孫玉杰

遼寧省沈陽(yáng)市沈北新區(qū)中心醫(yī)院（110121）

異位妊娠是婦科常見(jiàn)的急腹癥之一，其發(fā)病率逐年增高，而其發(fā)病年齡也有年輕化趨勢(shì)，未婚女性亦顯著增多，美觀、痛苦小、最大限度的保留生育功能就越來(lái)越有著重要意義。現(xiàn)就沈陽(yáng)市沈北新區(qū)中心醫(yī)院腹腔鏡治療異位妊娠患者52例總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 病例資料

沈陽(yáng)市沈北新區(qū)中心醫(yī)院2007年1月至2009年1月共收治異位妊娠患者112例，其中腹腔鏡手術(shù)治療52例，年齡19～40歲，平均年齡30歲。開(kāi)腹手術(shù)治療60例，年齡24～44歲，平均年齡33歲。其中有剖宮產(chǎn)手術(shù)史9例（腹腔鏡手術(shù)組3例，開(kāi)腹手術(shù)組6例），異位妊娠手術(shù)史4例（腹腔鏡手術(shù)組2例，開(kāi)腹手術(shù)組2例），卵巢腫瘤手術(shù)史1例。

1.2 方法

腹腔鏡手術(shù)均采用全身麻醉，開(kāi)腹手術(shù)采用連續(xù)硬膜外麻或者腰硬聯(lián)合麻醉，采取腹腔鏡手術(shù)還是開(kāi)腹手術(shù)均是在患者及其家屬充分知情下選擇，且二者都是根據(jù)病灶部位、包塊是否破裂、有無(wú)生育要求、對(duì)側(cè)輸卵管情況等決定采取保守性手術(shù)（胚胎清除術(shù)）還是根治性手術(shù)（輸卵管切除術(shù)）兩種，所有保守性手術(shù)患者術(shù)后都給予監(jiān)測(cè)血β-HCG，若術(shù)后β-HCG下降緩慢，給甲氨蝶呤（MTX）輔助治療。

2 結(jié) 果

2.1 治療效果及術(shù)中、術(shù)后情況

52例腹腔鏡手術(shù)均成功，無(wú)術(shù)中改為開(kāi)腹者，輸卵管切除36例，輸卵管切開(kāi)取胚術(shù)11例，卵巢部分切除3例，輸卵管傘部擠壓術(shù)3例，2例血β-HCG下降緩慢，給予MTX殺胚治療后血β-HCG逐漸降至正常。開(kāi)腹手術(shù)組60例均順利完成手術(shù)，其中輸卵管切除52例，輸卵管切開(kāi)取胚術(shù)6例，輸卵管傘部擠壓術(shù)2例，1例血β-HCG下降不明顯，給予MTX殺胚治療后血β-HCG降至正常。兩組均未發(fā)生腸管、膀胱等周?chē)K器損傷。腹腔鏡手術(shù)者切口均甲級(jí)愈合，開(kāi)腹組1例切口脂肪液化，Ⅱ期愈合。術(shù)后隨訪(fǎng)最長(zhǎng)時(shí)間3年，腹腔鏡組再次異位妊娠2例，發(fā)生率3.8%，開(kāi)腹手術(shù)組再次異位妊娠2例，發(fā)生率3.3%，腹腔鏡手術(shù)者中有生育要求的33例，術(shù)后生育20例，術(shù)后生育率60.5%，開(kāi)腹手術(shù)者中有生育要求30例，術(shù)后生育18例術(shù)后生育率60%，見(jiàn)表1。

2.2 合并癥的處理

腹腔鏡手術(shù)中對(duì)其他婦科伴隨疾病同開(kāi)腹手術(shù)時(shí)一樣進(jìn)行了手術(shù)治療，其中卵巢囊腫剝除4例，子宮肌瘤剝除2例，對(duì)側(cè)輸卵管電凝結(jié)扎術(shù)9例，盆腔粘連松解22例。

