本刊記者◎李璐瑒 姚寶瑩 劉曉慧 費 菲

如今新醫(yī)改正如火如荼地進行，更有人將2009年稱為“醫(yī)改元年”。在中央要求“加快醫(yī)改步伐”，“減輕群眾看病負(fù)擔(dān)”的今時今日，“看病貴”的堅冰似已有所松動。本刊多名記者在2010年年初，對北京的45家和上海的34家二、三級醫(yī)院進行了暗訪，其中包括北京的三級甲等醫(yī)院27家，三級乙等醫(yī)院1家，三級合格醫(yī)院4家，二級甲等醫(yī)院13家；上海的三級甲等醫(yī)院18家，三級門診部2家，二級甲等醫(yī)院14家，調(diào)查方式為記者掛呼吸內(nèi)科的號就診，主訴為“喉嚨痛2天，頭痛，偶有咳嗽，無發(fā)熱等其他癥狀”，不接受實驗室及放射檢查。本次到醫(yī)院暗訪的記者中有個別記者確實在感冒中，大多為健康記者。此外，記者還就京滬兩地就醫(yī)的多方面情況進行了調(diào)查，包括抗菌藥使用情況、診療過程、就診、候診時間等等。最后，記者請北京友誼醫(yī)院門診部原主任、急診科原主任、著名內(nèi)科專家劉鳳奎教授對本次調(diào)查結(jié)果進行了點評。

暗訪的京滬79家醫(yī)院中，只有北京大學(xué)第一醫(yī)院專家門診沒有開出用藥處方

本次調(diào)查結(jié)果顯示：北京普通門診看一次感冒平均藥費為91.07元，上海普通門診看一次感冒平均藥費為97.67元；北京普通門診開出的處方最高金額為300.64元，最低金額為17.7元；上海普通門診開出的處方最高金額為200.5元，最低金額為29元；北京專家門診看一次感冒平均藥費為89.66元，上海專家門診看一次感冒平均藥費為92.24元；北京專家門診開出的處方最高金額為237.6元，最低金額為0元；上海專家門診開出的處方最高金額為201.7元，最低金額為29元。

▲大醫(yī)院的門診掛號隊伍排成“長龍”，陣勢不亞于春運購票

在抗菌藥物使用方面，北京有23家醫(yī)院普通門診開出了含有抗菌藥物的處方，占51.11%；上海有23家醫(yī)院普通門診開出了含有抗菌藥物的處方，占71.88%（見附表5）。其中，北京的復(fù)興醫(yī)院和上海的控江醫(yī)院、市東醫(yī)院都開出了抗菌藥物的輸液處方，北京積水潭醫(yī)院開出了含2種口服抗菌藥物的處方。北京海淀醫(yī)院和上海長海醫(yī)院在記者過敏史不詳?shù)那闆r下開出了阿莫西林。

調(diào)查中，北京7家醫(yī)院的專家門診中，有4家開出了抗菌藥物，占57.14%；上海5家醫(yī)院的專家門診中，有3家開出了抗菌藥物，占60%（見附表6）。特別值得一提的是，北京大學(xué)第一醫(yī)院的一位專家沒給記者開出任何藥，并告知記者“因為年輕，多喝水多休息就可以了，用不著吃藥?！边@也是本次暗訪調(diào)查中，記者暗訪的79家醫(yī)院中遇到的惟一一位沒有開藥的醫(yī)生。此外，三級醫(yī)院的專家處方平均價明顯低于二級醫(yī)院。

對于零售藥店銷售處方藥的情況，記者分別對北京和上海的部分藥店進行了暗訪。在北京城八區(qū)共暗訪了40家藥店，有4家藥店在沒有處方的情況下同意賣給記者抗菌藥，其他藥店均拒絕了記者的要求；在上海，記者隨機調(diào)查了散布于黃埔區(qū)、盧灣區(qū)、靜安區(qū)、徐匯區(qū)的42家藥店，有5家藥店在沒有處方的情況下同意賣給記者抗菌藥，其他藥店同樣拒絕了記者的要求。記者在上海楊浦的一家雷允上藥店，拿著醫(yī)院開具的“阿莫西林克拉維酸鉀分散片”的處方要求購買阿莫西林膠囊，因為劑型不同遭到了藥店店員的拒售。在上海，還有一家藥店店員告訴記者，感冒沒必要吃抗生素，應(yīng)該吃中成藥，效果比較好。

