劉清軍，張云鶴，朱 軍，李建民，張建寧

（1.天津醫(yī)科大學總醫(yī)院神經(jīng)外科，天津 300052；2.華北煤炭醫(yī)學院附屬醫(yī)院）

大量的研究表明，面神經(jīng)根部受到血管壓迫可能是導致面肌痙攣的主要原因，采用微血管減壓術(micro-vascular decompression,MVD)治療面肌痙攣已被廣泛應用于臨床，但仍有10%～30%的患者療效不滿意。目前，術中對壓迫責任血管的判斷主要依賴術者的主觀經(jīng)驗，且術中缺乏客觀的指標證實手術減壓的效果，這可能是影響手術療效的重要原因。筆者采用術中檢測異常肌反應 (abnormalmuscle response,AMR)來判斷責任血管，評估減壓效果，明顯地提高了手術療效。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2007年8月～2008年8月，我科收治面肌痙攣患者32例，其中男性14例，女性18例；年齡 31～62 歲，平均（45.8±10.2）歲；患側為左側 13例，右側 19例。病程 2～23年，平均（12.3±7.2）年。全部患者術前行CT或MRI檢查，排除橋小腦角區(qū)其它病變。術前常規(guī)行顱腦3D-TOF-MRA檢查了解面神經(jīng)根部與周圍血管的關系。

1.2 手術方法 患者全麻插管，取側臥位，采用平外耳孔乳突根部橫直切口，切口長度4.0 cm。在橫竇乙狀竇交匯處鉆孔，擴大骨窗約2.0 cm×2.0 cm，顯露乙狀竇邊緣，硬膜十字形切開，顯微鏡下剪開蛛網(wǎng)膜，釋放腦脊液，牽開小腦，暴露面神經(jīng)根部，松解壓迫神經(jīng)的責任血管，在血管與腦干之間墊入Teflon棉片。

1.3 監(jiān)測方法 氣管插管全麻后停用肌松劑。開顱前將刺激電極刺入患側眼輪匝肌用以刺激面神經(jīng)顴支，記錄電極刺入患側口輪匝肌用以記錄誘發(fā)肌電圖，電極均采用針電極。使用丹麥Dantec公司生產Keypoint肌電/誘發(fā)電位儀。刺激參數(shù)：方波刺激，波寬0.lms，頻率1Hz，強度5～10mA。于麻醉插管前，先做一次AMR，并記錄AMR的潛伏期、波幅作為基線參考值。氣管插管全麻后不再使用肌松劑，以減少肌松劑對術中AMR監(jiān)測的影響。在手術過程，一般每5min重復記錄1次；在鑒別和處理可能的責任血管時，使用連續(xù)刺激模式。

1.4 療效評價 本組患者全部觀察近期療效，并進行電話隨訪或門診隨訪患者遠期療效，隨訪時間11～23個月。

1.5 統(tǒng)計學分析 所得數(shù)據(jù)經(jīng)整理后，采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 術中AMR監(jiān)測結果 在釋放腦脊液前，所有患者均記錄到面肌痙攣患者特有的AMR波形（圖1上）。術中27例(84.4%)隔離責任血管與面神經(jīng)后AMR消失（圖1下）；5例(15.6%)隔離責任血管與面神經(jīng)后AMR未消失，其中2例責任血管有分支向腦干供血而未能充分移開。

2.2 近期療效 在AMR消失27例患者中，術后面肌痙攣立即消失26例(96.3%)，未消失1例（3.7%）；AMR未消失5例患者中，術后面肌痙攣立即消失1例(20.0%)，未消失4例（80.0%）。術中AMR消失與否的近期療效差異有顯著性意義，術中AMR消失組的近期療效明顯優(yōu)于術中AMR未消失組，P＜0.05。

2.3 遠期療效 在隨訪期間，AMR消失27例患者面肌痙攣全部消失，無復發(fā)；AMR未消失5例患者中，面肌痙攣消失1例(20.0%)，緩解2例（40.0%），未消失2例（40.0%）。術中AMR消失與否的遠期療效差異有顯著性意義，術中AMR消失組的遠期療效明顯優(yōu)于術中AMR未消失組，P＜0.05。

3 討論

已有研究充分證實99.22%的面肌痙攣患者是由于顱內血管壓迫面神經(jīng)根入腦區(qū)（rootentry zone,REZ）所致[1]。目前，MVD手術已經(jīng)成為根治面肌痙攣的主要手段，隨著技術不斷的改進，已經(jīng)取得很好的治療效果，但仍有10%以上的面肌痙攣患者治療效果欠佳，分析原因可能與遺留責任血管、減壓不充分或責任血管復位有關[2]。那么，如何才能在術中準確的確認減壓充分有效是術者迫切需要解決的關鍵問題。

