賈 嵐

內(nèi)蒙古錫盟正鑲白旗婦幼保健所（013800）

子宮頸癌是婦科常見惡性腫瘤之一。發(fā)病率居女性惡性腫瘤第2位，僅次于乳腺癌，每年約有50萬新發(fā)病例，其中80%發(fā)生在發(fā)展中國家，我國宮頸癌的發(fā)生率和病死率約占世界的1/3[1]。Papanicolaou等將宮頸脫落細(xì)胞制成以其姓氏命名的巴氏涂片（Pap smear），通過在顯微鏡下觀察細(xì)胞形態(tài)來診斷宮頸癌。1951年楊大望將巴氏涂片細(xì)胞學(xué)檢查引進(jìn)我國，積極推動(dòng)了我國宮頸癌普查的開展，它的應(yīng)用明顯降低了宮頸癌的發(fā)病率和病死率，但巴氏涂片有其明顯的缺點(diǎn)即假陰性率過高。新柏液基細(xì)胞學(xué)（ThinPrep cytology test，TCT）是近年來一項(xiàng)重要的細(xì)胞學(xué)技術(shù)改革，使宮頸病變的篩查有了質(zhì)的飛躍，本文對TCT法和巴氏法在宮頸病變篩查中的作用進(jìn)行對比。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

2008年內(nèi)蒙古錫盟正鑲白旗婦幼保健所共有878人參加?jì)D科普查，宮頸細(xì)胞學(xué)檢查采用傳統(tǒng)巴氏涂片法（Pap Smear）。取材過程如下：用宮頸刷在宮頸陰道部的鱗狀上皮和宮頸鱗-柱交界部和頸管旋轉(zhuǎn)3圈，馬上將宮頸刷涂抹于清潔的載玻片上。涂片沿載玻片長軸方向，盡量避免用力過猛以防細(xì)胞機(jī)械損傷，并保持涂片厚薄均勻。涂片制成后馬上置于95%無水乙醇或50%乙醚中固定20min，取出干燥后進(jìn)行巴氏染色或HE染色，封片后于高倍鏡下讀片。診斷標(biāo)準(zhǔn)為巴氏Ⅰ級陰性、Ⅱ級核異質(zhì)細(xì)胞、Ⅲ級可疑惡性（癌）細(xì)胞、Ⅳ級高度可疑惡性（癌）細(xì)胞、Ⅴ級惡性（癌）細(xì)胞。

1.2 新柏液基薄層細(xì)胞學(xué)制片法（TCT）

2009年共有903人參加?jì)D科普查，宮頸細(xì)胞學(xué)檢查采用TCT法，基本過程如下：將錐形宮頸刷深入宮頸管內(nèi)，在宮頸鱗-柱交界部旋轉(zhuǎn)3圈，將宮頸刷頭放入液基細(xì)胞保存液中，然后將標(biāo)本進(jìn)行離心分離。丟棄標(biāo)本中上清液（黏液、紅細(xì)胞、炎性細(xì)胞、壞死碎片等），留取試管底部的上皮細(xì)胞團(tuán)制成細(xì)胞懸液，利用自動(dòng)化機(jī)械裝置涂片，隨后染色、封片，并于高倍鏡下讀片。診斷標(biāo)準(zhǔn)為2001年修訂的TBS（The Bethesda System）診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]：①未見上皮內(nèi)病變或惡性病變（NILM）；②非典型鱗狀細(xì)胞（ASC）包括不能明確意義的不典型鱗狀上皮細(xì)胞（ASCUS）和不能除外高度上皮內(nèi)病變的不典型鱗狀上皮細(xì)胞（ASC-H）兩種類型；③低級別鱗狀上皮內(nèi)病變（LSIL）；④高級別鱗狀上皮內(nèi)病變（HSIL）；⑤鱗狀細(xì)胞癌（SCC）和腺癌。對TCT結(jié)果陽性病例在1年內(nèi)行陰道鏡指導(dǎo)下多點(diǎn)活檢或?qū)m頸錐切后送病理學(xué)檢查。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

