■ 羅 莉周希喆曹建文

上海市醫(yī)療機(jī)構(gòu)床位分類研究：基于德爾菲專家咨詢法

■ 羅 莉①②周希喆①曹建文①②

德爾菲法 床位分類 上海

目的：初步確定上海市醫(yī)療機(jī)構(gòu)床位類別，征詢上海市醫(yī)療機(jī)構(gòu)床位分類管理意見。方法：采用Delphi專家咨詢法，邀請(qǐng)相關(guān)領(lǐng)域?qū)＜覍?duì)床位分類方案進(jìn)行評(píng)分并提出建議。結(jié)果：通過兩輪Delphi專家咨詢，確定了主要的床位類別，專家提出床位分類管理建議歸納為4條，初步建立了上海床位分類方案。床位主要為治療性床位、康復(fù)床位、護(hù)理床位、家庭病床類4類。結(jié)論：兩輪專家咨詢后，各類床位入選意見逐步趨同，部分床位意見仍有分歧，需要進(jìn)一步咨詢和研究。

Author's address：Shanghai Jiao Tong University Affiliated Sixth People’s Hospital, No.600, Yishan Road, Xuhui District, Shanghai, 200233, PRC

床位是重要的醫(yī)療衛(wèi)生資源之一，對(duì)不同學(xué)科床位的調(diào)控本質(zhì)上是對(duì)醫(yī)療資源的調(diào)控。國(guó)內(nèi)目前仍習(xí)慣用科室來定位床位用途，在醫(yī)院自負(fù)盈虧的體制和科室收減支的分配模式下，科室床位配置量與其盈利能力相關(guān)，當(dāng)學(xué)科的現(xiàn)行定價(jià)并不能反映其成本時(shí)，如兒科、感染科等，這些學(xué)科將陷入盈利低、人才流失、床位縮減、特色衰落、學(xué)科發(fā)展受阻，公立醫(yī)院的公益性受影響，人才進(jìn)一步流失的惡性循環(huán)[1-2]。因此，設(shè)計(jì)一套科學(xué)的、符合上海實(shí)際情況的床位分類方案具有重大意義。

美國(guó)加州以特殊床位為特色的床位管理經(jīng)驗(yàn)可以為上海的床位分類管理提供參考。加州對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)床位進(jìn)行分類許可和管理，醫(yī)療機(jī)構(gòu)病床主要分為綜合急性病診療床位、化學(xué)藥物依賴康復(fù)床位、急性精神病床位、專業(yè)護(hù)理床位、一般護(hù)理床位和發(fā)育性殘障護(hù)理床位等6類。與醫(yī)院績(jī)效關(guān)系最為密切的綜合急性病診療床位可分為內(nèi)科、手術(shù)科室床位以及特殊床位。最具特色的特殊床位包括產(chǎn)科床位、兒科床位、重癥監(jiān)護(hù)床位、冠心病監(jiān)護(hù)床位、急性呼吸重癥床位、燒傷科床位、新生兒重癥監(jiān)護(hù)床位和康復(fù)中心床位[3-4]。加州醫(yī)療機(jī)構(gòu)床位類別及數(shù)量變更須相關(guān)主管部門同意。

課題組綜合考慮上海市情、醫(yī)療機(jī)構(gòu)公益性、學(xué)科發(fā)展、醫(yī)療資源利用效率等，借鑒美國(guó)加州床位分類思想和國(guó)內(nèi)相關(guān)機(jī)構(gòu)和學(xué)者研究等制定上海市各級(jí)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)床位分類方案，并邀請(qǐng)相關(guān)領(lǐng)域?qū)＜覍?duì)方案進(jìn)行評(píng)分和修改，供決策者和后續(xù)研究者借鑒和參考。本研究只涉及上海市醫(yī)院床位分類的方法，各級(jí)、各類別的公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的床位如何劃分，并不在本次研究的范疇之內(nèi)。

1 材料與方法

研究采用Delphi專家咨詢法。專家入選標(biāo)準(zhǔn)：①?gòu)氖箩t(yī)院管理相關(guān)工作，對(duì)上海醫(yī)院管理有較深刻認(rèn)識(shí)；②熟悉國(guó)內(nèi)外醫(yī)院床位管理先進(jìn)理念和發(fā)展趨勢(shì)；③在相關(guān)領(lǐng)域工作年限大于5年，中級(jí)及以上職稱。專家來源兼顧各利益相關(guān)方，分別來自大學(xué)（科研機(jī)構(gòu)）、政府部門和醫(yī)療機(jī)構(gòu)，共25人。

