本刊記者◎費(fèi)菲

“看病難”已成為目前最嚴(yán)重的社會(huì)問題之一，也成為新醫(yī)改的直接誘因。以北京市為例，雖然匯聚了全國數(shù)量最多的三甲醫(yī)院、最優(yōu)秀的醫(yī)學(xué)專家和最高水平的醫(yī)療技術(shù)，但是，這些看似豐盈的醫(yī)療資源在應(yīng)付全國各地如潮水般涌入的患者時(shí)仍顯得捉襟見肘。那么，醫(yī)療領(lǐng)域供需矛盾的窘境究竟該如何改變呢？是在已經(jīng)超負(fù)荷運(yùn)轉(zhuǎn)的北京建立更多的醫(yī)院、圈定更廣的占地、設(shè)置更多的床位、培養(yǎng)更多的人才嗎？從慣性思維來看，這似乎是一種合情合理的選擇，因?yàn)槲┯腥绱耍拍芰⒏鸵娪暗鼐徑饪床‰y的壓力；可是從持續(xù)發(fā)展的視角觀察，這一舉措或許又會(huì)帶來一系列更深層次的矛盾?？梢哉f，醫(yī)院擴(kuò)建正面臨著兩難的尷尬處境，成為醫(yī)改中不可逾越的障礙之一。

醫(yī)院擴(kuò)建短期效益易見，但長期效果堪憂

北京市衛(wèi)生局局長方來英曾坦言：“北京市醫(yī)改面臨的最大難題，就是過度醫(yī)療需求與有限醫(yī)療供給之間的矛盾?！币簿褪钦f，眾口皆嘆的“看病難”正是醫(yī)療資源供需嚴(yán)重失衡使然。以中國最知名的神經(jīng)外科醫(yī)院北京天壇醫(yī)院為例，其每年要面對數(shù)以萬計(jì)慕名而來的各地患者，但醫(yī)院因地處“世界文化遺產(chǎn)”（天壇公園）保護(hù)區(qū)內(nèi)，建筑的高度和規(guī)模受到了嚴(yán)格限制，最為重要的神經(jīng)外科只有400 張床位，其中100 張還放置在外院，這樣的接診能力顯然難以滿足廣大患者的就醫(yī)需求。

為了改變不堪重負(fù)的局面，迫不得已，醫(yī)院最終決定遷至南城。醫(yī)院新址位于豐臺區(qū)花鄉(xiāng)樊家村，已于今年破土動(dòng)工，預(yù)計(jì)將于三年后建成，總投資約20 億元，總占地面積達(dá)29.2 公頃，相當(dāng)于現(xiàn)在天壇醫(yī)院面積的4 倍；總建筑面積約20 萬平方米，一期工程就將設(shè)置床位1500 張。而天壇醫(yī)院內(nèi)的北京市神經(jīng)外科研究所沾遷址擴(kuò)建之光，也將成為國際上最大的神經(jīng)科學(xué)研究所。北京天壇醫(yī)院此番擴(kuò)容，將使接診能力產(chǎn)生質(zhì)的飛躍，可以預(yù)見，在工程完結(jié)后的一段時(shí)間內(nèi)，患者看病難、住院難的壓力將得到充分釋放，大量排隊(duì)候診的病人也可以順利得到診治。如此看來，這將是一個(gè)令人歡欣鼓舞、皆大歡喜的結(jié)果——醫(yī)院增收、病人得治、社會(huì)壓力得減。

然而，這一行動(dòng)所帶來的連鎖反應(yīng)或許又會(huì)在一段時(shí)間后顯露出來。從患者的角度來講，他們之所以選擇遠(yuǎn)赴京城、簇?fù)碓诖筢t(yī)院樊籬之外，在很大程度上是出于對大城市、大醫(yī)院的盲目崇拜，實(shí)是馬太效應(yīng)所產(chǎn)生的定勢。醫(yī)院名頭越響、規(guī)模越大，所吸引的病人也就越多，這是長期以來所表現(xiàn)出的一種規(guī)律。我們可以作一假想：如果北京天壇醫(yī)院借擴(kuò)建之機(jī)如愿成為世界神經(jīng)外科醫(yī)學(xué)中心，那么，恐怕今后不只是全國各地的病人會(huì)繼續(xù)蜂擁而至，國外的疑難病人也會(huì)被大量吸引過來。這樣一來，醫(yī)院所面臨的救治壓力就會(huì)陡增，一旦這份壓力超過醫(yī)院的承受極限，也就意味著新一輪、更為嚴(yán)重的“看病難”的形成。

