劉津梅，尹彥玲

（天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院超聲中心，天津 300052）

胸腔積液是許多疾病的臨床表現(xiàn)之一，胸腔積液按其發(fā)生機(jī)制可分為滲出液和漏出液，漏出液往往病因比較明確，而滲出液的病因較多，有炎癥、腫瘤、外傷、胸部手術(shù)后等等。尋找病因非常重要，尤其是結(jié)核性和癌性胸腔積液的診斷和鑒別診斷有著重要的臨床意義。此項(xiàng)研究意在通過超聲檢查對(duì)結(jié)核性和癌性胸腔積液做出鑒別診斷。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2007年1月~2009年12月我院120例住院患者，均為超聲檢出胸腔積液并經(jīng)臨床藥物治療痊愈或胸腔積液細(xì)胞學(xué)檢查及病理證實(shí)的病例，其中男71例，女49例，年齡16~82歲，平均年齡為（52±6.4）歲。

1.2 方法 使用PHILIPS HDI5000型和HD11型彩色超聲診斷儀，探頭頻率為3.5MHz。檢查時(shí)取坐位或各種姿勢的臥位，充分暴露檢查區(qū)域，持探頭在背部至腋前線各肋間隙進(jìn)行掃查。對(duì)胸膜厚度、胸膜腔、肺進(jìn)行掃查，重點(diǎn)觀察并記錄胸腔無回聲區(qū)范圍、無回聲區(qū)內(nèi)部回聲，觀察胸腔內(nèi)占位性病變大小、形態(tài)、邊界、內(nèi)部結(jié)構(gòu)回聲以及胸膜上有無結(jié)節(jié)等，并根據(jù)聲像圖特點(diǎn)對(duì)胸腔積液初步做良惡性判斷。所有經(jīng)超聲檢查后的病例均進(jìn)行細(xì)胞學(xué)、病理組織學(xué)、CT、MRI及CT-PET等臨床綜合檢查、治療及預(yù)后證實(shí)。將超聲檢查結(jié)果與最后診斷結(jié)果進(jìn)行對(duì)照比較，列四格表并計(jì)算出各項(xiàng)評(píng)價(jià)指標(biāo)。

2 結(jié)果

2.1 結(jié)核性與癌性胸腔積液超聲聲像圖特征

2.1.1 結(jié)核性胸腔積液超聲顯示 胸腔積液無回聲區(qū)早期是單純性滲出液，內(nèi)部透聲清，未見細(xì)小光點(diǎn)，胸膜呈均勻性增厚，厚度多＜1.0 cm；隨著病程的進(jìn)展，包裹性積液時(shí)胸膜多增厚＞1.0 cm，呈多房性積液表現(xiàn)為液性無聲區(qū)內(nèi)有許多纖維光帶分隔成多個(gè)小房，漂浮的纖維光帶較寬的一端粘附于胸膜上，較細(xì)的一端在胸水中隨體位呼吸擺動(dòng)，似“水草樣”改變（圖1）；病程較長時(shí)見多條纖維光帶形成“網(wǎng)格狀”或“蜂窩狀”，伴有胸膜增厚聲像改變。

2.1.2 癌性胸腔積液超聲顯示 胸腔積液暗區(qū)內(nèi)有多回聲反射，內(nèi)透聲欠清，多有密集的點(diǎn)狀回聲，呈霧狀，其內(nèi)往往有自胸膜向胸腔內(nèi)凸起的邊緣不規(guī)則、實(shí)質(zhì)不均質(zhì)性占位性結(jié)節(jié)病變（圖2），胸腔積液較多或肺實(shí)變顯著時(shí)結(jié)節(jié)邊界清晰；胸膜不均勻增厚，厚度多＞2.0 cm。胸腔積液中纖維光帶常粗大不易飄動(dòng)。癌性胸水液性暗區(qū)范圍較大，大量胸水時(shí)，暗區(qū)內(nèi)可見肺內(nèi)腫塊回聲。

