胡燕峰，鄭西川，張漢雄，吳允真，周燕燕，洪蕾

上海交通大學附屬第六人民醫(yī)院 計算機中心，上海 200233

電子病歷系統(tǒng)在我院的應(yīng)用

胡燕峰，鄭西川，張漢雄，吳允真，周燕燕，洪蕾

上海交通大學附屬第六人民醫(yī)院 計算機中心，上海 200233

本文介紹了我院電子病歷系統(tǒng)的成功應(yīng)用。通過使用此系統(tǒng)，提高了病歷質(zhì)量和工作效率。

電子病歷 (EMR); 醫(yī)院信息系統(tǒng)(HIS)；臨床信息系統(tǒng)（CIS）

隨著時代的發(fā)展，醫(yī)院信息化建設(shè)成為醫(yī)院提高醫(yī)療質(zhì)量、提升管理水平和保障能力的重要體現(xiàn)。在現(xiàn)代的醫(yī)院管理中，醫(yī)院信息化的重點將不再是管理信息化，而是臨床管理的信息化。病歷“電子化”是醫(yī)院走向科學化、規(guī)范化、信息化、現(xiàn)代化管理的必然趨勢。

1 電子病歷的意義

電子病歷是醫(yī)院信息管理現(xiàn)代化的重要標志，是醫(yī)院進入信息化社會的重要橋梁。目前，以財務(wù)管理為主的醫(yī)院信息系統(tǒng)(HIS)正逐步向以病人信息為中心的臨床信息系統(tǒng)（CIS）發(fā)展，而電子病歷是病人信息的集中體現(xiàn)，電子病歷越來越被醫(yī)院管理者重視。

新醫(yī)改措施中明確提出要加快衛(wèi)生信息系統(tǒng)建設(shè)。衛(wèi)生部發(fā)布的 《電子病歷基本架構(gòu)與數(shù)據(jù)標準（征求意見稿）》指出，電子病歷是現(xiàn)代醫(yī)療機構(gòu)臨床工作開展所必需的業(yè)務(wù)支撐系統(tǒng)，也是居民健康檔案的主要信息來源和重要組成部分。建立電子病歷有助于規(guī)范臨床路徑、實現(xiàn)醫(yī)療過程監(jiān)管，促進提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和緊急醫(yī)療救治能力。

2 電子病歷的概念

電子病歷是指計算機化的病歷，是利用計算機系統(tǒng)記錄、存儲、傳輸、整合病人有關(guān)健康或診療狀況的電子信息載體，它的內(nèi)容包括紙質(zhì)病歷的所有信息。主要包括臨床資料、檢驗檢查數(shù)據(jù)、醫(yī)學影像資料等內(nèi)容，是臨床醫(yī)生對病人進行疾病診斷并實施治療的基石。

電子病歷不僅指靜態(tài)病歷信息，還包括提供的相關(guān)服務(wù)。它并不只是紙質(zhì)病歷向電子媒體的簡單移植，而是采用信息技術(shù)將文本、圖像等有關(guān)病人的多媒體信息綜合處理，除信息共享、使用方便外，它具有多媒體、網(wǎng)絡(luò)通信、決策支持等優(yōu)于紙質(zhì)病歷的功能，因此在全國各大醫(yī)院得到了推廣和應(yīng)用。

3 我院電子病歷系統(tǒng)應(yīng)用情況

上海市第六人民醫(yī)院是一所集醫(yī)療、教育、研究為一體的三級甲等綜合性醫(yī)院?，F(xiàn)實際開放床位1650張，設(shè)有33個臨床科室、9個醫(yī)技科室。2008年門急診量達197.6萬人次，出院病人數(shù)5.7萬人次。

傳統(tǒng)的紙質(zhì)病歷體積大、數(shù)量多、保存困難，而且紙張本身容易霉變、燒毀。而電子病歷保存在數(shù)字存儲介質(zhì)中，體積小，容易保存。電子病歷系統(tǒng)是支持電子病歷的一套軟硬件系統(tǒng)，它能實現(xiàn)病人信息的采集、加工、存儲、傳輸、服務(wù)。實現(xiàn)電子病歷就要實現(xiàn)電子病歷系統(tǒng)。

我院自2008年啟動電子病歷系統(tǒng)，目前已經(jīng)在醫(yī)院全部近50個病區(qū)使用。使用電子病歷系統(tǒng)后，醫(yī)生對病人日常的記錄以及檢驗、化驗申請，基本上都是在網(wǎng)上完成的，從醫(yī)生記錄病人的病歷、護士審核醫(yī)囑、藥房發(fā)藥、醫(yī)技科室收費到出院結(jié)帳，都已實現(xiàn)了電子化?，F(xiàn)在，住院病人如果需要做化驗，就由醫(yī)生直接在計算機上開化驗單，然后護士根據(jù)計算機上的申請采集標本，檢驗科的檢驗設(shè)備將結(jié)果直接采集到計算機，并發(fā)布到網(wǎng)上，醫(yī)生在病區(qū)的計算機上就可以看到檢驗報告。