醫(yī)院擴(kuò)建易提升醫(yī)療水平，也會(huì)破壞醫(yī)療“生態(tài)”

大醫(yī)院本就具有小醫(yī)院所無法比擬的資源優(yōu)勢、成長空間以及待遇水平，無疑是每個(gè)醫(yī)生都夢寐以求的理想殿堂。而經(jīng)過擴(kuò)建，大醫(yī)院的這一優(yōu)勢將更加明顯，勢必會(huì)吸引更多的醫(yī)學(xué)精英匯聚于此。利用大醫(yī)院本身所具有的極為豐富的醫(yī)療資源，尤其是病人資源（疑難病例），再依靠這些高端醫(yī)學(xué)人才在學(xué)術(shù)、科研、實(shí)踐等方面所擁有的優(yōu)勢，當(dāng)?shù)蒯t(yī)學(xué)水平的迅速提高可以說是水到渠成的事情。以北京為例，其原本就集中了全國絕大多數(shù)的優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源，在國內(nèi)醫(yī)療領(lǐng)域已經(jīng)高屋建瓴，如果利用醫(yī)院擴(kuò)建的契機(jī)繼續(xù)網(wǎng)羅人才，成為世界醫(yī)學(xué)中心也并非遙不可及。

如果全球的人都來看病

然而，我們都知道，醫(yī)生的成長需要經(jīng)過長時(shí)間的積淀，通常一名醫(yī)生成長至成熟階段至少需要10～15年的時(shí)間，絕非一日兩日就能成就。這也就意味著，在一定時(shí)期內(nèi)，優(yōu)質(zhì)醫(yī)學(xué)人才的數(shù)量是相對固定的，也是頗為有限的。當(dāng)這部分人才過多集中于大城市、大醫(yī)院時(shí)，小城市、小醫(yī)院將面臨“空穴”的無奈。這樣一來，大城市與小城市之間醫(yī)學(xué)水平的差距將進(jìn)一步被拉大，強(qiáng)者愈強(qiáng)，弱者愈弱，最終呈現(xiàn)出兩極分化的畸態(tài)。如今，大醫(yī)院門庭若市、供需失衡，一二級醫(yī)院苦苦掙扎、嗷嗷待哺，這一嚴(yán)峻形勢的形成與醫(yī)療資源分布的不合理和醫(yī)學(xué)水平的極大落差具有極強(qiáng)的相關(guān)性，那么，大醫(yī)院擴(kuò)建所引起的人才流動(dòng)于此無異于雪上加霜，而這顯然有悖醫(yī)改的初衷。

相比之下，美國的醫(yī)療模式更值得我們借鑒。在市場化機(jī)制之下，美國的高端醫(yī)療的自動(dòng)復(fù)制性很強(qiáng)，一項(xiàng)新的醫(yī)療技術(shù)或設(shè)備一旦在大城市、大醫(yī)院出現(xiàn)，不久就會(huì)有掌握了該技術(shù)的醫(yī)生離開大城市到二三線城市獨(dú)立開業(yè)，從而使該項(xiàng)技術(shù)得以迅速擴(kuò)散。這使得美國二三線城市的醫(yī)療和設(shè)備水平與大城市基本保持同步，所以，病人很少流動(dòng)到大城市去看病。

