章翊民,李曉強(qiáng),徐介預(yù)

(1.常熟市第二人民醫(yī)院血管外科，江蘇常熟215500;2.蘇州大學(xué)附屬第二人民醫(yī)院血管外科，江蘇蘇州215000)

髂靜脈受壓綜合征的介入治療

章翊民1,李曉強(qiáng)2,徐介預(yù)1

(1.常熟市第二人民醫(yī)院血管外科，江蘇常熟215500;2.蘇州大學(xué)附屬第二人民醫(yī)院血管外科，江蘇蘇州215000)

目的 探討髂靜脈受壓綜合征介入治療的臨床意義.方法33例患者，均經(jīng)下肢深靜脈造影明確診斷.經(jīng)股靜脈穿剌行髂靜脈球囊擴(kuò)張，內(nèi)置支架術(shù)31例，單純球囊擴(kuò)張2例.二期行大隱靜脈曲張激光治療術(shù)31例，22例術(shù)后隨訪6～8月（平均7月）.結(jié)果手術(shù)全部成功，出院時(shí)所有患肢療效良好.術(shù)后隨訪，所有靜脈曲張消失、潰瘍愈合，20例慢性下肢腫脹消失17例，輕度腫脹3例.結(jié)論髂靜脈受壓綜合征介入治療療效良好，對(duì)繼發(fā)的大隱靜脈曲張病變應(yīng)作二期處理.

髂靜脈受壓綜合征 介入治療 骼靜脈狹窄

髂靜脈受壓迫綜合征又稱Cockett綜合征或May-Thumer綜合征,主要是髂靜脈受壓和/或腔內(nèi)粘連結(jié)構(gòu)所引起的下肢靜脈回流障礙性疾病,主要臨床表現(xiàn)為下肢水腫、淺靜脈曲張、皮膚色素沉著或潰瘍等.2007年7月至2010年6月常熟市第二人民醫(yī)院采用腔內(nèi)介入方法治療髂靜脈壓迫綜合征33例,效果較好,現(xiàn)作報(bào)道.

1 臨床資料

1.1 一般資料

本組33例患者,男19例,女16例;年齡47～78歲,平均62.5歲;左髂靜脈病變29例,右髂靜脈病變4例;病程3月至40年.其中左下肢腫脹15例,右下肢腫脹5例,左下肢淺靜脈曲張29例,小腿皮膚色素沉著27例,皮膚濕疹、瘙癢7例,長(zhǎng)期不愈或反復(fù)發(fā)生的小腿潰瘍15例.有5例曾行下肢曲張淺靜脈分段結(jié)扎及抽剝術(shù)，其中有2例曾行兩次手術(shù),有8例曾行硬化劑治療,術(shù)后1年至5年復(fù)發(fā).

1.2 診斷方法及手術(shù)指征

本組病例術(shù)前均行下肢深靜脈順行造影檢查,依據(jù)影像學(xué)所表現(xiàn)的直接征象 (髂靜脈受壓段靜脈橫徑增寬、扭曲成角、充盈缺損、變細(xì)狹窄、閉塞等)和間接征象[1](盆腔內(nèi)側(cè)支形成、側(cè)支靜脈內(nèi)造影劑排空延遲等)顯示左髂靜脈狹窄29例,閉塞3例,右髂靜脈狹窄4例，見圖1、2.對(duì)于靜脈造影髂靜脈狹窄程度超過60%,盆腔有側(cè)枝血管形成的行球囊擴(kuò)張治療,如球囊擴(kuò)張后殘余狹窄在30%以上者或盆腔側(cè)枝血管未明顯減少或消失的放置支架[2].

圖1 術(shù)前造影提示左髂總靜脈增寬伴盆腔側(cè)枝形成

圖2 術(shù)前造影提示在側(cè)位上左髂總靜脈受壓后狹窄嚴(yán)重

1.3 治療方法

經(jīng)患側(cè)股靜脈入路,以 Seldinger技術(shù)穿刺置人導(dǎo)管鞘.X線正側(cè)位造影確定髂靜脈病變位置、程度 (本組病例髂靜脈狹窄均超過50%),并測(cè)定髂靜脈病變長(zhǎng)度及其遠(yuǎn)端髂靜脈直徑.以超滑導(dǎo)絲通過髂靜脈病變部位,確定病變側(cè)髂總靜脈開口位置.靜脈注射肝素3 000～4 000 U抗凝,交換置入球囊擴(kuò)張導(dǎo)管 (其直徑比病變遠(yuǎn)端髂靜脈直徑小l～2 mm),擴(kuò)張病變髂靜脈 1～2 min,擴(kuò)張壓力 505～707 kPa,球囊擴(kuò)張后對(duì)殘余狹窄在30%以上者放置支架,植入支架覆蓋并支撐髂靜脈病變段,支架直徑大于病變遠(yuǎn)端髂靜脈直徑l～2 mm.本組病變均在球囊擴(kuò)張后行支架植入且遠(yuǎn)端髂靜脈直徑均小于14 mm,選用Codis公司或Bard公司的網(wǎng)狀自膨式支架，見圖3.