京滬兩地同時存在就診時間短、候診時間長的現(xiàn)象

雖然京滬兩地門診就醫(yī)在藥費方面幾乎沒有差別，但是掛號費和診療費用的差別較大：北京三甲和二甲醫(yī)院普通門診的掛號費分別為5元和3.5元，上海三甲和二甲醫(yī)院普通門診的掛號費分別為14元和10元，約是北京的三倍；北京的專家號分別為7元、9元和14元，且不論節(jié)假日；上海的專家門診號平時為14元、17元和20元，部分醫(yī)院周六日專家門診號為50元、80元和100元（非特需門診）。

參與本次暗訪的記者普遍發(fā)現(xiàn)，在京滬兩地一些大型的三甲綜合醫(yī)院，無論上午下午，就診的病人都絡(luò)繹不絕，沒有明顯的就診高峰低谷，像北京大學(xué)人民醫(yī)院、北京協(xié)和醫(yī)院、上海華山醫(yī)院、上海仁濟醫(yī)院、上海瑞金醫(yī)院等，從早到晚都是人滿為患，記者在這些醫(yī)院的候診時間均超過一個小時。同樣是三級醫(yī)院，一些知名度不像上述幾家醫(yī)院那么高的醫(yī)院一到下午，看病排隊的時間明顯縮短。而在一些二級醫(yī)院，下午去看感冒幾乎不用分診，掛了號就能看上。

▲有些醫(yī)院的分診護士任由患者自己去醫(yī)生診室扎堆，醫(yī)生接診也不按掛號順序，誰擠在前面就先給誰看

而關(guān)于就診時間，京滬兩地的醫(yī)院也基本一致，平均在三分半左右（不包括測體溫和在電腦上找藥的時間）。有的醫(yī)院的醫(yī)生做了簡單的咽部檢查和肺部檢查，一分鐘之內(nèi)就開出了處方。記者在北京垂楊柳醫(yī)院的專家號就診時，醫(yī)生只用自然光看了看記者的咽部，連手電筒和壓舌板都沒有用，幾秒鐘后就開出了包括阿奇霉素在內(nèi)的共89.3元的藥。并且該醫(yī)生似乎特別注重病人的銜接，記者剛坐到桌邊，她就看著電腦叫下一個病人候診。

記者在暗訪中觀察到，京滬各大醫(yī)院的多數(shù)診室旁都設(shè)有分診臺，一般配有一到兩名護士，按照掛號的順序安排病人候診和就診，上海的一些三甲醫(yī)院甚至配備了拿號機。但是記者發(fā)現(xiàn)，有些醫(yī)院的分診工作被人為復(fù)雜化，甚至不如不分診。還有的醫(yī)院分診臺形同虛設(shè)，任由患者自己去醫(yī)生診室扎堆。

中醫(yī)院堅持以中醫(yī)藥為主，但“簡便驗廉”優(yōu)勢在北京無明顯體現(xiàn)

記者在京滬兩地共調(diào)查了15家中醫(yī)醫(yī)院，其中北京有7家，上海有8家，這15家中醫(yī)醫(yī)院開具的處方均以中成藥為主，北京和上海分別有一家醫(yī)院開具的了疏風(fēng)清熱解表的湯藥方劑。其中北京7家中醫(yī)醫(yī)院中，處方金額最高的是217.16元，處方金額最低的是45.46元，平均處方金額為114.33元，比北京被調(diào)查的西醫(yī)醫(yī)院的平均處方金額高出27.54元。上海8家中醫(yī)醫(yī)院中，處方金額最高的是110.4元，處方金額最低的是29元，平均處方金額是75.56元，比上海被調(diào)查的西醫(yī)醫(yī)院的平均處方金額低了近31元（見附表7）。

從本次的調(diào)查結(jié)果來看，京滬兩地的中醫(yī)醫(yī)院開的大多是中成藥，保持了中醫(yī)醫(yī)院的中醫(yī)特色，但中醫(yī)的“簡便驗廉”在北京完全沒有體現(xiàn)出來。北京的中醫(yī)醫(yī)院的醫(yī)生也如同西醫(yī)醫(yī)院醫(yī)生一樣要求記者做血常規(guī)、胸片等檢查中的一項或兩項。

記者在北京中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院就診時，接診的大夫是個年輕女大夫，態(tài)度非常好，熱情招呼記者和后面的一位患者進到暖和的診室內(nèi)等候，輪到記者看病時，用手電筒和壓舌板仔細(xì)查看了記者的咽部情況，說右邊有潰瘍面，又摸了腮下兩邊的淋巴結(jié)，說扁桃體沒有腫大但淋巴有點突出，用聽診器做肺部檢查說支氣管有點擴張，沒有大事。了解到記者是自費病人后，大夫一邊寫處方一邊說開的藥不貴，要堅持吃才能好她說中藥治療感冒的效果比西藥好，問過記者愿不愿意熬湯藥之后，旋即給記者開出了217.16元的中成藥。

