楊 倩,沈衡升,李 珺

(皖南醫(yī)學(xué)院附屬弋磯山醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科,安徽 蕪湖 241001)

高血壓腦出血是神經(jīng)科常見病和多發(fā)病之一,約占腦卒中的 20%～30%,年發(fā)病率 2/10萬[1],其病死率和致殘率比腦梗死高[2],在治療上無特效方法。隨著微創(chuàng)外科技術(shù)的發(fā)展,現(xiàn)代微侵襲技術(shù)治療腦出血越來越受到人們的關(guān)注[3]。我院自 2004～2007年采用顱內(nèi)血腫微創(chuàng)清除術(shù)治療高血壓腦出血39例,其中 23例在術(shù)后即聯(lián)合亞低溫治療,取得較好效果,現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 將我院 2004～2007年期間 39例高血壓腦出血住院患者按治療方法不同分為微創(chuàng)治療組和微創(chuàng)聯(lián)合亞低溫治療組,其中微創(chuàng)組 16例,男性 11例,女性 5例,平均年齡(59.25±10.78)歲。微創(chuàng)聯(lián)合亞低溫組 23例,男性 19例,女性 4例,平均年齡(59.26±11.06)歲。所有病例均符合1995年全國第四屆腦血管會議腦出血的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4],經(jīng)頭顱 CT確診,均未使用抗凝劑、血液病及瘤卒中導(dǎo)致的腦出血等。

1.2 手術(shù)方法 兩組均給予脫水降顱壓,控制血壓,預(yù)防感染,防治并發(fā)癥,于發(fā)病 6 h后行微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術(shù)。微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術(shù)應(yīng)用北京萬?？萍加邢薰旧a(chǎn)的YL-1型顱內(nèi)血腫穿刺針,在 CT定位下確定穿刺點(diǎn),選擇合適長度的穿刺針。利多卡因局麻后,電鉆帶動下以血腫中心為靶點(diǎn),與顱骨垂直進(jìn)針,入硬腦膜后換上鈍頭塑料針芯,緩慢推入血腫腔,拔出塑料針芯,經(jīng)側(cè)孔引流管緩慢抽吸血腫液態(tài)部分,無液態(tài)血液流出后,經(jīng)外套管插入血腫粉碎針,用生理鹽水反復(fù)沖洗。待沖洗液變清后,注入尿激酶 2～4萬 U,夾閉 4 h后持續(xù)開放引流。術(shù)后復(fù)查頭顱CT,根據(jù)結(jié)果每日重復(fù)沖洗引流,血腫清除 80%以上即拔針。微創(chuàng)聯(lián)合亞低溫組于術(shù)后即常規(guī)給予 YZK-1086型醫(yī)用智能低溫治療儀,通過體表溫度傳感器,維持頭部溫度在32～35℃,持續(xù)致病人神志轉(zhuǎn)清后,逐漸復(fù)溫直至撤機(jī)。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 格拉斯哥(GCS)評分 于入院時、術(shù)后 1d、術(shù)后 3d、術(shù)后 7d、術(shù)后 14d進(jìn)行評分。

1.3.2 療效判定標(biāo)準(zhǔn) ①治愈：神志清楚,語言流利,能獨(dú)立行走,患側(cè)肢體肌力近Ⅴ級。②好轉(zhuǎn)：主要體征顯著恢復(fù),患側(cè)肢體肌力提高Ⅱ級以上。③未愈：主要癥狀、體征無改善。

1.4 數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì) 數(shù)據(jù)以均數(shù) ±標(biāo)準(zhǔn)差表示,組間比較采用 t檢驗(yàn),計(jì)數(shù)資料采用 Fisher精確概率法。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)前基本情況比較 見表 1。

表 1 兩組入院時基本情況比較Tab 1 Comparison of the basic conditions in the two groups

2.2 治療后神經(jīng)功能評分變化 見表 2。

表 2 術(shù)后不同時期格拉斯哥評分變化Tab 2 Glasgow score variation for two groups aftert surgery

2.3 兩組療效比較 微創(chuàng)組和微創(chuàng)聯(lián)合亞低溫組療效對比見表 3。

表 3 兩組療效對比Tab 3 Comparison of clinical efficacy in the two groups

3 討論

高血壓腦出血后血腫形成,腦組織受壓、水腫、壞死、顱內(nèi)高壓是腦出血急性期威脅患者生命的根本原因,也是臨床治療的關(guān)鍵。腦出血在早期直接產(chǎn)生占位效應(yīng),可致腦組織的機(jī)械性壓迫與撕裂傷[5],并造成血腫周邊的腦組織缺血[6]。隨后,血腫在凝結(jié)過程及后來的液化分解過程中,病灶及周圍組織大量生成細(xì)胞毒性物質(zhì),如凝血酶、補(bǔ)體、血紅蛋白的分解產(chǎn)物,血漿蛋白及細(xì)胞因子等,導(dǎo)致繼發(fā)性腦損傷,如腦水腫、細(xì)胞凋亡及炎癥反應(yīng)等[6]。血腫壓迫時間越長,周圍腦組織不可逆損傷越嚴(yán)重。因此,盡快清除血腫,降低顱內(nèi)壓,減輕腦水腫和毒性物質(zhì)對腦細(xì)胞的損傷,是挽救生命、恢復(fù)神經(jīng)功能的關(guān)鍵。