研究采用函詢的方式，向?qū)＜姨峁蹲稍冋f明函》《上海市床位分類咨詢表》和《專家權(quán)威程度自評(píng)表》?！渡虾Ｊ写参环诸愖稍儽怼芬罁?jù)上海市衛(wèi)生規(guī)劃、美國(guó)加州床位分類、文獻(xiàn)、相關(guān)文件等制定，初步分為治療性床位、康復(fù)床位、護(hù)理床位、家庭床位和科研床位5大類，采用Likert 5點(diǎn)法評(píng)分。專家權(quán)威程度采用自評(píng)，賦值依據(jù)見表1和表2。

2016年6～11月期間共進(jìn)行兩輪咨詢，第一輪22位專家反饋了意見，應(yīng)答率為88.0%。在第一輪的基礎(chǔ)上，課題組將《上海市床位分類咨詢表》進(jìn)行修整，進(jìn)行第二輪咨詢，共20位專家反饋，應(yīng)答率為90.9%，符合社會(huì)調(diào)查對(duì)回收率的要求[5]。

專家的權(quán)威程度與判斷精度呈一定的函數(shù)關(guān)系。權(quán)威程度Cr=(Ca+Cs)/2。Ca為專家判斷系數(shù)，表示專家對(duì)床位分類判斷的依據(jù)。Cs為專家熟悉系數(shù)，表示專家對(duì)問題的熟悉程度。Cr值在0～1，Cr≥0.70則表明是一項(xiàng)比較好的Delphi專家咨詢，值越大說明權(quán)威程度越高[6-7]。

2 結(jié)果

2.1 有關(guān)專家的情況和咨詢的權(quán)威系數(shù)

參加本次咨詢的專家基本情況見表3，專家來自醫(yī)療機(jī)構(gòu)、大學(xué)/科研機(jī)構(gòu)和政府部門；研究領(lǐng)域涵蓋相關(guān)領(lǐng)域；專家從事專業(yè)年限為6～32年；81.81%獲得高級(jí)職稱。本研究邀請(qǐng)的專家判斷系數(shù)均值Ca=0.83，36%的專家的判斷系數(shù)為1。專家熟悉系數(shù)均值Cs=0.94。結(jié)合Ca和Cs，本研究專家組的權(quán)威系數(shù)Cr=0.885＞0.70，表明專家組的權(quán)威程度較高，是一項(xiàng)比較好的Delphi專家咨詢。

2.2 第一輪Delphi專家咨詢情況

除“科研床位”（2.78分）外的所有床位類別得分均大于3分。其中，得分大于4分且變異系數(shù)小于0.25分的床位有：治療性床位、康復(fù)床位、護(hù)理床位、家庭病床等4大類，治療性床位下6類床位（1.1 內(nèi)科/手術(shù)科室床位、1.2 監(jiān)護(hù)床位、1.3 產(chǎn)科床位、1.4 兒科床位、1.8 傳染病床位（感染病）、1.11 急診床位）和監(jiān)護(hù)床位下3類床位（1.2.1 重癥監(jiān)護(hù)床位、1.2.2 冠心病監(jiān)護(hù)床位、1.2.3 急性呼吸重癥床位）。專家對(duì)以上床位的判定意見較一致，可考慮納入這些床位。

表1 床位分類依據(jù)及其影響程度

表2 專家對(duì)于床位分類的熟悉程度系數(shù)

表3 被咨詢的專家基本情況

得分大于3分但變異系數(shù)大于等于0.25的床位有：治療性床位下8類床位[1.5 日間床位（包括體檢床位）、1.6 燒傷床位（包括普通床位和監(jiān)護(hù)床位）、1.7 康復(fù)治療床位、1.9 職業(yè)病床位、1.10 中醫(yī)病床（含中西醫(yī)結(jié)合）、1.12 急性精神病床位、1.13化學(xué)藥物依賴康復(fù)床位、1.14 未指定的治療性床位（一般用作內(nèi)科和手術(shù)床位）]和護(hù)理床位下4類床位（3.1專業(yè)護(hù)理床位、3.2 一般護(hù)理床位、3.3 長(zhǎng)期護(hù)理床位、3.4 發(fā)育性殘障護(hù)理床位）。專家們對(duì)這些床位類別的意見分歧較大[8]，仍需要進(jìn)一步咨詢。

