向覓 汪春梅 劉剛 饒正遠(yuǎn) 王梅引 何金戈 劉勇

(1.四川省疾病預(yù)防控制中心 成都 610041;2.四川省瀘州醫(yī)學(xué)院公共衛(wèi)生系 瀘州 646000)

結(jié)核病控制依賴于對(duì)結(jié)核病人的發(fā)現(xiàn)及有效治療,現(xiàn)已公認(rèn)痰涂片陽性患者是主要的傳染源,是造成結(jié)核病和結(jié)核病流行的關(guān)鍵,涂陽肺結(jié)核病人的密切接觸者是肺結(jié)核發(fā)病的高危人群[1]。在涂陽肺結(jié)核患者家庭密切接觸者篩查的基礎(chǔ)上,我們對(duì)我省實(shí)施情況進(jìn)行了評(píng)價(jià),現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 材料和方法

1.1 調(diào)查設(shè)計(jì) 本次調(diào)查參照?qǐng)?zhí)行中國疾控中心結(jié)核病預(yù)防控制中心下達(dá)的《涂陽肺結(jié)核患者家庭密切接觸者篩查實(shí)施效果評(píng)價(jià)》方案,在我省中江、三臺(tái)縣實(shí)施涂陽肺結(jié)核患者家庭密切接觸者篩查。

1.2 調(diào)查對(duì)象 (1)2008年4月1日—2008年9月30日,在2縣結(jié)防機(jī)構(gòu)登記的初治涂陽肺結(jié)核病人各200例以及在此其間登記的復(fù)治涂陽肺結(jié)核病人。如果登記調(diào)查的初治涂陽肺結(jié)核病人數(shù)不足200例時(shí),則延長(zhǎng)調(diào)查時(shí)間直到初治涂陽肺結(jié)核病人滿200例為止,在此期間登記的復(fù)治涂陽病人也進(jìn)行相應(yīng)調(diào)查;(2)本次調(diào)查期間登記的涂陽肺結(jié)核病人的家庭密切接觸者。

1.3 調(diào)查項(xiàng)目 (1)登記的涂陽肺結(jié)核病人基本信息和患病信息;(2)登記的涂陽肺結(jié)核病人與家庭密切接觸者的相關(guān)信息;(3)調(diào)查家庭密切接觸者的感染和患病情況。

1.4 檢查方法

1.4.1 痰涂片檢查 由接觸者提供3份合格痰標(biāo)本(夜間痰、晨痰和即時(shí)痰)。對(duì)每位家庭密切接觸者做痰涂片鏡檢。

1.4.2 胸部X線檢查 對(duì)所有≥15歲的成年人接觸者,在痰涂片檢查的基礎(chǔ)上,再做胸部照片檢查;對(duì)于0～14歲兒童接觸者,首先進(jìn)行PPD皮膚試驗(yàn),對(duì)PPD皮膚試驗(yàn)平均直徑≥15 mm或小于15 mm,但局部有水泡、壞死及雙圈的兒童再做胸部X線照片。

1.5 病人診斷 根據(jù)接觸者PPD試驗(yàn)和痰涂片結(jié)果結(jié)合X線胸片、癥狀和既往病史進(jìn),由門診醫(yī)生等作出診斷

1.6 質(zhì)量控制 項(xiàng)目實(shí)施過程中,省級(jí)和地市級(jí)每個(gè)月交叉對(duì)調(diào)查縣的工作情況進(jìn)行1次督導(dǎo)。

2 結(jié)果

在調(diào)查期間,總共登記501例涂陽肺結(jié)核病人,其中包括467例新涂陽病人,10例其他初治涂陽病人,18例復(fù)發(fā)涂陽病人及6例其他復(fù)治涂陽病人。從資料完整的501例涂陽肺結(jié)核病人中,確認(rèn)密切接觸者1 354例,平均每例病人有家庭密切接觸者2.7例,接受調(diào)查的家庭密切接觸者1286例,受檢率94.9%,其中調(diào)查出活動(dòng)性肺結(jié)核病人53例,查出率為4.1%,調(diào)查出涂陽肺結(jié)核病人23例,查出率為1.8%。

其中,來自城鎮(zhèn)的涂陽病人47例,確認(rèn)家庭密切接觸者118例,接受篩查的密切接觸者115例,活動(dòng)性肺結(jié)核病人4例,涂陽肺結(jié)核病人2例,檢出率分別為3.5%和1.7%,來自農(nóng)村的涂陽病人454例,確認(rèn)家庭密切接觸者1236人,接受篩查的密切接觸者1173人,活動(dòng)性肺結(jié)核病人49例,涂陽肺結(jié)核病人21例,檢出率分別為4.2%和1.8%,二者的活動(dòng)性肺結(jié)核檢出率和涂陽檢肺結(jié)核檢出率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表1)。