3 討 論

隨著腹腔鏡技術(shù)在婦科領(lǐng)域應(yīng)用的迅速發(fā)展，異位妊娠亦迅速的由開(kāi)腹手術(shù)向微創(chuàng)的腹腔鏡手術(shù)轉(zhuǎn)化。特別是21世紀(jì)以來(lái)，隨著腹腔鏡技術(shù)的普及，使其在基層醫(yī)院開(kāi)展成為可能，腹腔鏡手術(shù)具有以下優(yōu)勢(shì)，從本組資料中亦得到體現(xiàn)。①腹壁切口小，術(shù)后疼痛輕，可早期下床活動(dòng)，有利于術(shù)后恢復(fù)，而且因腹壁切口小術(shù)后發(fā)生切口脂肪液化、感染等機(jī)會(huì)明顯減少。②腹腔臟器不暴露，干擾少，術(shù)后排氣快。所以腹腔鏡手術(shù)已經(jīng)成為異位妊娠首選的手術(shù)方式[1]。但是也需要注意以下幾點(diǎn)：①并不是所有的異位妊娠都要做腹腔鏡手術(shù)，應(yīng)該考慮患者的能力和條件，因腹腔鏡的住院費(fèi)用明顯高于開(kāi)腹手術(shù)。且腹腔鏡手術(shù)亦有其局限性，如盆腔粘連過(guò)重者有中轉(zhuǎn)開(kāi)腹可能，且有出現(xiàn)高碳酸血癥等可能。②術(shù)中采取何種術(shù)式應(yīng)根據(jù)病情和患者考慮及手術(shù)醫(yī)師的腔鏡技術(shù)及腔鏡設(shè)備，如雖然患者要求保守手術(shù)，但是術(shù)中發(fā)現(xiàn)輸卵管破口較大無(wú)法修補(bǔ)或輸卵管黏膜損害嚴(yán)重則宜行輸卵管切除術(shù)。欒南南等[2]提出當(dāng)輸卵管黏膜中度損害時(shí)，可以發(fā)生受精，但是不能順利地運(yùn)輸受精卵，導(dǎo)致異位妊娠的發(fā)生。③術(shù)前宜詳細(xì)詢(xún)問(wèn)病史并做好術(shù)前交代，如果患者既往的生育能力低下或有不育史則術(shù)后生殖狀態(tài)更不樂(lè)觀，根據(jù)手術(shù)時(shí)所見(jiàn)對(duì)側(cè)輸卵管的健康與否術(shù)后宜再次向患者及家屬交代病情，有資料統(tǒng)計(jì)對(duì)側(cè)輸卵管健康者，有粘連或損傷者，缺如或完全梗阻者術(shù)后宮內(nèi)妊娠率分別為75%～83%、41%～56%、54.5%，再次異位妊娠率分別為8%～9%、13%～20%、20.5%[1]。④在開(kāi)展腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)時(shí)，應(yīng)加強(qiáng)術(shù)者基本技能和手術(shù)技巧的訓(xùn)練，掌握鏡下縫合技術(shù)，使微創(chuàng)手術(shù)名副其實(shí)，不僅是對(duì)肌膚的微創(chuàng)，更重要的是使其對(duì)組織器官生理功能的影響降到最低[3]?？傊S著腹腔鏡手術(shù)器械的不斷更新，腹腔鏡手術(shù)技術(shù)的不斷提高，腹腔鏡手術(shù)將會(huì)逐漸替代更多的婦科開(kāi)腹手術(shù)，有效的造福于醫(yī)患雙方。

表1 兩種手術(shù)術(shù)中、術(shù)后情況比較（±s）

表1 兩種手術(shù)術(shù)中、術(shù)后情況比較（±s）

異位妊娠復(fù)發(fā)率(%)腹腔鏡手術(shù)組 52 43±12 18±5 15±6 4±1 15 60.5% 3.8%開(kāi)腹手術(shù)組 60 45±15 50±6 30±7 7±2 55 60% 3.3%P值 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＞0.05組別 n 手術(shù)時(shí)間(min)術(shù)中出血量(mL)術(shù)后肛門(mén)排氣時(shí)間(h)術(shù)后住院天數(shù)(d)術(shù)后使用鎮(zhèn)痛藥(例)術(shù)后生育率(%)

[1]李光儀,陳露詩(shī).婦科腹腔鏡操作手冊(cè)(腹腔鏡保守手術(shù)治療異位妊娠的相關(guān)問(wèn)題)[J].北京：人民軍醫(yī)出版社,2009：4.

[2]欒南南,王永來(lái),喬寵等.腹腔鏡下輸卵管切開(kāi)術(shù)治療不孕癥的適應(yīng)征選擇[J].中國(guó)實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志,2008,24(6)：301-302.

[3]梁軍,張順倉(cāng),楊繼等.腹腔鏡下卵巢巧克力囊腫剝除術(shù)中兩種止血方法對(duì)卵巢功能的影響[J].中國(guó)實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志,2008,24(8)：617-619.