王 泓，賈世孔，肖 晟，馬舟涌

（天津市人民醫(yī)院創(chuàng)傷骨科，天津 300121）

尺骨鷹嘴骨折是臨床常見骨科疾患，多數(shù)患者波及半月切跡關(guān)節(jié)面，是關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，需要手術(shù)治療。手術(shù)常用克氏針－鋼絲張力帶固定和重建鋼板固定，但克氏針－鋼絲張力帶固定的手術(shù)適應(yīng)證有一定的局限性，且可發(fā)生鋼絲斷裂，克氏針移動(dòng)、壓迫皮膚、形成假性滑囊、固定不夠堅(jiān)強(qiáng)，對(duì)于復(fù)雜骨折，效果不理想。本院自2005年5月～2008年12月，應(yīng)用尺骨鷹嘴重建鋼板內(nèi)固定治療尺骨鷹嘴移位骨折30例，取得滿意療效，報(bào)告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 本組患者30例，男19例，女11例。年齡18~63歲，平均36歲。受傷原因：直接暴力6例，跌倒致傷20例(交通事故5例)，墜落傷4例。損傷部位右側(cè)18例，左側(cè)12例，開放性損傷2例，包括3例多發(fā)傷，1例合并肋骨骨折，1例合并頭部外傷，橈骨遠(yuǎn)端骨折，1例合并髂骨翼骨折。按改良Schatzkker分型（A：橫形骨折；A1，簡單骨折；A2，復(fù)雜骨折；B：斜形骨折；B1，近側(cè)骨折；B2，遠(yuǎn)側(cè)骨折；C：粉碎性骨折；D：骨折-脫位），A 型損傷 l5例，A1型損傷8例，A2型損傷7例，B1型6例，B2型7例，C型損傷1例，D型損傷1例，合并肘關(guān)節(jié)前脫位和橈骨頭骨折。

1.2 手術(shù)方法 采用臂叢麻醉仰臥位，患肢上止血帶，置于胸前，常規(guī)消毒術(shù)野、鋪巾。取肘后縱行切口，緊貼尺骨鷹嘴外緣，切口長約8 cm，切開皮膚、皮下組織后，向兩側(cè)剝離骨膜，暴露骨折端，清理血腫及碎骨片，生理鹽水沖洗，縱行切開部分肱三頭肌腱在鷹嘴的附著處，向兩側(cè)剝離，直視下復(fù)位骨折，克氏針或點(diǎn)狀復(fù)位鉗臨時(shí)固定。選擇長度合適的重建鋼板，依尺骨形態(tài)塑型重建鋼板，近折段放置于尺骨鷹嘴后方，遠(yuǎn)折段位于尺骨嵴內(nèi)側(cè)面上，遠(yuǎn)近端各用克氏針經(jīng)釘孔臨時(shí)固定，透視下確定骨折復(fù)位良好，鋼板位置理想，鷹嘴部用松質(zhì)骨螺釘固定，尺骨干部用皮質(zhì)骨螺釘固定。如果鷹嘴部骨折塊較小，松質(zhì)骨螺釘過骨折線髓內(nèi)固定，如果鷹嘴部骨折塊較大，至少2枚松質(zhì)骨螺釘，盡量不在一個(gè)平面，盡量有1枚松質(zhì)骨螺釘擰入遠(yuǎn)折段（圖1～4）。準(zhǔn)確修補(bǔ)肱三頭肌的內(nèi)外側(cè)擴(kuò)張部。

1.3 術(shù)后處理 常規(guī)使用抗生素，術(shù)后3 d內(nèi)制動(dòng)并抬高患肢以利肢體消腫，石膏托保護(hù)，3 d后每次換藥行肘關(guān)節(jié)被動(dòng)功能鍛煉1次，動(dòng)作應(yīng)輕柔，被動(dòng)功能鍛煉后疼痛明顯的患者可對(duì)癥處理，傷口張力大的患者，傷口可有滲血，無需特殊處理，但需和患者解釋清楚，術(shù)后2周拆線后開始主動(dòng)功能鍛煉。粉碎較重的骨折，結(jié)合術(shù)中內(nèi)固定的穩(wěn)定情況，決定何時(shí)功能鍛煉，一般在3周開始主動(dòng)功能鍛煉，石膏托保護(hù)固定3周，之后再與康復(fù)科醫(yī)生商討，確定相關(guān)的康復(fù)方法，并在康復(fù)科醫(yī)生指導(dǎo)下進(jìn)行循序漸進(jìn)的肘關(guān)節(jié)功能康復(fù)鍛煉。

1.4 肘關(guān)節(jié)功能評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 采用美國特種外科醫(yī)院(Hss)肘關(guān)節(jié)功能評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)肘關(guān)節(jié)疼痛、功能(包括活動(dòng)、持久性和整體使用情況等)方面進(jìn)行評(píng)估，優(yōu)秀：90～100 分，良好：80～89 分，一般：70～79分，差：≤69分。