表1 不同地區(qū)涂陽肺結(jié)核病例的接觸者篩查情況a

按不同涂片菌量級(jí)別,對(duì)涂陽病人的家庭密切接觸者檢出涂陽肺結(jié)核情況進(jìn)一步分析,≥2+組與1+組相比較,前者的檢出率是后者的3.3倍(χ2=6.20,P=0.01)(表2)。

表2 不同排菌量的涂陽肺結(jié)核病例的接觸者篩查情況

3 討論

密切接觸者,即與已知結(jié)核病人長(zhǎng)期同處同一空間者,其感染和發(fā)病的危險(xiǎn)性均比一般人群要高。國外有資料顯示[2]：涂陽病人密切接觸者涂陽檢出率為0.8%～3.0%。本次調(diào)查涂陽肺結(jié)核檢出率為1.8%,與國外有關(guān)資料報(bào)道結(jié)果相符。本次調(diào)查顯示涂陽患者多來自農(nóng)村,占總登記涂陽患者的90.6%,在對(duì)城鎮(zhèn)和農(nóng)村地區(qū)涂陽患者家庭密切接觸者調(diào)查情況的分析中看到,兩者之間的活動(dòng)性肺結(jié)核檢出率及涂陽肺結(jié)核檢出率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,但農(nóng)村地區(qū)家庭密切接觸者的受檢率為94.9%,低于城鎮(zhèn)的97.5%,提示應(yīng)加大農(nóng)村地區(qū)結(jié)核病知識(shí)和政策宣傳的工作力度,并適當(dāng)增加相關(guān)配套措施,如交通補(bǔ)貼等,以提高家庭密切接觸者的受檢率。

在對(duì)涂片陽性患者菌量等級(jí)的分析中看到 ,≥2+病人的家庭密切接觸者涂陽檢出率是1+的3.3倍,提示病人排菌量與密切接觸者涂陽檢出率呈正相關(guān)關(guān)系,因而追蹤重癥涂陽肺結(jié)核病人的家庭密切接觸者是很適宜的。

本調(diào)查中每個(gè)涂陽病人確認(rèn)的接觸者平均為2.7人,而芬蘭、西班牙和英國的研究為3.2～5.1人,美國報(bào)告的平均每例有9個(gè)接觸者[3]。數(shù)量差別的主要原因是接觸者定義的不同,本次調(diào)查中接觸者僅限于在涂陽肺結(jié)核病人本次確診登記前3個(gè)月內(nèi),與病人共同生活的家庭成員,包括與病人戶口在一起和戶口不在一起的家庭成員。本次研究接觸者限于家庭成員,無家庭外密切接觸者的相關(guān)研究,尚不能評(píng)估調(diào)查涂陽患者家庭外密切接觸者的預(yù)報(bào)價(jià)值。

目前,我國實(shí)施的結(jié)核病發(fā)現(xiàn)方法主要為因癥就診的被動(dòng)發(fā)現(xiàn),只有當(dāng)病人出現(xiàn)并識(shí)別到可疑癥狀而自發(fā)就醫(yī),各級(jí)就診機(jī)構(gòu)進(jìn)行及時(shí)轉(zhuǎn)診時(shí),病人才能得到及時(shí)發(fā)現(xiàn)[4]。開展對(duì)涂陽肺結(jié)核病人家庭密切接觸者的調(diào)查,有助于提高活動(dòng)性肺結(jié)核和涂陽肺結(jié)核病人的發(fā)現(xiàn)率。在美國、加拿大以及歐洲的低疫情國家,推薦對(duì)所有可疑和確診結(jié)核病人進(jìn)行接觸者調(diào)查,追蹤接觸者的基本方法是結(jié)素皮試和攝X線胸片[5]。本次調(diào)查使用的方法是結(jié)素皮試(0～14歲)和攝X線胸片以及痰涂片鏡檢,其成本效益分析有必要進(jìn)一步的研究。

[1] 屠德華.痰涂片陰性肺結(jié)核流行病學(xué)意義的評(píng)價(jià)[J] .中華結(jié)核和呼吸雜志,2005,28(7)：670-671.

[2] Geneva,Switzerland.World Health Organization.Global tuberculoses control[M] .WHO Report,2000：20-32.

[3] D.F.Wares,S.Sing h,H.Luite.T B contact screening relevant in a developing contry setting?Ex periences from eastern Nepal,1996-1998[J] .Int Tuberc Lung Dis,2000,7(12)：920-924.

[4] 王偉炳,王法弟,徐飚.經(jīng)濟(jì)較發(fā)達(dá)農(nóng)村地區(qū)結(jié)核病慢性咳嗽線索篩查的成本效果研究[J] .中華流行病學(xué)雜志,2006,27(3)：857-860.

[5] Marks SM,Taylor Z,qualls NL,shrestha-kuwahara RJ,wilce MA,Neuyen CH.Outcomes of contact investigations of infectious tuberculosis patients[J] .Am J Respir Crit Care Med,2000,162(6)：2033-2038.