傳統(tǒng)的開顱清除血腫術(shù)對患者損傷較大,特別對深部及重要功能區(qū)出血的手術(shù)較困難。微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術(shù)創(chuàng)傷小、簡便易行、療效確切、病死率低,符合國內(nèi)外高血壓腦出血治療的研究方向,是目前治療高血壓腦出血的較佳方法[7],其治療效果已經(jīng)大樣本研究證實(shí)[8]。對于大量腦出血患者,微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術(shù)對盡快清除血腫,在一定程度上降低顱內(nèi)壓,阻斷引起腦組織損害的惡性循環(huán),起到重要作用。但大量腦出血造成的腦內(nèi)一系列病理損害是存在的,因此內(nèi)科綜合治療也極其重要。本文研究微創(chuàng)手術(shù)病人聯(lián)合術(shù)后亞低溫治療,對挽救重癥病人生命、促進(jìn)其意識恢復(fù)有較好效果。

亞低溫是指體溫在 28～35℃,對急性腦血管病引發(fā)的有明顯細(xì)胞毒性腦水腫及血管源性腦水腫均有抑制作用[9]。亞低溫保護(hù)腦組織的機(jī)制尚不明確,其腦保護(hù)機(jī)理可能有：降低腦組織耗氧量,減少腦組織乳酸堆積;保護(hù)血腦屏障,減輕腦水腫;抑制內(nèi)源性毒性物質(zhì)對腦組織的損害作用;減少鈣離子內(nèi)流,阻斷鈣對神經(jīng)元的毒性作用;抑制神經(jīng)元凋亡;改變遺傳信息的傳遞;減輕彌漫性軸索損傷;抑制腦損傷后的炎性反應(yīng)[10]。

在本研究中,微創(chuàng)聯(lián)合亞低溫組于手術(shù)后即刻給予冰帽降溫,維持頭部溫度在 32～35℃,持續(xù)至病人生命體征平穩(wěn)后,逐漸復(fù)溫直至撤機(jī)。微創(chuàng)組與微創(chuàng)聯(lián)合亞低溫組在入院時 GCS評分無明顯差異,且術(shù)后 1 d及 3 d時GCS評分仍無明顯差異,但術(shù)后 7 d及 14 d時 GCS評分有明顯差異。而且微創(chuàng)聯(lián)合亞低溫組病死率明顯低于微創(chuàng)組,其神經(jīng)功能恢復(fù)均明顯優(yōu)于微創(chuàng)組。因此,在腦出血微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術(shù)的基礎(chǔ)上結(jié)合頭部局部亞低溫治療,可有效清除血腫,減輕血腫周圍水腫,使腦損傷降至最低,阻斷了腦出血后繼發(fā)的一系列惡性循環(huán);并可有效降低中樞性高熱、繼發(fā)感染等所致體溫增高,從而減輕腦水腫的形成,降低高血壓性腦出血的病死率和致殘率,該方法簡單有效、安全可靠、實(shí)用性強(qiáng)。但在治療中需注意：手術(shù)病人及手術(shù)時機(jī)的選擇、適當(dāng)控制血壓、加強(qiáng)呼吸道管理防止肺部并發(fā)癥及緩慢復(fù)溫等。

[1] MARINIC,TOTARO R,DESANTISF,etal.Strokein young adults in the community-base L,Aquila registry：incidence and prognosis[J].Stroke,2001,32：52-56.

[2] BARBER M,RODITI G,STOTTDJ,et al.Poor outcomein primary intracerebral haemorrhage：results of a matched comparison[J].Postgrad Med J,2004,80(9)：89-92.

[3] BR0DERICK J,CONNOLI YS,FELDMANN E,et al.Guid elines for the management of spontaneous intracerebral hemorrhage in adults：2007 update：a guideline from the American Heart Association/American Stroke Association Stroke Counci,High Blood Pressure Research Council.and the Quality 0f Care and Outcom es in Research Interdisciplinary W orking Group[J].Circulation,2007,6(16)：391-413.

[4] 全國第 4屆腦血管會議學(xué)術(shù)會議紀(jì)要.腦卒中患者臨床神經(jīng)功能缺損程度評分標(biāo)準(zhǔn)(1995)[J].中華神經(jīng)科雜志,2000,33(4)：252-254.

[5] 勾俊龍,毛群,邢復(fù)明,等.立體定向治療高血壓腦出血 60例臨床分析[J].中華神經(jīng)外科雜志,2003,19(2)：149-150.

[6] SIDDIQUE MS,FERNANDES HM,WOOLDRIDGE TD,et al.Reversible ischemia around intracerebral hemorrhage：a single-photon emission computerized tomography[J].J Neurosurg,2002,96：736.

[7] 李志超,李明耀,林武鵬.高血壓腦出血微創(chuàng)治療原則探討[J].中風(fēng)與神經(jīng)疾病雜志,2003,20(3)：2-3.

[8] 趙繼宗,周定標(biāo),周良輔,等.2464例高血壓腦出血外科治療多中心單盲研究[J].中華醫(yī)學(xué)雜志,2005,85(32)：2238-2241.

[9] KUROKAWA Y,KANO H,YONEMASU Y,et al.Brain hypothermia relieves sever brain swelling following acute major cerebral artery occlusion[J],Neurolmed Chir,2001,41：53.

[10] HARRIS OA,COLFORD MJ.GOODMC,et al.The role of hypothermia in themanagement of severe brain injury[J].ArchNeurol,2002,59(7)：1077-1088.