2 結(jié)果

本組30例，隨訪時(shí)間7～24個(gè)月，平均12個(gè)月，術(shù)后X線片顯示骨折均已愈合。1例患者因鷹嘴撞擊，肘關(guān)節(jié)不能伸直；2例出現(xiàn)鋼板突起處皮膚輕度疼痛，鋼板取出后疼痛緩解，但不妨礙肘關(guān)節(jié)活動(dòng);1例老年女性，骨質(zhì)疏松，固定不確定，骨折再移位，行二次手術(shù)；1例患者骨折3周手術(shù)，遠(yuǎn)折段尺骨冠狀突處螺釘過長，功能鍛煉時(shí)摩擦橈骨頭，6周時(shí)取出，術(shù)后9個(gè)月出現(xiàn)患肢的尺神經(jīng)炎；1例患者車禍擠壓傷，尺骨鷹嘴合并橈骨遠(yuǎn)端骨折，術(shù)后正位內(nèi)側(cè)復(fù)位欠佳，術(shù)后8個(gè)月出現(xiàn)患肢的肘管綜合征，后失隨訪。無傷口感染、骨不連等并發(fā)癥。本組優(yōu)秀12例，良好11例，一般6例，1例差，優(yōu)良率77%。

3 討論

3.1 骨折特點(diǎn)及治療 尺骨鷹嘴骨折在成人骨折中占7%，大多數(shù)為關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，應(yīng)恢復(fù)其關(guān)節(jié)面的解剖對(duì)位，充分恢復(fù)關(guān)節(jié)的功能。因?yàn)樵试S早期功能鍛煉，手術(shù)治療是最佳的選擇。雖然VerasDelMonte[1]報(bào)道對(duì)12例老年患者移位的尺骨鷹嘴骨折行保守治療，患者都有良好的功能效果，但是大多數(shù)學(xué)者對(duì)老年人移位的尺骨鷹嘴骨折也傾向手術(shù)治療。本組患者多數(shù)為Schatzkker分型A和B，間接暴力損傷，與文獻(xiàn)報(bào)道相一致，多發(fā)傷患者為交通傷和墜落傷所致。C型損傷1例，D型損傷1例為交通傷，均使用重建鋼板內(nèi)固定。

3.2 手術(shù)方法 對(duì)于移位的尺骨鷹嘴骨折內(nèi)固定時(shí)，亦應(yīng)準(zhǔn)確修補(bǔ)肱三頭肌的內(nèi)外側(cè)擴(kuò)張部，這是獲得優(yōu)良療效必不可少的步驟[2]。臨床上治療尺骨鷹嘴骨折的內(nèi)固定方法很多，包括髓內(nèi)螺釘結(jié)合張力帶固定、張力帶鋼絲固定、鋼板固定或鋼板結(jié)合張力帶固定或加克氏針張力帶固定[3]等。目前治療移位的尺骨鷹嘴骨折最常使用克氏針張力帶固定、鋼板固定。在AO骨折內(nèi)固定中對(duì)于簡單的橫斷或斜行骨折使用克氏針張力帶固定被認(rèn)為是“金標(biāo)準(zhǔn)”[4]。對(duì)于更為遠(yuǎn)端的骨折和合并不穩(wěn)定的骨折，粉碎骨折推薦使用后方的接骨板固定。因?yàn)榭耸厢槒埩Ч潭▽?duì)于復(fù)雜的鷹嘴骨折伴粉碎、不穩(wěn)定或骨折累積冠狀突，效果不滿意[5]。鋼板治療能取得滿意的效果[6-7]?？耸厢樀姆较蚝痛┽樈嵌扔幸欢ǖ囊骩8]。對(duì)于粉碎性骨折采用克氏針張力帶固定，關(guān)節(jié)面的解剖復(fù)位很困難，加壓時(shí)造成短縮。鋼板較之克氏針張力帶固定有其優(yōu)點(diǎn)，有報(bào)道對(duì)所有移位的尺骨鷹嘴骨折使用重建鋼板固定,取得滿意的臨床效果[9]，患者的肘關(guān)節(jié)功能都是滿意的[10]，Mayo II和III型骨折無差別，鋼板固定術(shù)后移位最少，獲得較好的臨床效果和影像學(xué)表現(xiàn)[11]。重建鋼板塑型后，可作為解剖板，應(yīng)用貼附良好，粉碎骨折可作為橋接鋼板，克服了克氏針張力帶加壓時(shí)造成的短縮。Gordon[12]在尺骨鷹嘴鋼板固定方法的比較中發(fā)現(xiàn)鋼板放在后側(cè)較之內(nèi)外側(cè)雙鋼板固定明顯穩(wěn)定，對(duì)于粉碎骨折并希望能早期功能鍛煉是首選的方法。鋼板放在后側(cè)，是尺骨的張力側(cè)，允許擰髓內(nèi)螺釘，而且便于復(fù)位，后側(cè)鋼板能夠作為張力帶裝置，補(bǔ)償近折段較少的螺釘和單皮質(zhì)固定的不足。而且髓內(nèi)螺釘可作為內(nèi)固定夾板，類似于髓內(nèi)釘，對(duì)骨折的結(jié)構(gòu)重建提供更多的支持。由于鷹嘴為松質(zhì)骨，特別是骨塊粉碎時(shí)，鋼板鉤部的螺絲釘固定不穩(wěn)定。在為本組患者手術(shù)中遵循（1）準(zhǔn)確復(fù)位。（2）縱行切開部分肱三頭肌腱在鷹嘴的附著處，向兩側(cè)剝離，鋼板與尺骨鷹嘴貼敷。（3）依尺骨形態(tài)塑型重建鋼板，鋼板鉤要大小適宜，鋼板放在后側(cè)，近折段放置于尺骨鷹嘴后方，遠(yuǎn)折段位于尺骨嵴內(nèi)側(cè)面上。（4）鷹嘴部骨折塊至少2枚松質(zhì)骨螺釘，不在一個(gè)平面，盡量有1枚松質(zhì)骨髓內(nèi)螺釘擰入遠(yuǎn)折段，增加穩(wěn)定性。（5）尺骨冠狀突處的螺釘不能過長，以免摩擦橈骨頭。（6）手術(shù)結(jié)束檢查骨折是否穩(wěn)定，前臂的旋轉(zhuǎn)是否自如。（7）術(shù)中透視。耐心和認(rèn)真的態(tài)度會(huì)彌補(bǔ)經(jīng)驗(yàn)的不足。筆者體會(huì)鋼板固定較之克氏針張力帶固定技術(shù)更易掌握，適用于所有類型的尺骨鷹嘴骨折，固定更加穩(wěn)定，即使粉碎骨折也可早期功能鍛煉，減少術(shù)中透視次數(shù)，縮短手術(shù)時(shí)間，并發(fā)癥少，患者配合治療，都有較好的臨床效果。

