可能無關、肯定無關、無法評價5級標準評定臨床反應及檢驗異常與受試藥物之間的相關性，計算不良反應發(fā)生率。

1.6 藥物經(jīng)濟學評價

成本確定:藥物經(jīng)濟學中的成本是指人們所關心的某一特定藥物治療方案或治療所消耗的資源總價值，從患者的角度出發(fā)，包括直接成本、間接成本和隱性成本。由于本文所統(tǒng)計的病例均為腫瘤科住院患者，在藥物治療期間有關間接成本如家屬陪護、食宿、交通費等基本相同，隱性成本難以用貨幣計算，故對間接成本、隱性成本不作比較。而直接成本中醫(yī)生的診療費、護理費、各種檢驗費、床位費等是相等的，故直接成本只計算用于治療藥物化療后白細胞下降的藥品費用和不良反應治療費用。按2009年浙江省物價局公布的浙江省招標采購中標藥品及掛網(wǎng)藥品零售價(吉粒芬129.30元/支;惠爾血630.35元/支)計算總成本(C)，C=重組人粒細胞刺激因子費用+不良反應治療費用。

成本-效果分析:成本-效果分析的目的在于平衡成本和效果，在兩者之間尋找一個最佳結(jié)合點，用單位效果所花費的成本(C/E)來表示。成本-效果比越小，表示單位效果所花費的成本越低。在一系列同類的藥物治療方案比較中，當其最終的效果相同或相近時，選擇一個成本-效果比值最小的藥物治療方案較為合理。

1.7 統(tǒng)計學處理

兩組間比較計量資料采用 t檢驗，計數(shù)資料采用 χ2檢驗。

2 結(jié)果

2.1 療效比較

兩組患者經(jīng)rhG-CSF治療后WBC及ANC均上升，治療各階段的檢測指標比較無顯著性差異(P＞0.05)。兩組療效比較見表1。

表1 兩組患者療效比較[例(%)]

2.2 不良反應發(fā)生率

兩組患者給藥后耐受性均較好，不良反應癥狀輕微。治療劑量下，A組出現(xiàn)發(fā)熱2例，惡心1例，骨痛1例，注射局部反應2例，乏力1例，感冒樣癥狀1例;B組出現(xiàn)發(fā)熱1例，皮疹1例，注射局部疼痛2例，感冒樣癥狀1例。A組和B組不良反應發(fā)生率分別為14.55%和12.20%，組間比較無顯著性差異(P＞0.05)。不良反應癥狀經(jīng)停藥或?qū)ΠY治療后全部治愈。

2.3 成本－效果分析

以兩組治療后的有效率為效果變量，藥物總費用為成本變量，計算成本-效果比。A組的成本-效果比明顯低于B組。兩組成本-效果分析見表2。

表2 兩組成本-效果分析

2.4 敏感度分析

藥物經(jīng)濟學研究中使用的變量通常較難準確測量，其數(shù)據(jù)具有不確定性和潛在的偏倚，影響分析方案經(jīng)濟效果的因素很多。敏感度分析是為了驗證不同假設或估算對分析結(jié)果的影響程度，如果參與分析的數(shù)據(jù)在一定程度內(nèi)的改變不影響分析的結(jié)果，就可認定目前分析是可信的。假設藥費下降10%，進行敏感度分析，結(jié)果顯示藥價變化對成本-效果比影響不大。詳見表3。

表3 敏感度分析結(jié)果

3 討論

藥物經(jīng)濟學是評定藥物治療成本的科學[2]，成本-效果分析的目的是尋找達到某一治療效果成本最低的治療方案。骨髓抑制是化療中常見的不良反應，在接受化療的實體瘤患者中，20%～50%出現(xiàn)白細胞下降。它既影響了化療藥物的劑量和用藥頻度，也對患者構(gòu)成了極大的感染隱患。rhG-CSF的氨基酸結(jié)構(gòu)與人體內(nèi)源性粒細胞集落刺激因子相同，作用于骨髓中粒細胞系造血干細胞，誘導其分化、成熟，同時活化已成熟中性粒細胞的功能。其靶細胞譜窄，受體僅存于粒細胞中，因此不會刺激腫瘤細胞增殖，應用后白細胞升高迅速，通常在注射48～72 h內(nèi)迅速上升出現(xiàn)高峰，停藥后逐漸下降，但仍繼續(xù)維持在較高水平，而紅細胞、血小板未見明顯變化。大量的臨床觀察和研究證明，國產(chǎn)rhG-CSF對化療后白細胞減少療效確切，安全可靠[3]。在本次藥物經(jīng)濟學的成本-效果分析中發(fā)現(xiàn)，吉粒芬與惠爾血在臨床療效、不良反應發(fā)生率方面，兩藥差異無統(tǒng)計學意義，與文獻[4]報道相似，而吉粒芬的成本-效果比低于惠爾血，說明升白效果相同或相似時，吉粒芬的藥物治療成本低于惠爾血。因此在治療惡性腫瘤化療后白細胞減少時，A組吉粒芬治療方案更為安全、有效、經(jīng)濟。

[1]韓 旭.中醫(yī)藥治療放化療后白細胞減少癥研究進展[J].國醫(yī)論壇，2008，23(2):50-51.

[2]張洪泉，李 俊，卜 平.臨床藥學基礎與應用[M].北京:科學技術出版社，2003:377-383.

[3]劉麗賢，葉錫鄉(xiāng).國產(chǎn)rhG-CSF治療腫瘤化療所致白細胞減少的臨床分析[J].中國實驗血液學雜志，2003，11(8):205-207.

[4]羅樹春，謝 可，蘭海濤，等.國產(chǎn)與進口重組粒細胞集落刺激因子治療化療所致Ⅳ度白細胞減少癥49例臨床分析[J].中國藥物與臨床，2005，5(7):535-536.