本刊記者◎劉曉慧

自2009年5月，新醫(yī)改政策的核心和突破口一度聚焦于公立醫(yī)院的改革，認(rèn)為有效緩解“大處方、亂用藥、濫檢查”的根本在于使醫(yī)院回歸公益性。有媒體報(bào)道（后被辟謠），2010年1月，衛(wèi)生部召開新醫(yī)改方案推行之后的第一次全國衛(wèi)生系統(tǒng)工作會(huì)議上，衛(wèi)生部黨組書記張茅明確表示，由于在一些具體問題上仍未達(dá)成一致意見，公立醫(yī)院改革方案已經(jīng)擱淺，這些尚不能解決的“具體問題”中就包括對(duì)公立醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制的確定。

醫(yī)療體制改革可以選擇的路無疑只有兩種，一種是以北京大學(xué)經(jīng)濟(jì)學(xué)教授李玲為代表的“計(jì)劃派”觀點(diǎn)，即重歸過去，公立醫(yī)院統(tǒng)歸國家包養(yǎng)；另一種是以北京大學(xué)光華管理學(xué)院教授劉國恩為代表的“市場(chǎng)派”觀點(diǎn)，是將醫(yī)院完全推向市場(chǎng)，以市場(chǎng)規(guī)律調(diào)控，用法律和行政手段加以規(guī)范控制。但是，就目前情況看，國家財(cái)政似乎無力負(fù)擔(dān)公立醫(yī)院的全部運(yùn)營資費(fèi)，對(duì)于這種“全托”式的包養(yǎng)有些望而卻步；而真正執(zhí)行醫(yī)院市場(chǎng)化，國內(nèi)大的環(huán)境并不能達(dá)到這種道德和法律上的要求。因?yàn)獒t(yī)生是絕對(duì)靠道德來約束的職業(yè)，其本身“與生俱來”的專業(yè)信息壟斷性使法律和制度在實(shí)現(xiàn)對(duì)其控制和約束上無能為力。在政策選擇左右兩難的時(shí)刻，“騎墻派”高喊“補(bǔ)償機(jī)制”的口號(hào)挺身而出，試圖以中庸之道從中斡旋。

補(bǔ)償本身就是偽命題

新醫(yī)改的各項(xiàng)措施都是圍繞“突顯醫(yī)療公益性”這一核心展開的，但卻恰恰忽略了公益性本身就與補(bǔ)償不兼容。一個(gè)并不隸屬于政府的單獨(dú)的行業(yè)個(gè)體在其代替政府完成并不屬于其職能范圍內(nèi)的工作，在其發(fā)展能力相對(duì)較弱時(shí)，政府出手相助，給予一定財(cái)政支持，這叫補(bǔ)償。這也是因?yàn)槠渥陨淼穆毮芘c“公益性”完全沒有關(guān)系。而公立醫(yī)院就是政府的醫(yī)院，其本身就是代表政府完成對(duì)社會(huì)的公益性覆蓋。從理論上講，醫(yī)院和國家其他的行政事業(yè)單位一樣，純粹是拿國家薪水，給人民干活兒，在整個(gè)過程中并不存在“補(bǔ)償”這一概念。而對(duì)醫(yī)院職責(zé)范圍談補(bǔ)償，其前提就是承認(rèn)醫(yī)院歸為市場(chǎng)，本身也就違背了公益性。而今，醫(yī)改政策委曲求全，試圖以“補(bǔ)償”來體現(xiàn)和維持醫(yī)療體系的公益性是根本不可能實(shí)現(xiàn)的。