圖3 術(shù)后造影左髂總靜脈顯示清楚,側(cè)枝血管消失

1.4 術(shù)后處理

1)一般處理:①穿刺點(diǎn)適度加壓包扎,平臥休息,患側(cè)髖關(guān)節(jié)制動(dòng)16～24 h,穿循續(xù)減壓襪6～8月;②預(yù)防性使用抗生素l～2 d;③術(shù)后2 h開始每12 h皮下注射低分子肝素4 000～6 000 U,5 d后改口服抗凝藥6～8月.

2)曲張靜脈處理:于腔內(nèi)介人治療后觀察1～2月,如果靜脈曲張無好轉(zhuǎn)行靜脈曲張激光治療術(shù).

2 結(jié)果

全部病例均手術(shù)成功,植入支架后造影見支架支撐良好,無移位、造影劑外滲,病變髂靜脈恢復(fù)通暢,盆腔側(cè)支顯影明顯減少或消失;所有患者術(shù)中術(shù)后均出現(xiàn)不同程度腰酸等癥狀,尤以重度狹窄者為明顯,經(jīng)對(duì)癥治療后3～5 d癥狀消失,2例1月后消失;所有患者無出血、血腫、感染等并發(fā)癥發(fā)生,無手術(shù)死亡病例;20例下肢腫脹患者中17例癥狀均于術(shù)后1～2 d開始消退,1周后完全緩解,另3例給予外穿彈力襪后好轉(zhuǎn);15例潰瘍于介入治療后15～60 d愈合.22例患者隨訪6～12月,平均9月,所有病例行經(jīng)雙功彩色超聲檢查,提示髂靜脈通暢、無血栓形成，腹部平片提示支架無移位.

3 討論

髂靜脈受壓迫綜合征主要是髂靜脈受壓和/或腔內(nèi)粘連結(jié)構(gòu)所引起的下肢靜脈回流障礙性疾病.引起髂靜脈壓迫綜合征主要是局部解剖學(xué)因素,右髂總靜脈幾成直線,而左髂總靜脈從骨盆左側(cè)橫行呈平斜角,于第5腰椎平面匯入下腔靜脈.腹主動(dòng)脈自腰椎左前方下行,相當(dāng)于第四腰椎下緣平面分出左、右髂總動(dòng)脈,而左骼總動(dòng)脈則跨越左髂總靜脈的前方向骨盆右下方延伸.所以左髂總靜脈前方受壓于搏動(dòng)強(qiáng)的右髂總動(dòng)脈,而后方又受壓于向前凹的腰椎,從而構(gòu)成左髂總靜脈容易受壓損傷的基本原因.此外,左髂總動(dòng)脈還可以壓迫下腔靜脈的下端和右髂總靜脈,髂內(nèi)動(dòng)脈也會(huì)壓迫髂總和髂外靜脈,但為數(shù)很少.左髂總靜脈處于受壓位置還不能構(gòu)成髂靜脈壓迫綜合征發(fā)生的原因,只有使靜脈受到擠壓損傷和前后壁粘連纖維性索條形成,從而導(dǎo)致管腔狹窄或阻塞,才是髂靜脈受壓綜合征發(fā)生的關(guān)鍵.髂靜脈受壓綜合征的臨床表現(xiàn)主要決定于下肢靜脈回流障礙的程度.根據(jù)其血流動(dòng)力學(xué)變化的輕重,將臨床表現(xiàn)分為3期.初期:患肢僅有輕度浮腫,尤長(zhǎng)期站立和久坐時(shí)出現(xiàn).女性腰骶生理性前突明顯,左側(cè)下肢會(huì)出現(xiàn)經(jīng)期明顯酷似“青春性淋巴水腫”.中期:隨著靜脈回流障礙加重的靜脈壓持續(xù)升高,就會(huì)導(dǎo)致深靜脈瓣膜關(guān)閉不全.一旦波及到小腿和交通支靜脈瓣膜,就會(huì)出現(xiàn)與原發(fā)性深靜脈瓣膜關(guān)閉不全的相似癥狀.晚期:出現(xiàn)重癥深靜脈瓣膜關(guān)閉不全或髂股靜脈血栓形成的臨床表現(xiàn).

