薛 偉

臺(tái)前縣人民醫(yī)院內(nèi)科，河南 臺(tái)前 457600

我院2005年8月～2009年8月分別采用內(nèi)鏡腎上腺素注射法、微波凝固法、聯(lián)合內(nèi)鏡腎上腺素注射及微波凝固法治療消化性潰瘍并活動(dòng)性大出血138例，并對其療效、手術(shù)并發(fā)癥作分組比較，現(xiàn)報(bào)告如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料：2005年8月～2009年8月因嘔血或黑便入院或留觀，急診胃鏡確診為消化性潰瘍并活動(dòng)性大出血患者共138例。其中男78例，女60例；年齡17～76歲，平均42.6歲；胃竇潰瘍49例，十二指腸球部潰瘍28例，胃角潰瘍24例，復(fù)合性潰瘍23例，胃體潰瘍9例；吻合口潰瘍5例。所選病例無凝血功能障礙，對潰瘍伴有動(dòng)脈噴射樣出血、活動(dòng)性滲血的患者進(jìn)行研究治療；有裸露血管、血凝塊但無活動(dòng)性出血病例及惡性潰瘍出血病例不列入研究范圍。出血期間患者HGB于34～90g/L之間。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備：術(shù)前建立靜脈通道，補(bǔ)液、抑酸、止血及備輸同型血等處理，維持生命體征。予冰鹽水洗胃以減少胃內(nèi)積血或食物；可根據(jù)患者情況分別予安定5mg及654-210mg肌注，以鎮(zhèn)靜和解痙。

1.2.2 內(nèi)鏡操作：選用GIF-240型電子胃鏡（Olympus公司）做常規(guī)胃鏡檢查，發(fā)現(xiàn)出血病灶后予1∶10000腎上腺素鹽水反復(fù)沖洗以減少出血，并盡量吸凈積血，暴露病灶。對潰瘍伴有動(dòng)脈噴射樣出血、活動(dòng)性滲血的病灶處理：隨機(jī)分為A組（腎上腺素注射組）46例，使用25號(hào)治療針在胃鏡直視下注射1∶10000腎上腺素高滲鹽水（10%），注射部位一般在出血病灶周圍，注射3、4點(diǎn)，每次0.5～1.0ml，至周圍粘膜腫脹變白，出血停止；B組（微波凝固組）46例，微波治療儀術(shù)前調(diào)試正常，選用球狀電極從活檢孔道插入，電極超出內(nèi)鏡前端2cm，在內(nèi)鏡直視下，球狀電極接觸潰瘍出血灶，啟動(dòng)腳踏開關(guān)，輸60mA～90mA微波，沿潰瘍四周移動(dòng)電極燙烙，每次接觸時(shí)間一般為3s見病灶發(fā)白，出血停止為止；C組（聯(lián)合腎上腺素注射及微波凝固組）46例，先按A組方法采用胃鏡直視下注射1∶10000腎上腺素高滲鹽水，無論暫時(shí)止血是否成功，均追加微波凝固治療，方法同B組，輸入微波可根據(jù)病灶出血情況選用50mA～90mA。三組患者完成上述操作予觀察5分鐘，無繼續(xù)出血?jiǎng)t結(jié)束診療操作。

1.2.3 術(shù)后處理：術(shù)后嚴(yán)密觀察患者生命體征、血常規(guī)及全身情況。止血成功者常規(guī)禁食、補(bǔ)液、靜脈使用抑酸止血藥物；二次出血者，使用同樣方法鏡下止血，二次止血失敗者據(jù)病情移交外科手術(shù)。首次止血失敗，加用靜脈抑酸止血藥物無效者，據(jù)病情移交外科手術(shù)。

1.3 觀察指標(biāo)：①比較三治療組患者首次止血成功率、再出血率、需外科手術(shù)率。②比較三治療組消化道穿孔發(fā)生率。③有嘔吐等消化道梗阻者隨時(shí)復(fù)查胃鏡，其余病例術(shù)后2周復(fù)查胃鏡，比較三組患者術(shù)后瘢痕狹窄發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理：各組指標(biāo)的比較采用X2檢驗(yàn)，P＜0.05視為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

表1 三治療組首次止血成功率、再出血率、需外科手術(shù)率比較表

A組(n＝46)患者首次止血率71.74%(33/46)，再出血率12.12%（4/33），需外科手術(shù)率6.52%（3/46）；B組(n＝46)患者首次止血率84.78%(39/46)，再出血率10.26%（4/39），需外科手術(shù)率6.52%（3/46）；C組(n＝46)患者首次止血率95.65%(44/46)，再出血率4.55%（2/44），需外科手術(shù)率2.17%（1/46）。首次止血成功率比較，C組與A組及B組之間有顯著差異（P＜0.01）；再出血率比較，C組與A組及B組之間有顯著差異（P＜0.01）；需外科手術(shù)率比較， C組與A組及B組之間有顯著差異（P＜0.05），見表1。三治療組均未見治療相關(guān)消化道穿孔及術(shù)后瘢痕狹窄發(fā)生，三治療組比較無明顯差異（P＞0.05）。

3 討論

粘膜下注射1∶10000腎上腺素稀釋液可收縮血管減少胃局部血流量，從而達(dá)到止血效果，本次臨床研究首次止血率71.74%，再出血率12.12%，需外科手術(shù)率6.52%；但如果注射劑濃度過高或使用量過大，會(huì)造成局部缺血壞死，甚至穿孔，本次臨床研究未發(fā)現(xiàn)治療相關(guān)壞死、穿孔等并發(fā)癥。微波凝固療法通過探針產(chǎn)熱而使組織凝固止血，本次臨床研究首次止血率84.78%，再出血率10.26%，需外科手術(shù)率6.52%；如果選擇的功率過高或凝固時(shí)間過長，有誘發(fā)局部壞死出血，甚至穿孔的危險(xiǎn)，本次臨床研究未發(fā)現(xiàn)治療相關(guān)壞死、穿孔等并發(fā)癥。上述兩種治療方法對一般消化性潰瘍出血止血效果好，但對出血量大、迅速的病例，如Dieulafoy潰瘍大出血，單獨(dú)內(nèi)鏡注射1∶10000腎上腺素或微波凝固法的療效明顯下降，急診手術(shù)的危險(xiǎn)性明顯增加。本研究通過內(nèi)鏡注射1∶10000腎上腺素聯(lián)合微波凝固法治療消化性潰瘍大出血，對比單獨(dú)內(nèi)鏡注射腎上腺素或微波凝固治療，其首次止血成功率顯著提高，再出血率顯著下降，需外科手術(shù)率顯著下降；而三治療組比較，消化道穿孔發(fā)生率、術(shù)后瘢痕狹窄發(fā)生率無明顯差異。

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