一位業(yè)內(nèi)資深人士認(rèn)為，提出補(bǔ)償?shù)那疤釛l件是政府養(yǎng)不起醫(yī)院，補(bǔ)償之外的部分還要依靠醫(yī)院自己創(chuàng)收來完成。創(chuàng)收就必然離不開競(jìng)爭(zhēng)，競(jìng)爭(zhēng)的最終目的還是為了實(shí)現(xiàn)對(duì)利益的追逐。用馬克思的話說，只要有得到利益的條件，貪婪是永遠(yuǎn)存在的。獲取利益的根本基礎(chǔ)沒有改變，罪惡的獲利手段就會(huì)延續(xù)下去。醫(yī)院在運(yùn)轉(zhuǎn)過程中，追逐利益的初衷并沒有改變。利益的誘惑是巨大的，往往會(huì)沖破道德甚至法律的約束去獲取，而國家對(duì)于醫(yī)院的補(bǔ)償永遠(yuǎn)是杯水車薪微不足道。這樣看來，大處方、亂檢查還將存在，依然成為醫(yī)院甚至個(gè)人牟取利益的必要手段。補(bǔ)償無法從根本上實(shí)現(xiàn)醫(yī)院的公益性。

建立“機(jī)制”的依據(jù)虛無縹緲

公立醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制改革之所以“難產(chǎn)”，首要原因在于“機(jī)制”建立的本身就無可憑靠。建立補(bǔ)償機(jī)制，首先要確定補(bǔ)償比例，而補(bǔ)償比例的確定要有醫(yī)院真實(shí)可靠的運(yùn)營成本等一系列數(shù)據(jù)來支撐。所有人都知道，在確定具體補(bǔ)貼額度的時(shí)候，一定要依據(jù)目前的醫(yī)院經(jīng)營數(shù)據(jù)做好成本測(cè)算工作，而目前的情況恰恰是這些關(guān)于成本的數(shù)據(jù)無法從源頭上獲得。

目前，我國公立醫(yī)院的收入主要由三部分組成，即政府直接投入占7.34%，醫(yī)療收入占49.5%，藥品收入占41.6%，其他占1.6%，但是它的運(yùn)營成本卻是不可監(jiān)控的未知。

正如那位業(yè)內(nèi)資深人士所說，“機(jī)制”是一種無影無形的東西，只能依靠具體數(shù)字來體現(xiàn)。但是，醫(yī)院運(yùn)營所需要的數(shù)字是一個(gè)不可信的變量，是一個(gè)并不存在的數(shù)字，這種情況下根本無法確定具體的補(bǔ)償額度。他舉了一個(gè)生動(dòng)形象的例子，醫(yī)生貢獻(xiàn)于社會(huì)醫(yī)療服務(wù)，那么該以什么為憑據(jù)對(duì)醫(yī)生做等價(jià)補(bǔ)償？認(rèn)為補(bǔ)償醫(yī)生一輛寶來足夠了，醫(yī)生卻想開寶馬。這種補(bǔ)償空間是隨著欲望的不斷上升，是無底洞。可以說，醫(yī)生的勞動(dòng)是無價(jià)的，因?yàn)樗炀鹊氖巧?。比爾·蓋茨能夠創(chuàng)造無限的價(jià)值，假如醫(yī)生挽救了蓋茨的生命，是不是就可以以此斷言醫(yī)生比蓋茨創(chuàng)造的價(jià)值更無價(jià)？因?yàn)樗炀攘艘粋€(gè)可以創(chuàng)造無限價(jià)值的生命。但是生命本身又是不可以用現(xiàn)實(shí)的價(jià)格來衡量的。

在談到這個(gè)問題時(shí)，首都醫(yī)科大學(xué)附屬宣武醫(yī)院功能神經(jīng)外科研究所所長李勇杰也表達(dá)了同樣的觀點(diǎn)。他認(rèn)為，這種補(bǔ)償機(jī)制本身就很荒誕。資金直接補(bǔ)償給醫(yī)院，根本沒有一個(gè)“夠”的底線。這種成本預(yù)算是沒有恒定依據(jù)的，永遠(yuǎn)是無底洞。他以醫(yī)療設(shè)備更新為例指出，醫(yī)療行業(yè)的很多成本是無法做固定預(yù)算的。當(dāng)前，醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的學(xué)科細(xì)化已經(jīng)達(dá)到較高的程度，同一領(lǐng)域內(nèi)分化出來的不同研究方向都在一定程度上存在專業(yè)壁壘。同樣都是腦科研究，搞腦血管和腦功能的，彼此都不了解。專業(yè)領(lǐng)域以外的人根本不知道研究設(shè)備是否真的需要更新，要更新到什么程度。但是以此為由向國家申請(qǐng)投入補(bǔ)償資金，國家聽得懂么？只能給。幾百萬的機(jī)器買回來也許根本就不用，這也是公共資源的浪費(fèi)，但卻沒有依據(jù)來控制。

