熊 煒

江西省鷹潭市人民醫(yī)院ICU科（335000）

急性生理與慢性健康狀況評(píng)分系統(tǒng)（acute phsiology and chronic health evalution，APACHE）Ⅲ是用于危重患者病情分類評(píng)定及預(yù)測預(yù)后的一種權(quán)威的評(píng)分方法，目前在國內(nèi)外臨床中被廣泛應(yīng)用[1]。本文通過對(duì)90例特護(hù)病房（intensive care unit，ICU）急危重患者進(jìn)行APACHE Ⅲ評(píng)分，探討APACHE Ⅲ評(píng)分在ICU的臨床應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇鷹潭市人民醫(yī)院2007年10月至2010年6月入住的ICU患者90例，男性48例，女性42例；年齡14～80歲，平均（39±10.31）歲。重度顱腦損傷15例，呼吸系疾病19例，心血管疾病12例，神經(jīng)系統(tǒng)疾病12例，消化系統(tǒng)疾病8例，內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病4例，急性中毒4例，心、肺、腦復(fù)蘇14例，其他6例。

1.2 評(píng)價(jià)方法

按《危重疾病評(píng)分系統(tǒng)》[2]對(duì)患者入住ICU后第1個(gè)24h內(nèi)的最差參數(shù)作為評(píng)分用變量值。每例患者分別進(jìn)行APACHE Ⅲ評(píng)分，并追蹤病情轉(zhuǎn)歸。分別計(jì)算存活組和死亡組的評(píng)分值；APACHE Ⅲ評(píng)分每30分作為一個(gè)計(jì)分段，以60分作為界限分，計(jì)算各組的實(shí)際病死率。預(yù)計(jì)病死率根據(jù)Knaus等的多元回歸方程計(jì)算。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 存活組和死亡組APACHE Ⅲ主要參數(shù)比較

90例患者存活54例，死亡46例，存活組與死亡組在年齡及入住IUC時(shí)間上無顯著差異（P＞0.05）， 死亡組APACHE Ⅲ評(píng)分明顯高于存活組（P＜0.01），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表1。

表1 存活組和死亡組APACHE Ⅲ主要參數(shù)比較（±s）

表1 存活組和死亡組APACHE Ⅲ主要參數(shù)比較（±s）

組別 n 平均年齡(歲) APACHE Ⅲ(分) 入住ICU時(shí)間(d)存活組 54 46.46±22.29 49.54±18.76 6.53±7.69死亡組 46 53.77±23.89 92.54±30.12 15.21±5.23 t值 1.037 8.26 0.754 P＞0.05 ＜0.01 ＞0.05

2.2 APACHE Ⅲ評(píng)分與實(shí)際病死率與預(yù)計(jì)病死率的關(guān)系依據(jù)

APACHE Ⅲ評(píng)分分?jǐn)?shù)，每30分作為一個(gè)計(jì)分段，以60分作為界限分。APACHE Ⅲ分值與實(shí)際病死率和預(yù)計(jì)病死率均呈正相關(guān)，即APACHE Ⅲ分值越高，預(yù)計(jì)病死率和實(shí)際病死率越高，且APACHE Ⅲ分值＞60分者病死率明顯增加，見表2。

表2 不同APACHE Ⅲ評(píng)分患者與死亡情況分析

3 討 論

APACHE Ⅲ評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[2]是在深入研究原APACHE Ⅱ評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)上而提出的設(shè)計(jì)更為科學(xué)、合理的一種新的評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)。APACHE Ⅲ由APIA Ⅲ評(píng)分和患者病死率預(yù)測公式兩部分組成。APACHE Ⅲ評(píng)分包括反應(yīng)當(dāng)前疾病嚴(yán)重程度的急性生理學(xué)評(píng)分（APS）、年齡和代表評(píng)估以前原有健康狀況的慢性健康評(píng)分（CPS）三部分。有研究發(fā)現(xiàn)APS對(duì)APACHE評(píng)分的影響是最大的，APS微小變化即對(duì)預(yù)后評(píng)估產(chǎn)生很大的影響。APS收集了除血清鉀和HC03-以外的所以APACHE Ⅱ的參數(shù)，并增加了血清葡萄糖、膽紅素、白蛋白、尿素氮和尿排出量，并重新評(píng)估了APS中各項(xiàng)參數(shù)對(duì)影響預(yù)后的權(quán)重。所以，與已往的方案比較，更能表現(xiàn)精確的病理生理變化及當(dāng)前疾病的嚴(yán)重程度，同時(shí)亦反映了年齡及以往健康情況對(duì)現(xiàn)有疾病的影響，可以更準(zhǔn)確，客現(xiàn)的反映疾病當(dāng)前的嚴(yán)重程度，為正確判斷預(yù)后提供了條件。在一項(xiàng)3398例樣本的前瞻性研究中，發(fā)現(xiàn)ICU和院內(nèi)病死率曲線下面積ROC（receiver operating characteristic curve areas）分別為0.92和0.90。APACHE Ⅲ預(yù)測ICU和院內(nèi)病死率分別為8.9%和16.0%，實(shí)際ICU和院內(nèi)病死率為9.9%和13.6%。APACHE Ⅲ顯示出很好的校準(zhǔn)度[3]。