如病人需要做放射科CT檢查，按過去的流程就需要病人先拿著單子到放射科登記預約。而現(xiàn)在，只要在網(wǎng)上提出申請，就會收到檢查的時間，護士打印出即可。只要CT一掃完，影像圖片就可以及時返回到醫(yī)生那里，非常方便。

3.1 系統(tǒng)開發(fā)環(huán)境和系統(tǒng)架構(gòu)圖

各工作站安裝Windows XP，采用C＃開發(fā)，在.net framework 2.0環(huán)境下使用，后臺數(shù)據(jù)庫服務(wù)器為Microsoft SQL 2005。系統(tǒng)架構(gòu)見圖1。

圖 1 系統(tǒng)構(gòu)架圖

3.2 系統(tǒng)主要功能

3.2.1 醫(yī)囑和病歷的編輯。醫(yī)生可以通過模板輸入病歷，也可以直接將醫(yī)技報告的數(shù)據(jù)拖曳到病歷中。病程記錄支持續(xù)打功能。病歷完全支持三級閱讀，留有修改痕跡。

3.2.2 每日提示。進入系統(tǒng)，首先會出現(xiàn)每日提示，提醒醫(yī)生按規(guī)定時間未完成的病程記錄。

3.2.3 質(zhì)量管理平臺。用于管理者監(jiān)控醫(yī)生的書寫情況。包括時限控制、醫(yī)囑檢查、費用控制等。

3.2.4 電子申請單。醫(yī)生可以開檢驗檢查單，申請單可以按照科室進行組合，方便輸入。

3.2.5 查詢統(tǒng)計。可以按照各種條件查詢病歷、醫(yī)技報告、醫(yī)囑、手術(shù)等。

4 系統(tǒng)作用

4.1 減輕了病歷書寫的工作量，提高了病歷書寫的質(zhì)量

電子病歷系統(tǒng)使用高效方便的錄入方式，提前請各科室提供有效實用的模板，不但方便了醫(yī)生的病歷書寫工作，讓醫(yī)生集中精力于病人的治療過程，而且還提高了診療質(zhì)量、降低了醫(yī)療差錯。

4.2 改變工作流程，提高了工作效率

以前病人進行放射科檢查，放射科醫(yī)生根據(jù)膠片進行診斷，然后再將結(jié)果送給臨床醫(yī)生。現(xiàn)在拍完病人的影像，放射科醫(yī)生可以直接在計算機上看片子，做出診斷報告。臨床科室的醫(yī)生也可以通過電子病歷系統(tǒng)，及時得到病人的報告。節(jié)省檢驗檢查報告來回等待、交接的過程，提高了工作效率。

4.3 借助計算機技術(shù)對病歷內(nèi)容進行進一步的分析，挖掘出病歷的深層價值

電子病歷系統(tǒng)包含了大量的病歷原始數(shù)據(jù)，可以借助于計算機系統(tǒng)的海量數(shù)據(jù)處理能力來實現(xiàn)大規(guī)模醫(yī)療數(shù)據(jù)的分析。而且電子病歷系統(tǒng)規(guī)模越大，數(shù)據(jù)分析量越大，得出的結(jié)論越準確。

5 思考

5.1 目前電子病歷的法律效力未獲認可

電子病歷的信息完整、數(shù)據(jù)處理、網(wǎng)絡(luò)傳輸、統(tǒng)計分析等是傳統(tǒng)紙質(zhì)病歷不能比擬的，因此在我國許多醫(yī)院得到了應(yīng)用。但是電子病歷與紙質(zhì)病歷是否具有同等的證據(jù)效力呢？目前的通說認為病歷的證據(jù)作用，不因其形式、載體而有所不同，一旦遇上醫(yī)療糾紛,電子病歷內(nèi)容的真實性容易受到質(zhì)疑。

電子病歷的發(fā)展終究會遇到電子簽名的問題。實現(xiàn)電子簽名是一個復雜的技術(shù)和法律的混合問題，需要一定的時間解決。由于電子病歷在法律上未獲真正認可,所以我院即使使用了電子病歷系統(tǒng)，也需要把病歷打印出來,然后讓醫(yī)生加上手工簽名,以證明病歷的真實性。