2.2 超聲檢查診斷提示與最后診斷結(jié)果比較 120例患者最后診斷癌性胸水75例，均經(jīng)病理組織學(xué)和CT、MRI等檢查證實(shí)為肺癌、惡性胸膜間皮瘤、惡性淋巴瘤等；結(jié)核性胸水45例，均為痰涂片或痰培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)結(jié)核桿菌或胸腔積液沉淀找出結(jié)核桿菌，經(jīng)結(jié)核菌素試驗(yàn)檢查結(jié)果呈陽性或強(qiáng)陽性反應(yīng)，予以正規(guī)診斷性抗結(jié)核治療（6~8周以上），有效者亦支持結(jié)核性胸水診斷。而超聲檢查結(jié)果提示癌性胸水65例，結(jié)核性胸水55例，超聲診斷癌性胸水的靈敏度為 84%（63/75），特異度為 95.6%（43/45）；超聲診斷結(jié)核性胸水的靈敏度為95.6%（43/45），特異度為84%（63/75）；超聲診斷癌性胸水與結(jié)核性胸水的準(zhǔn)確率為 88.3%（106/120）。

3 討論

胸腔積液是胸科常見病癥之一，據(jù)國內(nèi)報(bào)道，結(jié)核和惡性腫瘤是胸腔積液的兩個(gè)主要致病因素[1]，結(jié)核性占良性胸腔積液的87%，在惡性胸腔積液中，以原發(fā)性支氣管癌致病最常見，占惡性胸腔積液的68.7%，其他原因的胸腔積液多數(shù)有全身其他病因可查，鑒別相對(duì)容易。唯有結(jié)核性胸腔積液與癌性胸腔積液較難鑒別[2]。

近年來，隨著耐藥結(jié)核分枝菌的增加，老年結(jié)核病和中青年惡性腫瘤的增多，更給胸腔積液的病因診斷增加了難度。超聲對(duì)結(jié)核性與癌性胸腔積液診斷簡便，可重復(fù)性，無需特殊準(zhǔn)備，無禁忌證，更適用于老弱及其他檢查有禁忌證者；可一次性對(duì)多部位進(jìn)行掃查，有利于疾病早期發(fā)現(xiàn)。胸膜腔積液或?qū)嵭圆≡?，改善了聲波透過性，便可獲得清晰聲像圖，從而利于診斷。超聲還可動(dòng)態(tài)觀察治療過程中胸腔積液狀況、積液內(nèi)部回聲的變化，協(xié)助穿刺定位。特別是對(duì)多房包裹性積液穿刺抽液具有其他輔助檢查無法比擬的優(yōu)勢，超聲對(duì)結(jié)核性胸腔積液和癌性胸腔積液診斷靈敏、準(zhǔn)確，為臨床提供可靠的依據(jù)。但是超聲檢查受胸部骨骼和肺內(nèi)氣體干擾等其他因素影響，影響該區(qū)域檢查效果，本組超聲診斷為癌性胸水的2例假陽性病例均系老年性結(jié)核性胸膜炎患者，因胸膜不規(guī)則增厚、毛糙而被誤診為癌性胸腔積液；超聲診斷為結(jié)核性胸腔積液的12例癌性胸腔積液患者則均因超聲檢查未能發(fā)現(xiàn)有明顯的胸膜增厚及胸膜上常見的結(jié)節(jié)病灶而被誤診。因此胸部超聲檢查應(yīng)結(jié)合臨床及其他檢查綜合分析，取長補(bǔ)短，確立診斷。

超聲檢查胸腔積液要仔細(xì)，避免遺漏小的包裹性積液[3]及胸膜微小結(jié)節(jié)病灶，為臨床提供更多信息。

[1]陳學(xué)文，趙善良，沙作和.356例胸腔積液臨床分析[J].中國防癆雜志，2005，27（3）：195

[2]崔姝梅，陸慰萱.胸腔積液中間皮細(xì)胞在鑒別結(jié)核性和惡性胸腔積液的價(jià)值[J].中華結(jié)核和呼吸雜志，1998，21（10）：622

[3]李洪幸，喬凌云，王增運(yùn)，等.胸腔積液的超聲診斷（附280例分析）[J].中國中西醫(yī)結(jié)合影像學(xué)雜志，2007，5（1）：67