京滬兩地就醫(yī)程序各有所長

北京市對病歷手冊進行了統(tǒng)一，目前使用的《北京地區(qū)醫(yī)療機構(gòu)門急診病歷手冊》由北京市衛(wèi)生局統(tǒng)一印制，可在全市任何醫(yī)療機構(gòu)首診、復(fù)診時使用，并且在各醫(yī)院就診掛號室都可以買到，統(tǒng)一定價5毛錢。

上海市各醫(yī)院的病歷手冊目前尚未完全統(tǒng)一，但都免費提供。雖然比起北京的病歷手冊要薄很多，有的甚至只有一張紙，但是在上海市醫(yī)聯(lián)聯(lián)網(wǎng)范圍內(nèi)的23家醫(yī)院的病歷手冊可以通用。上海市醫(yī)聯(lián)在全市聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院對患者的臨床資料進行全程統(tǒng)一存管，并以此為基礎(chǔ)實現(xiàn)信息共享和協(xié)同醫(yī)療服務(wù)，旨在方便患者就醫(yī)，提高診療質(zhì)量以及降低診療費用。

另外，初次到醫(yī)院就診時患者大都要辦一張磁卡，用來記錄就診信息?，F(xiàn)在北京大多數(shù)醫(yī)院的就診磁卡辦理都是免費的，這也造成了一定的資源浪費。記者在本次暗訪過程中發(fā)現(xiàn)，有些病人因為磁卡是免費的，看一次病以后就隨意丟棄了。在上海，就診磁卡的辦理手續(xù)費統(tǒng)一為1.5元，部分二級醫(yī)院為1.6元，并且同病歷手冊一樣，上海市醫(yī)聯(lián)聯(lián)網(wǎng)范圍內(nèi)的23家醫(yī)院之間的就診磁卡也可以通用，這在很大程度上避免了病人對磁卡的隨意丟棄。

目前北京各大醫(yī)院的門診大廳內(nèi)都能見到導(dǎo)醫(yī)臺，而且大都有2～3名導(dǎo)醫(yī)人員在回答病人的問題。但是導(dǎo)醫(yī)人員的工作內(nèi)容應(yīng)該包括哪些？病人的哪些問題是導(dǎo)醫(yī)必須解答的？北京市目前似乎還沒有明確的規(guī)定。而為了迎接馬上到來的世博會，上海早在兩年多以前，就在全市70余家二級甲等以上醫(yī)院的門診大廳內(nèi)建立起統(tǒng)一標(biāo)識、統(tǒng)一規(guī)范的“便民服務(wù)中心”，這在全國衛(wèi)生系統(tǒng)也屬率先之舉。據(jù)記者了解，上海市各醫(yī)院“便民服務(wù)中心”實行“首問負(fù)責(zé)制”，工作人員統(tǒng)一掛牌上崗，統(tǒng)一提供導(dǎo)醫(yī)、咨詢、預(yù)約、便民服務(wù)四大便民措施，大到介紹就醫(yī)流程、安排病人預(yù)約，小到出借輪椅、提供飲用水甚至針線、雨傘等，將方便病人就醫(yī)的工作做得細(xì)致周到。但令人遺憾的是，本次暗訪過程中記者也發(fā)現(xiàn)，工作時間內(nèi)，“便民服務(wù)中心”無人在崗的情況不止在一家醫(yī)院出現(xiàn)。

尷尬的電子處方

記者在就診過程中發(fā)現(xiàn)，當(dāng)前京滬兩地醫(yī)院中大部分都實現(xiàn)了電子處方。在部分實行電子處方的醫(yī)院，患者只有在交費后到藥房取藥時才能領(lǐng)取處方，不交費則拿不到醫(yī)生處方。

在北京華信醫(yī)院，醫(yī)生在電腦上開完藥方后告訴記者，現(xiàn)在可以去交費取藥，然后到藥房領(lǐng)取處方。記者只好把病歷本上的天書般的醫(yī)囑記錄拿到交費處劃價，共計107.2元。記者發(fā)現(xiàn)，在華信醫(yī)院的診室外貼著這樣的說明：只有交費后，到藥房取藥時才能領(lǐng)取處方。