5.2 電子病歷的存貯和備份

以病人為中心的數(shù)據(jù)歸檔方法與傳統(tǒng)的以各類業(yè)務(wù)為中心的數(shù)據(jù)備份方法大不相同。為此，要建立多級存儲結(jié)構(gòu)，這樣能大大降低存儲訪問時間,降低存儲因素對程序性能的影響,實現(xiàn)海量存儲和實時存取的統(tǒng)一。

紙質(zhì)病歷需要保存若干年，毫無疑問，電子病歷信息也需要長期保存。但病人的病歷信息數(shù)據(jù)量大，不可能所有信息長期聯(lián)機保存。作為電子病歷系統(tǒng)，不僅要實現(xiàn)病人信息的長期保存，在需要時還要能提取出來。對需要提取的病歷，要能恢復聯(lián)機狀態(tài)。

隨著醫(yī)院管理信息化的進一步拓展，隨著衛(wèi)生部《電子病歷基本架構(gòu)與數(shù)據(jù)標準》的發(fā)布，一方面說明國家在推動電子病歷的標準化方面已經(jīng)有了實質(zhì)性的突破，另一方面，電子病歷是一個持續(xù)發(fā)展的概念，相關(guān)的研究內(nèi)容將會隨之發(fā)展和深入。我們應(yīng)當抓住當前的有利時機，對電子病歷進行加強和完善，為醫(yī)院信息系統(tǒng)向臨床應(yīng)用的深入發(fā)展打下堅實的基礎(chǔ)。

由于參數(shù)不同，電路中放電電流歸納起來有衰減振蕩和衰減兩種情況。振蕩放電只有在的條件下才能產(chǎn)生。負號表示電流方向與電容上的電壓方向相反。

圖 3時衰減振蕩情形

2 除顫器能量輸出失準原因分析

焦耳[J](或瓦秒[ws])是除顫器指示（顯示）能量輸出的單位，能量是由式Q=I2Rt [J](焦耳定律)表達的，是轉(zhuǎn)化為內(nèi)能的量，即負載為純阻。表達式Q=UIt是轉(zhuǎn)化的總量，是導出式，人體得到的除顫能量同樣是由Q=UIt表達的，式中U、I、t分別是式（2-1）、（2-2）、（2-3）中的Uc、i、t；除顫器預置的能量輸出值是由Q=CU刻度的，即電容充電到某個終止電壓與電容的乘積。

電容的容量（以平板電容為例）是由[F]決定的。其中 ε：極板間介質(zhì)的介電系數(shù)；K：靜電力常數(shù)；S：單個極板的面積；d：極板間距離，定量分析時4πK經(jīng)常不寫入表達式，而式C=Q/U（ 或Q=CU）是表示：帶1G電量，兩極電位差是1V，這個電容的容量就是1F。電容的容量大小不是由Q、U決定的，也就是說C的大小與Q、U無關(guān)。

由此基本可以判定除顫器能量輸出失準的原因為：

⑴ 能量顯示指示（顯示）數(shù)值與電容實際儲能值存在偏差，即提前判定電容充電已達到Uc。這是由測量控制（終止充電）與刻度指示單元電路失準引起的除顫器能量輸出失準。

⑵ 在制造時已將電容容量定為常數(shù)，而能量數(shù)值是由充電電壓終止值刻度判定指示的，這是由電容因自然老化等種種原因致使容量下降，導致電容帶電量偏低引起的除顫器能量輸出失準。

⑶ 由于患者脫水，水腫、電解質(zhì)改變等原因?qū)е氯梭w電阻R變大（LC為常數(shù)），此時的除顫治療是在條件下進行的，因此使得t1延長電流i峰值下降，表象為除顫器輸出能量偏低。其情形如圖4所示，與除顫器本身無關(guān)。

圖 4時衰減情形

3 討論

除顫器能量輸出失準原因不是單一的。對于發(fā)生能量輸出失準的設(shè)備，工程技術(shù)人員應(yīng)該認真檢測分析，找到確切原因加以糾正，確保臨床的使用質(zhì)量和使用安全。

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Application of Electronic Medical Record in Our Hospital

HU Yan-feng,ZHENG Xi-chuan,ZHANG Han-xiong,WU Yun-zhen,ZHOU Yan-yan,HONG Lei
Computer Center,The Sixth Hospital Affiliated to Shanghai Jiaotong University,Shanghai 200233,China

R197.324；R197.323

C

10.3969/j.issn.1674-1633.2010.06.030

1674-1633(2010)06-0086-02

2009-10-10

作者郵箱：huhyf158@sohu.com

Abstract: This paper introduces the successful application of EMR in our hospital.Through this system, the hospital can improve the quality and efficiency of medical records.

Key words: electronic medical record;HIS;clinical information system