關(guān)于床位的增減，2位專家建議添加?jì)D產(chǎn)科床位（4.50分）；1位專家建議添加耳鼻咽喉科床位（5.00分）、臨終關(guān)懷床位（5.00分）、研究型床位（3.00分）；5位專家建議刪除科研床位（平均分2.78，變異系數(shù)0.46）的分類，賦予部分其他床位科研的性質(zhì)即可。

2.3 第二輪Delphi專家咨詢情況

在第一輪咨詢的基礎(chǔ)上，課題組綜合考慮專家的意見，在《上海市床位分類咨詢表》中添加1.17臨終關(guān)懷床位，刪除5.科研床位，將3.4發(fā)育性殘障護(hù)理床位的床位功能合并到3.1中，對(duì)部分床位的描述進(jìn)行調(diào)整。第二輪咨詢結(jié)果與第一輪咨詢相比，不同床位類型得分有不同程度的變化（表4）。

從平均得分來看，除1.13 化學(xué)藥物依賴康復(fù)床位之外，所有床位平均分均大于4分。平均得分相差0.6分以上的床位有：治療性床位下7類床位[1.5 日間床位（包括體檢床位）、1.7 康復(fù)治療床位、1.9 職業(yè)病床位、1.10 中醫(yī)病床（含中西醫(yī)結(jié)合）、1.12 急性精神病床位、1.13化學(xué)藥物依賴康復(fù)床位、1.14 未指定的治療性床位（一般用作內(nèi)科和手術(shù)床位）]，護(hù)理床位下2類床位（3.1專業(yè)護(hù)理床位、3.2 一般護(hù)理床位）等；1.2.3 急性呼吸重癥床位、1.6燒傷床位（包括普通床位和監(jiān)護(hù)床位）、1.17臨終關(guān)懷床位、2.康復(fù)床位、3.3 長(zhǎng)期護(hù)理床位等床位得分的變化在0.3～0.5分之間；其余床位得分差異均在0.3分以內(nèi)。

1.9 職業(yè)病床位、1.13 化學(xué)藥物依賴康復(fù)床位，變異系數(shù)大于等于0.25，專家意見仍未統(tǒng)一，有較大分歧，需進(jìn)一步咨詢。

3 討論

3.1 床位類別設(shè)立及其特點(diǎn)

本次研究設(shè)立的4大類19項(xiàng)的床位分類方法，是關(guān)于上海市床位分類概念的一次嘗試，相比現(xiàn)有的床位分類制度，其主要特點(diǎn)是突出特殊性床位，強(qiáng)調(diào)醫(yī)院學(xué)科的平衡發(fā)展，保證公立醫(yī)院的公益性。

通過兩輪專家咨詢，確定的4大類床位分別為治療性床位、康復(fù)床位、護(hù)理床位和家庭病床；確定了治療性床位下的13個(gè)床位類別，分別為內(nèi)科/手術(shù)科室床位、監(jiān)護(hù)床位、產(chǎn)科床位、兒科床位、日間床位、燒傷床位、康復(fù)治療床位、傳染病床位、中醫(yī)床位、急診床位、急性精神病床位、未指定的治療性床位和臨終關(guān)懷床位；護(hù)理床位下的3個(gè)床位類別，分別為專業(yè)護(hù)理床位、一般護(hù)理床位、長(zhǎng)期護(hù)理床位。以上床位在第二輪咨詢得分均大于4分，且變異系數(shù)小于0.25，專家意見趨同。職業(yè)病床位、化學(xué)藥物依賴康復(fù)床位兩輪專家咨詢的變異系數(shù)均大于等于0.25，專家意見分歧，仍需進(jìn)一步確認(rèn)。

3.2 專家對(duì)床位分類研究的幾點(diǎn)建議

3.2.1 考慮不同等級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的職能。制定床位分類管理方案時(shí)，應(yīng)按不同等級(jí)醫(yī)院的功能定位進(jìn)行床位分類管理，并不要求各級(jí)各類醫(yī)院設(shè)置所有床位類別，且同一類床位應(yīng)定義不同治療需求層次。而關(guān)于不同等級(jí)和類別的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，如何合理分配床位分類，將是研究后續(xù)的重點(diǎn)工作。

