戴仁鋒，石小軍，樊理華

(1.浙江省麗水市人民醫(yī)院，浙江 麗水 323000; 2.河北省承德市寬城縣中醫(yī)院，河北 承德 067600)

在支撐喉鏡下行聲帶息肉摘除術時，麻醉誘導、支撐喉插管、手術器械操作和術后拔支撐喉鏡管等不良刺激，會引起交感神經系統(tǒng)興奮，主要表現(xiàn)為血壓升高、心率加快，也可引起下丘腦-垂體系統(tǒng)的激活，釋放兒茶酚胺、皮質醇等應激激素，主要表現(xiàn)為皮質醇(Cor)、去甲腎上腺素(NE)及血糖(Glu)的升高，從而導致機體高代謝、高氧耗，特別是對合并心臟病、高血壓等高危因素患者存在生命威脅。瑞芬太尼起效快、藥效強、恢復快[1]，更適合用于這種短小手術。筆者比較了芬太尼復合丙泊酚與瑞芬太尼復合丙泊酚全身靜脈麻醉用于支撐喉鏡下行聲帶息肉摘除手術，對患者圍麻醉期血流動力學及應激反應的影響，旨在探討一種更好的麻醉方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇100例美國麻醉協(xié)會分級標準為Ⅰ級或Ⅱ級的聲帶息肉摘除術的成年患者，男59例，女41例;年齡19～55歲;體重50～77 kg;均以靜脈復合全身麻醉下行支撐喉鏡下聲帶息肉摘除術;術前有嚴重心血管、呼吸系統(tǒng)及內分泌等病史的患者除外。隨機分為芬太尼復合丙泊酚組(F組)和瑞芬太尼復合丙泊酚組(R組)，各50例，詳見表1。

表1 兩組患者的一般資料和手術時間(±s)

表1 兩組患者的一般資料和手術時間(±s)

組別F組R組例數(shù)50 50性別(男/女)30/20 29/21年齡(歲)43.3±13.5 41.1±12.3體重(kg)65.1±11.2 66.8±10.8手術時間(min)9.2±2.7 9.5±2.8

1.2 麻醉方法

兩組患者均于麻醉前30 min肌肉注射阿托品0.5 mg，入室后去枕平臥位，心電監(jiān)護，開放外周靜脈。F組分別靜脈注射丙泊酚2.0 mg/kg、芬太尼(湖北宜昌人福藥業(yè)有限公司，批號為070201)3.0 μg/kg;R組分別靜脈注射丙泊酚2.0 mg/kg、瑞芬太尼(湖北宜昌人福藥業(yè)有限公司，批號為070203)1.0 μg/kg。均待兩組患者意識消失后靜脈注射琥珀膽堿2.0 mg/kg，待肌松完全后，經口明視下置入支撐喉鏡，暴露聲門，插入自制的噴射塑料導管于聲門下2～4 cm，接國產HFV-Ⅰ型雙閥式高頻噴射呼吸機，驅動壓力1.2～1.5 kg/cm2，頻率50～70次/min，通氣完善后開始手術。兩組均以丙泊酚血漿有效濃度4 mg/(kg·h)泵入，R組每分鐘以瑞芬太尼0.2 μg/kg靜脈輸注泵持續(xù)輸注維持麻醉深度，手術結束時停藥。若聲帶活動后再追加琥珀膽堿0.5 mg/kg?；颊吆粑謴秃蟀纬魏礴R。若心率(HR)小于50次/min或平均動脈壓(MAP)小于基礎值的30%，給予阿托品0.5 mg或麻黃堿10 mg，必要時重復給藥。

1.3 監(jiān)測項目

所有患者常規(guī)監(jiān)測心電圖(ECG)、脈搏氧飽和度(SpO2)和血壓(BP)。分別記錄麻醉誘導前(T0)、置支撐喉鏡即刻(T1)、置支撐喉鏡后1 min(T2)、拔支撐喉鏡后1 min(T3)的收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)、HR，并采集靜脈血，用放免法檢測Cor、用高效液相色譜-電化學法測定NE、用己糖激酶法測定Glu，同時記錄丙泊酚用量、麻醉恢復時間及惡心嘔吐、嗆咳、躁動、遲發(fā)性呼吸抑制等不良反應發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計學分析

2 結果

血流動力學與應激激素變化:結果見表2。與T0比較，T1～T3時 F 組 SBP，DBP 升高，HR 增快(P ＜0.0 5)，NE，Cor，Glu分泌明顯增加(P＜0.05);R組各時點差異無統(tǒng)計學意義。與R組比較，F(xiàn)組T1～T3時 SBP、DBP 顯著升高，HR 明顯增快(P ＜0.05);NE，Cor，Glu分泌更加明顯(P＜0.05)。

丙泊酚用量及麻醉恢復情況:結果見表3?？梢?，術中丙泊酚追加量和總用藥量F組顯著高于R組(P＜0.05)，麻醉恢復時間F組也明顯長于R組(P＜0.05)。

表2 兩組患者各時點血流動力學和應激激素的變化(±s)