本研究采用APACHE Ⅲ評(píng)分系統(tǒng)對(duì)90例ICU患者進(jìn)行了分析，存活組54例患者的APACHE Ⅲ評(píng)分平均為（49.54 ±18.76）分；死亡組46例患者的評(píng)分平均為（92.54±30.12）分，與存活組相比，死亡組的APACHE Ⅲ評(píng)分分值明顯增高（P＜0.05），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。死亡組患者與存活組患者在年齡及入住IUC時(shí)間上無顯著差異（P＞0.05）。同時(shí)隨著APACHE Ⅲ分值的增加，患者的實(shí)際病死率和預(yù)計(jì)病死率亦明顯增加。APACHE Ⅲ評(píng)分與實(shí)際病死率和預(yù)計(jì)病死率為正相關(guān)關(guān)系。以60分作為界限分，每30分為一個(gè)計(jì)分段，界限分上下的預(yù)計(jì)病死率和實(shí)際病死率顯著不同，APACHE Ⅲ分值＞60分時(shí)病死率明顯增高，并且隨著APACHE Ⅲ評(píng)分的分值增高，患者的病死率從0增至100%，即患者APACHE Ⅲ分值越高，病情越重，預(yù)后越差，病死率越高，與國內(nèi)外學(xué)者研究報(bào)道一致[4]，說明APACHE Ⅲ評(píng)分系統(tǒng)在ICU臨床應(yīng)用中，能夠準(zhǔn)確客觀地估計(jì)病情和預(yù)測預(yù)后。本組資料中出現(xiàn)2例APACHE Ⅲ評(píng)分較低的（分別為37和44分）老年患者，入ICU后分別于4d和5d死亡，原因考慮為患者入ICU時(shí)各方面情況尚可，評(píng)分較低，但是隨著病情的進(jìn)一步發(fā)展，出現(xiàn)了各臟器的失代償，逐漸出現(xiàn)多器官功能障礙而死亡。本組資料中還出現(xiàn)2例評(píng)分較高（108和110分）患者，經(jīng)過積極的救治，病情逐漸好轉(zhuǎn)并出院。這提示我們在對(duì)患者進(jìn)行APACHE Ⅲ評(píng)分時(shí)不但要對(duì)患者入住ICU第1天的情況進(jìn)行評(píng)分，同時(shí)要結(jié)合患者的治療情況進(jìn)行動(dòng)態(tài)的觀察從而進(jìn)行全面的評(píng)分。根據(jù)我們的臨床觀察及文獻(xiàn)報(bào)道，患者入院經(jīng)治療1周后基本能確定疾病的轉(zhuǎn)歸和預(yù)后，因此對(duì)患者連續(xù)進(jìn)行1周的評(píng)分可能會(huì)對(duì)患者預(yù)后的評(píng)估更準(zhǔn)確。

綜上所述，APACH Ⅲ可作為一種科學(xué)、客觀的評(píng)價(jià)病情嚴(yán)重程度和預(yù)測預(yù)后的量化指標(biāo)，分值越高，病情越重，預(yù)后越差，病死率越大，對(duì)危重患者的病情及預(yù)后的評(píng)估有重要的應(yīng)用價(jià)值。該方法簡單、客觀、可靠、有益于合理利用醫(yī)療資源和減少浪費(fèi)，能為臨床研究提供可比較的參照基準(zhǔn)，值得在ICU廣泛應(yīng)用。病死率是評(píng)價(jià)醫(yī)療水平的一項(xiàng)重要指標(biāo)，假如預(yù)計(jì)病死率與實(shí)際病死率出現(xiàn)出入，大于或者小于實(shí)際病死率，提示臨床醫(yī)師總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，改進(jìn)治療方案，有利于節(jié)約醫(yī)療成本及提供醫(yī)療質(zhì)量。同時(shí)如果能在患者入住ICU治療期間，進(jìn)行APACHE Ⅲ動(dòng)態(tài)評(píng)分，根據(jù)全面的評(píng)分來制定并調(diào)整治療方案，有助于為評(píng)價(jià)某些危重患者是否繼續(xù)治療提供參考的指標(biāo)，為臨床醫(yī)師判斷病情并作出正確的決策提供客觀依據(jù)。

[1]梁建業(yè).第三代危重患者病情評(píng)價(jià)系統(tǒng)-APACHE Ⅲ、SAPSⅡ和MPMⅡ[J].中國危重病急救醫(yī)學(xué),2000,12(14)：694-695.

[2]Knaus WA,Zimmerman JE,Wagner DP,et al.APACHEII ：as everity of diseasecla ssifications ystem[J]. CritC are Med,1985,13(10)：818-82.

[3]David AC.Performance of APACHE Ⅲ Models in an Australian ICU[J].Chest,2000,118(6)：1732-1738.

[4]蒙健軍,趙曉琴,曹杰等.APACHE Ⅲ評(píng)分在急診ICU中的應(yīng)用評(píng)價(jià)[J].中國危重病急救醫(yī)學(xué),2003,15(4)：236-237.