本組計(jì)數(shù)資料比較采用r檢驗(yàn)，以P＜0.05為有顯著性意義。

2 結(jié) 果

2.1 傳統(tǒng)巴氏涂片法檢測結(jié)果

巴氏I級619例，巴氏Ⅱ級221例，巴氏Ⅲ級28例，巴氏Ⅳ級9例，巴氏Ⅴ級1例，宮頸細(xì)胞學(xué)異常的檢出率為38/878（4.33%）。

2.2 TCT法檢測結(jié)果

903 例患者中，ASC-US 76例（8.42%），ASC-H 18例（1.99%），LSIL 45例（4.98%），HSIL 14例（1.55%），SCC 4例（0.44%），宮頸細(xì)胞學(xué)異常檢出率為157/903（17.39%）。本組TCT法與傳統(tǒng)巴氏法陽檢率比較差異有顯著性意義（P＜0.01）。

2.3 與病理符合情況

見表1、2。

TCT陽檢病例中的結(jié)果與其組織病理學(xué)結(jié)果對照1例ASC-H病理學(xué)診斷為炎癥，LSIL病理學(xué)診斷1例為正常，1例為炎癥外，HSIL病例中1例為癌，其余細(xì)胞學(xué)異常者與組織病理學(xué)檢查結(jié)果一致，符合率高達(dá)95.24%。巴氏涂片的結(jié)果與病理符合率僅為46.15%，二者相比有顯著差異（P＜0.05）。

表1 TCT液基細(xì)胞學(xué)與病理符合情況

表2 巴氏涂片與病理符合情況

2.4 微生物檢出情況

TCT檢出滴蟲18例，檢出率1.99%；霉菌39例，檢出率4.32%；線索細(xì)胞58例，檢出率6.42%：與人類乳頭瘤病毒感染有關(guān)的細(xì)胞改變25例，檢出率2.77%。巴氏涂片法由于細(xì)胞取材丟失、制片時(shí)細(xì)胞重疊、厚薄不均、干燥變形等因素很難對微生物感染做出正確診斷。

3 討 論

宮頸癌是全球婦女中僅次于乳腺癌的第2個(gè)最常見的婦科惡性腫瘤。近50年來我國廣泛開展宮頸癌篩查工作，使宮頸癌的發(fā)病率和病死率都明顯下降。近年來人乳頭狀瘤病毒（human papilloma virus，HPV）感染者急劇增多，使得宮頸癌發(fā)病率呈明顯上升趨勢，且患者趨于年輕化。因此，宮頸病變的篩查顯的格外重要。宮頸癌篩查的目的是早期發(fā)現(xiàn)高級別宮頸上皮內(nèi)病變并進(jìn)行阻斷性治療[3]，以降低宮頸癌的發(fā)病率和病死率。

近50年來應(yīng)用傳統(tǒng)的巴氏涂片技術(shù)，在宮頸病變的篩查中發(fā)揮了重要的作用，但其也有內(nèi)在的局限性。如存在細(xì)胞取材丟失，非細(xì)胞成分黏液、血液、炎性細(xì)胞干擾以及細(xì)胞重疊等因素，影響涂片質(zhì)量。傳統(tǒng)的巴氏涂片有15%～40%的假陰性率。而TCT能明顯提高宮頸異常細(xì)胞的檢出率，可減少假陰性率的60%[4]。我們的結(jié)果顯示，巴氏涂片的陽性檢出率僅為4.33%，顯著低于TCT檢查的17.39%。而且巴氏涂片的報(bào)告只強(qiáng)調(diào)宮頸癌患者與可疑病例，無法細(xì)化宮頸癌前病變的各型，對治療的指導(dǎo)意義有限。

TCT檢查1999年首次在中國應(yīng)用，將錐形毛刷上的細(xì)胞收集于保存液中，幾乎可以收集到其中所有的細(xì)胞。細(xì)胞經(jīng)保存液處理，把原先非液態(tài)的宮頸細(xì)胞學(xué)標(biāo)本轉(zhuǎn)化為液態(tài)標(biāo)本，然后利用密度梯度離心或?yàn)V膜濾過技術(shù)，去除標(biāo)本中的紅細(xì)胞、炎性細(xì)胞、壞死或黏液物質(zhì)等。利用自動(dòng)化機(jī)械裝置涂片，使細(xì)胞集中分布于1～2cm的圓形區(qū)域內(nèi)，且細(xì)胞均勻薄層分布，使細(xì)胞利于識別。同時(shí)TBS系統(tǒng)報(bào)告格式、診斷術(shù)語標(biāo)準(zhǔn)化，能明確反映有意義的細(xì)胞形態(tài)學(xué)發(fā)現(xiàn)，利于細(xì)胞病理與臨床之間溝通，增加了結(jié)果可信度。