記者暗訪中還遇到過這樣的情況，北京某三級醫(yī)院的大夫用手電筒隨便查看了一下，就給記者開出165.69元的處方，當(dāng)記者要回掛號費專用收據(jù)時，她問記者要那個有什么用，當(dāng)記者說可以由家人報銷時，她主動說，可以幫你開你家人的名字用醫(yī)保報銷。

專家點評

針對本次記者對京滬兩地醫(yī)院的暗訪情況，劉鳳奎教授對醫(yī)生用藥情況和接診環(huán)節(jié)進行了點評。

劉鳳奎教授認(rèn)為，本次調(diào)查從記者的主訴、身體狀況、醫(yī)生的接診檢查、診斷情況看，有相當(dāng)一部分醫(yī)院的聯(lián)合用藥過多，西醫(yī)開中藥情況普遍，造成用藥量過大，價格過高；同時使用抗菌藥均沒有必要。特別是有的醫(yī)院用到兩種或兩種以上抗生素，甚至有的處方上的抗生素既有輸液又有口服，顯然是不合理的。

劉鳳奎教授也表示，同樣診斷是“上感”，醫(yī)生的用藥可能會不一樣。所以，越是三級醫(yī)院、越是有經(jīng)驗的醫(yī)生，也許考慮得越多，尤其在醫(yī)患關(guān)系緊張的情況下，在舉證責(zé)任倒置的今天，醫(yī)護人員為了減少不必要的麻煩，會給以預(yù)防性抗生素治療。

關(guān)于醫(yī)生的診療時間長短，劉鳳奎教授表示，候診時間長，真正診療時間卻很短，是目前患者就醫(yī)時意見最大、反應(yīng)最強烈的一大問題。在這個問題上，首先目前沒有一個很具體的規(guī)定，其次這是因人而異的，每個病人病情不同，有的復(fù)雜，有的較簡單，因而醫(yī)生的診療時間就有差別。但是1～2分鐘就打發(fā)一個病人顯然是比較短的。據(jù)劉教授介紹，過去衛(wèi)生部曾有相關(guān)規(guī)定，內(nèi)科住院醫(yī)師每天要看22～23位病人，主治醫(yī)師要看18位病人。而目前有的醫(yī)生甚至一天能看到80位病人。之前有媒體報道，目前每名患者平均就診時間只有20分鐘，對此很多患者不滿。劉教授表示，如果能達到20分鐘那顯然已經(jīng)很不錯了，但是不可能強求每位病人都能看到20分鐘。按照上面說的計算，原本一天看80位病人的醫(yī)生，如果給每位病人都看上20分鐘，一天就只能看24位病人（按一天8小時工作時間計算），這就意味著有56位病人看不上病了。

附表1 北京地區(qū)45家醫(yī)院普通門診診療過程及處方情況統(tǒng)計表（按處方金額降序排列）

注：標(biāo)記“*”的，表明暗訪過程中記者確實患有感冒，但無發(fā)熱癥狀

附表2 上海地區(qū)32家醫(yī)院普通門診診療過程及處方情況統(tǒng)計表（按處方全額降序排列）

注：標(biāo)記“*”的，表明暗訪過程中記者確實患有感冒，但無發(fā)熱癥狀

附表3 北京地區(qū)7家醫(yī)院專家門診診療過程及處方情況統(tǒng)計表（按處方金額降序排列）

附表4 上海地區(qū)5家醫(yī)院專家門診診療過程及處方情況統(tǒng)計表（按處方金額降序排列）

附表5 京滬兩地醫(yī)院普通門診處方金額及抗菌藥使用比例統(tǒng)計

附表6 京滬兩地部分醫(yī)院專家門診處方金額及抗菌藥使用比例統(tǒng)計

附表7 京滬兩地中醫(yī)院處方統(tǒng)計

相關(guān)鏈接

2002年和2005年，《首都醫(yī)藥》雜志曾兩次對北京市40余家大中型綜合性醫(yī)院進行了“看一次感冒要花多少錢”的暗訪調(diào)查，調(diào)查方式與本次調(diào)查相同，兩次調(diào)查的醫(yī)院全部開具了用藥處方，并且處方中存在抗菌藥物使用不合理的情況。

第一次調(diào)查中，平均處方金額為96.54元，抗菌藥物的使用比例為65.31%；第二次調(diào)查中，平均處方金額為111.67元，抗菌藥物的使用比例為79.17%。同前兩次相比，本次調(diào)查結(jié)果顯示，北京地區(qū)看一次感冒的平均藥價和抗菌藥使用比例均顯著下降，由此表明“看病貴”以及不合理用藥已有所改善。

本刊三次暗訪調(diào)查情況匯總