髂靜脈狹窄超過50%時(shí),靜脈血栓的發(fā)生率大大增加[3].髂靜脈病變是下肢靜脈回流障礙性疾病的一個(gè)重要原因,積極治療可以有效地預(yù)防下肢深靜脈血栓行成,有效預(yù)防淺靜脈曲張術(shù)后復(fù)發(fā)和腫脹,有利于慢性潰瘍愈合和防止復(fù)發(fā).1995年Berger等首次報(bào)道采用球囊擴(kuò)張和支架植入方法治療該病,并獲得了滿意的近期療效[4].較傳統(tǒng)手術(shù),介入治療是目前最符合人體正常解剖和生理的方法.國(guó)內(nèi)學(xué)者認(rèn)為出現(xiàn)下述情況應(yīng)對(duì)髂靜脈病變進(jìn)行處理:①下肢腫脹或潰瘍,造影發(fā)現(xiàn)髂靜脈狹窄,程度超過60%.②狹窄遠(yuǎn)側(cè)有大量側(cè)枝血管開放[1-2,5].對(duì)于髂靜脈球囊擴(kuò)張后是否放支架,我們認(rèn)為擴(kuò)張后狹窄小于30%,盆腔側(cè)枝血管明顯減少,則可不行支架植入.髂靜脈受壓綜合征在臨床上很容易誤診,對(duì)于高度可疑病例在做血管造影時(shí)一定要注意做髂靜脈側(cè)位片造影,對(duì)于有下列癥狀者需引起高度重視:①做過靜脈曲張手術(shù)后復(fù)發(fā)病例(包括潰瘍復(fù)發(fā)、曲張靜脈復(fù)發(fā)、腿腫繼續(xù)加重者).②嚴(yán)重的下肢靜脈曲張常伴有色素沉著和/或潰瘍,尤其發(fā)生在左下肢.③不明原因的單側(cè)下肢腫脹不適,尤其發(fā)生在左下肢.④無明顯誘因、年齡較輕的下肢靜脈曲張患者[6-8].

髂靜脈受壓綜合征的介入治療操作并不復(fù)雜,但有以下幾點(diǎn)值得注意:①因髂靜脈壓迫綜合征主要是髂靜脈受壓和/或腔內(nèi)粘連結(jié)構(gòu)所引起,所以單純球囊擴(kuò)張后解剖學(xué)因素還在極易回縮,因此根據(jù)殘余狹窄情況決定是否植入支架.②對(duì)于狹窄嚴(yán)重甚至閉塞的病變段,操作時(shí)要輕柔,用黑泥鰍超滑導(dǎo)絲帶著5F單彎管順血管腔內(nèi)的縫隙過,且在行球囊擴(kuò)張時(shí)緩慢加壓,以防血管破裂.③由于病變段一般位于髂總靜脈匯合入下腔靜脈處,故釋放的支架近心端一般過狹窄段1～3 mm,以免影響右側(cè)髂靜脈的回流及誘發(fā)血栓形成.④在達(dá)到治療效果的情況下盡量選用短支架,以減少支架過長(zhǎng)而至血栓形成的可能.

術(shù)后抗凝及外穿彈力襪6～8月以預(yù)防血栓形成.部分嚴(yán)重的靜脈曲張患者行二期大隱靜脈手術(shù)治療.本組隨訪6～8月彩超檢查支架的通暢率為100%,李曉強(qiáng)等人隨訪了231例病人3年通暢率為94.6%[2，5].本組病例因隨訪時(shí)間較短故通暢率為100%.可見髂靜脈受壓綜合征行支架置入術(shù)是一種安全有效方法,近期、中期效果好,遠(yuǎn)期仍待觀察.

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Abstract:ObjectiveTo evaluate the Clinical significance of interventional therapy for iliac vein compression syndrome.Methods A total of 33 patients with ICS that were diagnosed by venography,were included in this study.33 patients underwent percutaneous transluminal angioplasty though femoral vein puncture,31 of them recived stent placement,2 of them underwent percutaneous transluminal angioplasty.In the second stage,31 patients recived great saphenous vein laser treatment,22 of them were followed up for 6 to 8 months(mean,7 months).ResultsAll the cases were successful,it is effective when discharged from hospital for 33 operated limbs.The follow-up poat-operation,all the varicose veins were disappered and ulcers of lower limds are healing,17 of 20 chronic lower limbs swelling were disappered,3 of them remains slight swelling.ConclusionsInterventional therapy for iliae vein compression syndrome(ICS)is effective,varicose greater saphenous vein should be treated in the second stage.

Key words：lilac vein compression syndrome;Interventional therapy;iliac vein stenosis

〔編輯 楊德兵〕

Interventional Therapy for Lilac Vein Compression Syndrome(ICS)

ZHANG Yi-min1,LI Xiao-qiang2,XU Jie-yu1
(1.Department of Vascular Surgey,Changshu No.2 People＇s Hospital,Changshu Jiangsu,215500; 2.Department of Vascular Surgey,The second Affiliated Hospital of Soochow University,Suzhou Jiangsu,215000)

R654.3

A

2010-08-24

章翊民(1976-),男,江蘇常熟人,主治醫(yī)師,研究方向:血管外科.

1674-0874（2010）06-0065-03