醫(yī)院擴(kuò)建利弊參半，應(yīng)否擴(kuò)建難定論

如果不對醫(yī)院進(jìn)行改造擴(kuò)建，“看病難”的社會(huì)矛盾將進(jìn)一步激化。被譽(yù)為“中國第一醫(yī)院”的北京協(xié)和醫(yī)院，原有床位已經(jīng)達(dá)到1800 張，但是相對于數(shù)量極為龐大的患者群體仍顯十分“金貴”——其掛號門診大廳每天都是人頭攢動(dòng)、人聲鼎沸，如“春運(yùn)”般擁擠。而中國最好的兒科醫(yī)院——北京兒童醫(yī)院，現(xiàn)在的日均門診量可達(dá)到6000 人次，仍遠(yuǎn)遠(yuǎn)不能滿足來自全國各地的兒童患者的需求——每天等待掛號的隊(duì)伍可延至二環(huán)路?？梢韵胂?，如果醫(yī)院維持現(xiàn)有規(guī)模，那么結(jié)果必然是等待診治的患者數(shù)量如滾雪球一般不斷增多。因此，平心而論，為應(yīng)對日升月漲的醫(yī)療需求，解決“一號難得”、“一床難求”的燃眉之急，一些醫(yī)院選擇擴(kuò)建無可厚非。作為一個(gè)人性化的醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)，無論如何也不能把那些徹夜排隊(duì)、等待一張專家號的病人以及蝸居在大醫(yī)院附近的出租房里只為、等待一張床位的一家老小拒之門外；而政府和醫(yī)療衛(wèi)生行政單位在面對來自數(shù)量龐大的患者關(guān)于看病難、住院難的強(qiáng)烈呼聲時(shí)，自然也不能熟視無睹，畢竟在政府職能逐漸向服務(wù)型轉(zhuǎn)變的時(shí)代，“不作為”這個(gè)帽子是任誰都承受不起的。

但是，又如前所述，“緊俏”的醫(yī)院大興土木、進(jìn)一步擴(kuò)大規(guī)模只是頭痛醫(yī)頭、腳痛醫(yī)腳的權(quán)宜之計(jì)，并不能一蹴而就地解決“看病難”的問題，且會(huì)產(chǎn)生新的困境。醫(yī)院擴(kuò)建勢必會(huì)吸引更多的患者，從而引發(fā)新的就醫(yī)困局，惡性循環(huán)所產(chǎn)生的效應(yīng)將不可估量；醫(yī)院擴(kuò)建定然會(huì)形成醫(yī)療資源的壟斷，加劇醫(yī)療資源分布的不合理；同時(shí)，醫(yī)院擴(kuò)建還會(huì)使城市因此而承載巨大的資源壓力和社會(huì)成本，比如要為求治的病人及其家屬提供足夠的吃喝住行資源，要花費(fèi)人力、物力對其進(jìn)行管理，那些已經(jīng)嚴(yán)重“超載”的城市對于這些額外支出恐怕難以承受。

眾所周知，止痛藥嗎啡既具有極強(qiáng)的鎮(zhèn)痛效果，又具有成癮性等一系列副作用，使得醫(yī)生在面對痛苦不堪的患者時(shí)，用也不是，不用也不是。醫(yī)院擴(kuò)建也如是，北京協(xié)和醫(yī)院啟動(dòng)面積達(dá)22萬平方米的擴(kuò)建工程，北京市計(jì)劃在城市南部和北部各新建一所兒童醫(yī)院，雖然可以暫緩供需矛盾的緊張局面，但同時(shí)也會(huì)為自己、為城市留下諸多后顧之憂。

他山之石：重規(guī)模輕效率的粗放管理加深供需矛盾

目前，北京市絕大多數(shù)三甲醫(yī)院的床位數(shù)超過了1000 張，其他一些經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)的縣市級醫(yī)院床位數(shù)也超過了1000 張，而在美國，床位數(shù)在1000 張以上的大型醫(yī)院屈指可數(shù)。全美排名數(shù)一數(shù)二的麻省總院，近十年內(nèi)床位數(shù)從1200 張下降到800 張，可與此同時(shí)，年出院病人數(shù)和手術(shù)病人數(shù)不降反升，其要訣是減少床位數(shù)量以降低運(yùn)行成本，加快床位周轉(zhuǎn)以提高運(yùn)行效率。國內(nèi)三級醫(yī)院的平均住院天數(shù)在15 天左右，而美國同類醫(yī)院的平均住院天數(shù)約為4 ～6 天，病床使用率是我國的2.5 倍。與此相似，國外手術(shù)室從早上6 點(diǎn)到深夜人流不息，而我國的手術(shù)室則在早高峰后漸漸人稀馬少，一天使用不到8 小時(shí)，利用率偏低，運(yùn)行成本偏高。著名社會(huì)學(xué)家、北京大學(xué)教授鄭也夫指出，管理者應(yīng)從長遠(yuǎn)角度出發(fā)，不要短視和功利，一味追求自己的政績，與其蓋那么多的高樓、圈那么多的地、花高價(jià)引進(jìn)那么多的人才，破壞那么多的生態(tài)環(huán)境，還不如利用IT 技術(shù)改善服務(wù)流程、提高醫(yī)療效率來得更環(huán)保、更高效。