表4 Delphi專家咨詢結(jié)果

3.2.2 規(guī)定用途和分類可變的床位。床位工作效率體現(xiàn)臨床科室管理效益，國(guó)內(nèi)醫(yī)院不同科室間床位緊缺和閑置并存的情況較常見。美國(guó)加州床位分類方案在綜合急性病診療床位大類下有一類許可為“未指定綜合急性病診療床位”，這類床位一般情況下被用作“內(nèi)科和手術(shù)科室床位”[9]。上海市可借鑒其經(jīng)驗(yàn)，允許醫(yī)療機(jī)構(gòu)有一定比例用途和分類可變的床位，醫(yī)院管理者可根據(jù)本院不同時(shí)點(diǎn)的床位使用指標(biāo)，實(shí)時(shí)調(diào)整科室的床位，優(yōu)化科室間床位資源。

3.2.3 部分綜合學(xué)科床位應(yīng)進(jìn)一步細(xì)分?？紤]到醫(yī)療實(shí)際過程中，病患類型可能有重疊，原則上，床位分類不宜過細(xì)。但對(duì)于例如兒科這樣的學(xué)科，由于兒科專業(yè)的特殊性，兒科醫(yī)師面臨的風(fēng)險(xiǎn)大、收入低的困境。綜合性醫(yī)院兒科萎縮，導(dǎo)致大量?jī)嚎瞥Ｒ姴∫布性趯？漆t(yī)院，極大地阻礙了兒科專業(yè)的發(fā)展。從學(xué)科發(fā)展的角度考慮，還需要對(duì)兒科病床按照診療內(nèi)容的亞?？七M(jìn)行床位細(xì)分，配置相應(yīng)資源，進(jìn)而保證學(xué)科發(fā)展。

3.2.4 護(hù)理床位分類應(yīng)考慮長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)。上海醫(yī)療護(hù)理床位相對(duì)匱乏與養(yǎng)老床位相對(duì)寬裕情況并存，社區(qū)老年人口中經(jīng)醫(yī)生診斷應(yīng)入住醫(yī)療護(hù)理機(jī)構(gòu)而未能住院的比例達(dá)到了4.0%[9]。當(dāng)前醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式養(yǎng)老機(jī)構(gòu)收費(fèi)超過普通家庭的承受能力，相關(guān)費(fèi)用并沒有完全列入醫(yī)保報(bào)銷目錄，大量的潛在需求未被滿足[10]。長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)對(duì)被保險(xiǎn)人因年老、疾病、意外傷殘等原因?qū)е律顭o法自理，所產(chǎn)生照護(hù)、康復(fù)費(fèi)用進(jìn)行補(bǔ)償[11-12]。隨著長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度的發(fā)展，普通家庭的入住需求將不斷被滿足，各級(jí)各類護(hù)理床位的需求量則可能隨之變化。護(hù)理床位分類不應(yīng)局限于現(xiàn)有護(hù)理服務(wù)模式，應(yīng)考慮長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度的發(fā)展方向，形成分層服務(wù)、梯度支付的格局。

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Bed classification research of hospitals in Shanghai: Based on the Delphi method

/ LUO Li, ZHOU Xizhe, CAO Jianwen// Chinese Hospitals. -2017,21(6):25-28

Delphi, bed classification, Shanghai

Objective: To initially identify the bed types of hospitals in Shanghai and to consult experts' advices for bed classification management. Methods: The Delphi method was applied to give suggestions on bed classification. Results: The main bed types were identified by two-round of the Delphi method, experts advices were summarized in 4 recommendations, and the preliminary bed classification scheme of the Shanghai was established. Beds were divided into 4 main types: therapeutic bed, rehabilitation bed, nursing bed, family bed. Conclusions: There were more consistencies among experts regarding to bed types while disputations for some bed types still existed. Further consultation and research are needed.

2017-01-16](責(zé)任編輯 張曉輝)

上海市衛(wèi)生和計(jì)生委員會(huì)2016年定向委托項(xiàng)目（2016HP002）；上海市發(fā)展與改革委員會(huì)2016年委托項(xiàng)目(2016專1)

①上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院，200233 上海市宜山路600號(hào)

②上海交通大學(xué)中國(guó)醫(yī)院發(fā)展研究院醫(yī)院經(jīng)營(yíng)管理研究所，200233 上海市宜山路600號(hào)

曹建文：上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院績(jī)效管理辦公室主任，研究員

E-mail：caojw@sjtu.edu.cn