3.3 并發(fā)癥 本組有1例患者關(guān)節(jié)面復(fù)位連續(xù)，尺骨嵴側(cè)存在分離，造成骨折遠(yuǎn)近端半月切跡半徑不等，伸－20度時(shí)鷹嘴撞擊，肘關(guān)節(jié)不能伸直，2例出現(xiàn)鋼板突起處皮膚輕度疼痛，鋼板取出后疼痛緩解。1例老年女性，骨質(zhì)疏松，患者術(shù)前判斷骨折為B1型，術(shù)后被動(dòng)鍛煉后復(fù)查平片，骨折移位，分析原因，鋼板塑性不理想，鷹嘴鉤小，骨質(zhì)疏松使螺釘把持力不夠，鉆頭擴(kuò)孔時(shí)骨塊游離，軟組織剝離過于充分，術(shù)者水平欠缺，患者行二次手術(shù)，術(shù)后2周開始主動(dòng)功能鍛煉。1例患者骨折3周手術(shù)，遠(yuǎn)折段尺骨冠狀突處，螺釘過長，功能鍛煉時(shí)摩擦橈骨小頭，6周時(shí)取出，術(shù)后9個(gè)月出現(xiàn)患肢的尺神經(jīng)炎，術(shù)后12個(gè)月取出內(nèi)固定，探查尺神經(jīng)，可見弓狀韌帶處瘢痕增生，壓迫尺神經(jīng)，術(shù)中松解前置，癥狀緩解。1例患者車禍擠壓傷，尺骨鷹嘴合并橈骨遠(yuǎn)端骨折，自述術(shù)前伸-20，屈90度，因鷹嘴粉碎骨折，術(shù)后正位內(nèi)側(cè)復(fù)位欠佳，術(shù)后8個(gè)月出現(xiàn)患肢的肘管綜合征，后失隨訪，考慮原因術(shù)前患肘不能伸直，屈肘畸形，造成肘管容積減少，尺神經(jīng)張力增大，粉碎骨折，復(fù)位未解剖復(fù)位，局部瘢痕和骨痂生長，壓迫尺神經(jīng)。Ishigaki[13]強(qiáng)調(diào)術(shù)中攝真正的側(cè)位片評(píng)價(jià)骨折的復(fù)位，除外關(guān)節(jié)面的臺(tái)階，因可導(dǎo)致肘關(guān)節(jié)的骨性關(guān)節(jié)炎，在他的研究中，發(fā)現(xiàn)在肘管中移位的骨塊明顯壓迫尺神經(jīng)。

重建鋼板內(nèi)固定是治療移位的尺骨鷹嘴骨折的有效手段，具有固定堅(jiān)強(qiáng)，早期功能鍛煉，肘關(guān)節(jié)功能良好而且并發(fā)癥少的優(yōu)點(diǎn)。

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