表2 兩組患者各時點血流動力學和應激激素的變化(±s)

注:與 T0比較，＊P＜0.05;與R組比較，#P＜0.05(下表同)。

指標 T0 T1 T2 T3 F組R組F組R組F組R組F組R組SBP(mm Hg)DBP(mm Hg)HR(次/min)NE(pg/mL)Cor(ng/mL)Glu(mmol/mL)127.4±16.5 81.2±8.7 79.7±16.1 183±58 313±28 4.8±0.2 128.1±15.2 79.8±8.1 80.0±16.2 190±59 299±29 4.8±0.2 148.3±16.7＊#95.5±8.5＊#88.2±17.2＊#269±85＊#381±35＊#5.9±0.7＊#135.5±12.6 82.6±7.4 79.5±15.3 225±65 325±36 4.9±0.7 146.6±10.3＊#90.4±6.0＊#85.6±20.3＊#258±79＊#375±34＊#6.1±0.7＊#133.7±9.8 80.2±5.9 76.0±19.6 221±63 333±42 5.1±0.7 133.2±11.7 84.1±8.3 81.5±18.7 237±61 341±42 5.1±0.2 130.5±12.6 80.7±7.0 78.3±17.8 213±58 330±49 5.0±0.2

表3 兩組患者丙泊酚用量和麻醉恢復情況(±s)

表3 兩組患者丙泊酚用量和麻醉恢復情況(±s)

組別F組R組丙泊酚(mg) 麻醉恢復時間(min)追加量70±19#32±10總用量185±35#155±28拍之睜眼5.8±1.9#3.1±1.1完全清醒10.2±3.4#5.6±1.3離開手術室20.2±5.6#12.8±5.5

不良反應:F組和R組術中需要干預的低血壓分別為5例和8例，心動過緩分別為5例和6例，惡心、嘔吐分別為7例和4例，嗆咳，躁動分別為6例和1例(P＜0.05)，術后延遲呼吸抑制分別為5例和0例(P＜0.05)。各組SpO2均維持在98% ～100%。

3 討論

瑞芬太尼是最新的μ阿片受體激動劑，化學名為3-{4-甲氧羰基-4[(L-氧丙基)苯胺]-1-哌啶}，為甲酸甲酯的鹽酸鹽，具有起效快、清除快等特點，且不論輸注時間長短，藥效均能很快終止[1]。支撐喉鏡插管、息肉摘除、拔除支撐喉鏡等可使機體產生較強烈的應激反應，單純用常規(guī)劑量丙泊酚不足以抑制應激激素水平升高，而阿片類藥物則可以彌補此不足。在同等強度刺激下，瑞芬太尼1.0 μg/kg和芬太尼3.0 μg/kg均可滿足應激反應較強部位手術的需求。一般認為，瑞芬太尼的鎮(zhèn)痛效能比芬太尼強1.5～3倍[2]，在等效劑量范圍內，前者更顯著減少了術中的肢動反應，降低了支撐喉鏡和手術操作的風險，減少了丙泊酚的追加量和總用藥量，避免了血壓和心率大幅度增加，維持了循環(huán)系統(tǒng)穩(wěn)定，使麻醉過程更為平穩(wěn)。由本研究結果可知，丙泊酚聯(lián)合瑞芬太尼麻醉鎮(zhèn)痛作用強，意識恢復時間短，術后頭暈等不良反應明顯減少，這與丙泊酚用量顯著減少有關[3];插管即刻及插管后各時點血漿中的NE，Cor，Glu水平，F(xiàn)組較R組明顯升高，提示等效鎮(zhèn)痛劑量的瑞芬太尼可更好地抑制應激反應，維持內分泌功能穩(wěn)定。

瑞芬太尼對血流動力學的影響呈劑量依賴型。當誘導劑量小于2 μg/kg時，SBP和HP的變化很小，心率僅輕微下降;小于5 μg/kg時無組胺釋放，以0.1 μg/(kg·min)輸注能有效抑制應激反應[4]。芬太尼的達峰時間為3～4 min，血漿濃度貫連敏感半時值恒定(均為3～5 min)，單次用藥的半衰期為60～90 min。瑞芬太尼的廓清終末期半衰期(t1/2)為8.8～40 min，單次注射后1.5 min即達作用高峰，容易被血和組織中的非特異性酯酶水解而不容易引起呼吸抑制[5]。但在麻醉過程中，兩組有少數(shù)患者出現(xiàn)了低血壓和心動過緩等不良反應，這提示應加強監(jiān)測，用藥劑量和推注速度必須個體化，備好必要的應急措施。

瑞芬太尼與丙泊酚兩者聯(lián)合應用于支撐喉鏡下聲帶摘除手術，不僅可以減少丙泊酚的用量、增強麻醉效能、減輕應激反應、彌補單獨用藥的不足和減少不良反應，而且可提供一個理想的麻醉起效和恢復時間，值得臨床推廣。

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[4]Glass PS，Gan TJ，Howell S.A review of the pharmacokinetics and pharmacodynamics of remifentanil[J].Anesth Analg，1999，89:7-17.

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