在正常情況下，電刺激面神經(jīng)顳支或顴支僅可使眼輪匝肌收縮。而電刺激面肌痙攣患者的面神經(jīng)顳支或顴支，還會使口輪匝肌收縮并可記錄到誘發(fā)肌電圖反應，這種電刺激面肌痙攣患者的面神經(jīng)顳支或顴支，而在口輪匝肌誘發(fā)的肌電圖反應被稱為側方傳播反應(lateral spread response，LSR)或 AMR。Yamashita等[3]研究發(fā)現(xiàn)AMR僅出現(xiàn)在面肌痙攣患者的患側，而面肌痙攣患者的健側及非面肌痙攣患者不出現(xiàn)AMR，認為AMR是面肌痙攣的特征性電生理反應，它的產生是由于面神經(jīng)的REZ為中樞髓鞘和周圍髓鞘的移行部，髓鞘形成不全，血管壓迫促進了脫髓鞘病變，造成運動神經(jīng)元之間的短路和傳遞，形成傳導弧，發(fā)生側方傳播反應。也有人認為血管壓迫面神經(jīng)，會造成其運動神經(jīng)元興奮性增高，使面神經(jīng)運動核隱匿性或旁突觸開放，造成交叉?zhèn)鞑4]。雖然AMR的發(fā)生機制還不完全清楚，但它的發(fā)生與血管壓迫面神經(jīng)關系密切，并在臨床上面神經(jīng)微血管減壓術能夠有效地治療面肌痙攣得到進一步的驗證[5]。Mooij等[6]率先在監(jiān)測AMR的條件下對74例面肌痙攣患者實施微血管減壓術，使治愈率達到92%。Yamashita等[7]對60例面肌痙攣患者實施微血管減壓術發(fā)現(xiàn)其中50例患者術中AMR消失者及手術結束后AMR波幅明顯降低者，術后癥狀完全消失；而另外5例AMR無明顯改變的僅有1例癥狀消失。左煥琮等[8]報道在未有監(jiān)測AMR的條件下面肌痙攣微血管減壓術的治愈率僅80.41%～90.21%。2006年清華大學附屬玉泉醫(yī)院神經(jīng)外科報道40例面肌痙攣患者在AMR監(jiān)測下行顯微神經(jīng)血管減壓術，其中39例于術前記錄到潛伏期約10 ms的AMR，手術后38例AMR消失，手術治愈率達94.7%，好轉率2.6%，認為術中面肌AMR監(jiān)測可客觀地指導和判斷責任血管和減壓效果，對提高手術治愈率具有較高的實用價值[9]。同年北京功能神經(jīng)外科研究所朱宏偉報道了對24例面肌痙攣患者術中AMR監(jiān)測的研究，發(fā)現(xiàn)術中所有患者均記錄到特征性的AMR波形，神經(jīng)根減壓后AMR消失20例，術后隨訪面肌痙攣消失，而AMR未消失的4例患者術后隨訪僅有2例痙攣消失。認為術中AMR監(jiān)測有助于判斷手術的預后，能夠顯著提高面肌痙攣患者手術的遠期效果[10]。新近Joo等[11]的研究也認為術中檢測AMR是提高微血管減壓術治療面肌痙攣的有效工具。筆者對32例面肌痙攣患者采取了術中AMR監(jiān)測，術中27例隔離責任血管與面神經(jīng)后AMR消失，其中術后面肌痙攣立即消失26例，另1例在隨訪期間痙攣亦消失；5例隔離責任血管與面神經(jīng)后AMR未消失，其術后僅1例面肌痙攣立即消失，隨訪期間又有2例緩解，說明術中應盡量做到AMR消失，以提高手術的療效。

總之，在微血管減壓術治療面肌痙攣術中檢測AMR是簡單易行、安全可靠的辦法，能夠有效的提高面肌痙攣的手術治愈率，值得廣泛推廣。

[1]Chung SS,Chang JH,Choi JS,et al.Microvascular decompression for hemifacial spasm:A long-term follow up of 1169 consecutive cases[J].JStereotact FunctNeurosurg,2001,77(1/4):190

[2]袁越,張黎,李銳,等.微血管減壓術治療面肌痙攣復發(fā)原因分析[J].立體定向和功能性神經(jīng)外科雜志,2004,17(1):16

[3]Yamashita S,Kawaguchi T,Fukuida M,et a1.Lateral spread response elicited by double stimulation in patients with hemifacial spasm[J].Muscle Nerve,2002,25(7):845

[4]Wilkinson MF,Kaufmanfl AM.Monitoringof facialmusclemotorevoked potentialsduringmicrovaseular decompression forhemifacial spasm:evidenceofchanges inmotor neuron excitability[J].JNeurosurg,2005,103(1):64

[5]Park YS,Chang JH,Cho J,et a1.Reoperation for persistent or recurrent hemifacial spasm after microvascular decompression[J].Neurosurgery,2006,58(6):1162

[6]Mooij JJ,Mustafa MK,van Weerden TW.Hemifacial spasm:intraoperativeelectromyographicmonitoringasaguide formicrovascular decompression[J].Neurosurgery,2001,49(6):1365

[7]Yamashita S,Kawaguchi T,Fukuda M,etal.Abnormalmuscle responsemonitoring duringmicrovascular decompression for hemifacialspasm[J].ActaNeurochir(Wien),2005,147(9):933

[8]左煥琮,陳國強,袁越,等.顯微血管減壓術治療面肌痙攣20年回顧(附4260例報告)[J].中華神經(jīng)外科雜志,2006,22(11):684

[9]王世杰,陳國強,左煥琮.面肌痙攣顯微神經(jīng)血管減壓術中誘發(fā)肌電圖監(jiān)測的意義[J].中華神經(jīng)外科雜志,2006,22(2):101

[10]朱宏偉,李勇杰,李繼平,等.面肌痙攣顯微血管減壓術中異常肌反應監(jiān)測價值研究 [J].立體定向和功能性神經(jīng)外科雜志,2006,19(5):286

[11]JooWI,Lee KJ,Park HK,etal.Prognostic value of intra-operative lateral spread response monitoring during microvascular decompression in patients with hemifacial spasm [J].JClin Neurosci,2008,15(12):1335