在談到以政府補(bǔ)貼來規(guī)避醫(yī)院藥品加成和醫(yī)生灰色收入等行為時(shí)，首都醫(yī)科大學(xué)附屬友誼醫(yī)院糖尿病專家付國榮主任認(rèn)為，這僅僅是紙上談兵，是不可能有效的，真正實(shí)施起來也只是徒增國家的財(cái)政負(fù)擔(dān)而已，補(bǔ)償越多，浪費(fèi)越多。因?yàn)檎难a(bǔ)貼在可實(shí)現(xiàn)的利益空間面前永遠(yuǎn)是微不足道的，根本無法填滿。醫(yī)改的成功之路并不在于國家單純地從財(cái)政上補(bǔ)償，還必須要有一系列從思想到制度對(duì)醫(yī)療行業(yè)畸形發(fā)展的矯正措施。

歷史的教訓(xùn)

補(bǔ)償機(jī)制實(shí)質(zhì)就是“雙軌制”的變形。雙軌制是中國在經(jīng)濟(jì)體制轉(zhuǎn)軌中采取的一個(gè)非常獨(dú)特的辦法。改革開放初期，中國從計(jì)劃經(jīng)濟(jì)向市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的轉(zhuǎn)變過程中，曾嘗試推行商品價(jià)格“雙軌制”進(jìn)行過渡，對(duì)國有企業(yè)計(jì)劃內(nèi)的生產(chǎn)也實(shí)行了經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償。由于政策的不成熟，相當(dāng)一部分人借政策之機(jī)，利用職能之便，瘋狂斂取資本，“公”飽“私”囊，造成了嚴(yán)重的“官倒”歪風(fēng)，致使物價(jià)虛高。

經(jīng)濟(jì)改革推行了數(shù)十年，“官倒”雖然沒有了，但是官倒的魂靈卻始終消而不散。因?yàn)樽分鹭?cái)富是人的一種本能，在具備實(shí)現(xiàn)利益的條件時(shí)，沒有人能夠保證有足夠的自我約束力可以抵制利益的誘惑。而今，醫(yī)改進(jìn)程艱難挺進(jìn)，行業(yè)內(nèi)利益再分配所引發(fā)的多方博弈使得相關(guān)政策落地后頻頻受阻、左右為難。補(bǔ)償機(jī)制此刻應(yīng)運(yùn)而生，完全可以看作“雙軌制”在醫(yī)療行業(yè)內(nèi)的重生。這也讓諸多行業(yè)內(nèi)的資深人士擔(dān)心已經(jīng)逐步消失的“官倒”搖身一變，成為嶄新的“醫(yī)商”。而這種補(bǔ)償機(jī)制恰恰成了“醫(yī)商”們?cè)缫鸯o候多時(shí)的牟取行業(yè)暴利的政策手段。“醫(yī)商”實(shí)現(xiàn)利益的基礎(chǔ)不根除，醫(yī)改成功就無從談起。當(dāng)醫(yī)療行為轉(zhuǎn)變?yōu)橐粋€(gè)純商業(yè)的運(yùn)作過程，這個(gè)社會(huì)最后的良知和道德底線就會(huì)隨之土崩瓦解。

歷史的那一頁雖然早已翻過，我們卻已經(jīng)飽嘗了雙軌制的惡果。在沉痛的歷史教訓(xùn)面前，我們是否應(yīng)該停止冒進(jìn)，放慢腳步，更理智地思考是否還要回到當(dāng)初的老路？