潘秦鏡等[5]報(bào)道，TCT對SCC的檢出率為100%，對HSIL的檢出率為97%，對LSIL的檢出率為61.4%，顯示了很高的敏感性和特異性。我們的結(jié)果顯示：TCT檢查中有4例宮頸癌，經(jīng)病理診斷4例均為癌，符合率為100%。14例HSIL中：病理診斷為CIN I的1例，CIN II/CIN Ⅲ的12例，宮頸癌l例，符合率為85.71%，45例LSIL中40例為CIN I與病理符合率88.89%，可見TCT對宮頸癌前病變及宮頸癌的檢出率和準(zhǔn)確率較高，特別是對CIN II及以上危害性較大的宮頸病變顯示出極高的陽性符合率，假陰性率低，與很多文獻(xiàn)報(bào)道一致[6,7]。本組資料表明TCT除能診斷癌前病變和癌外，還能對各種微生物如霉菌、細(xì)菌、滴蟲、HPV感染等提供直接診斷或提示診斷，對上述疾病的及時(shí)治療有很大幫助。

TCT較巴氏涂片有明顯的優(yōu)點(diǎn)，可能有以下原因：制片方法改進(jìn)，傳統(tǒng)細(xì)胞學(xué)為干固定，標(biāo)本丟失較多且不可重復(fù)制片，鏡下非上皮成分較多，重疊不清，費(fèi)力易漏診。診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行改進(jìn)，TBS分級較巴氏分級在分級標(biāo)準(zhǔn)描述上更為詳盡。傳統(tǒng)巴氏分級診斷重點(diǎn)主要集中在細(xì)胞核的異型性，且描述較抽象，TBS分級標(biāo)準(zhǔn)除對細(xì)胞核異型描述外，還著重闡述病變細(xì)胞所在層次與病變程度的對應(yīng)關(guān)系，同時(shí)每一級別病變診斷標(biāo)準(zhǔn)較為具體，尤其在低度病變診斷中優(yōu)勢更為明顯。然而液基細(xì)胞學(xué)技術(shù)也存在成本大幅提高的缺點(diǎn)。

TCT檢查對已婚育齡婦女進(jìn)行宮頸病變篩查，可早期發(fā)現(xiàn)宮頸癌前病變，從而早期治療，降低宮頸癌的發(fā)病率和病死率。因此，筆者認(rèn)為利用液基細(xì)胞學(xué)檢查是一種無創(chuàng)傷且取材方便，敏感性和準(zhǔn)確性都較高的宮頸病變的篩查方法，應(yīng)廣泛推廣使用。

[1]連利娟.林巧稚婦科腫瘤學(xué)[M].3版.北京：人民衛(wèi)生出版社,1996：209-222.

[2]Solomon D,Dave Y,Kuraar R,et al.The 2001 Bethesda System：terminology for reporting result of cervical cytology[J].JAMA,2002,24(16)：2817.

[3]Ferris DG,Cox TJ.Modem colpscopy：textbook and atlas[M].2anded,USA：Kendal/Hunt Publishing Company,2004：144-483.

[4]Solomon D,Davey D,Kurman R,et al.The 2001 Beheseda System：terminology for reporting result of cervical cytology[J].JAMA,2007,287(11)：2114-2119.

[5]潘秦鏡,李凌,喬友林等.液基細(xì)胞在宮頸癌高發(fā)區(qū)篩查的研究[J].中華腫瘤雜志,2001,23(5)：309.

[6]Taylor S,Kuhn L.Direct comparison of liquid-based and conventional cytology in a South African screening trial[J].Int J Cancer,2006,118(4)：957.

[7]Dowie R,Stoykova B.Liquid-based cytology can improve efficiency of cervical smear readers：evidence from timing surveys in two NHS cytology laboratories[J].Cytopathology,2006,17(2)：65-72.