■ 李 俊褚湜婧張華玲

我國三級醫(yī)院規(guī)模擴張的原因與對策

■ 李 ?、亳覝涙孩購埲A玲①

三級醫(yī)院 規(guī)模擴張 基層醫(yī)院 醫(yī)療資源配置

隨著社會經濟發(fā)展和醫(yī)療體制變革，國內三級醫(yī)院數量和規(guī)模迅速發(fā)展，整體規(guī)模過大，帶來一系列問題。分析了國內三級醫(yī)院規(guī)模不斷擴張的原因，并針對性提出政策建議。國內三級醫(yī)院規(guī)模不斷擴張，受床位、藥品、醫(yī)務人員、大型醫(yī)用設備等資源配置標準和醫(yī)療項目收費模式影響較大。建議可通過落實區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃、推行按病種付費制度和修訂資源配置標準等措施改善現(xiàn)狀。

Author's address：Healthcare Management and Service Center, National Health and Family Planning Commission, No. Jia 38, Beilishi Road, Xicheng District, Beijing, 100044, PRC

1 背景

近年來，隨著社會經濟發(fā)展和醫(yī)療體制變革，我國公立醫(yī)院，尤其是三級醫(yī)院的數量和規(guī)模迅速發(fā)展。一方面，疾病譜的改變和人口老齡化使得衛(wèi)生服務需求逐年增加，醫(yī)療保險的廣覆蓋和生活水平的提高，也在一定程度上刺激了醫(yī)療需求；另一方面，公立醫(yī)院，尤其是三級醫(yī)院存在主動擴大床位規(guī)模、競相購置大型醫(yī)療設備的動機，導致擴張嚴重、規(guī)模過大，帶來一系列問題。針對這一現(xiàn)狀，采用文獻歸納法了解醫(yī)療機構政策實施情況，運用定性與定量分析相結合的方法對三級醫(yī)院規(guī)模擴張的原因進行剖析，并提出對策。

2 三級醫(yī)院規(guī)模擴張的原因分析

2.1 醫(yī)療資源配置標準導致規(guī)模擴張

各級醫(yī)院的功能定位不同，與其他級別醫(yī)院相比，三級醫(yī)院主要提供急危重癥和疑難復雜疾病的診療服務[1]。眾所周知，常見病、多發(fā)病種類多，發(fā)病率高，患者數量多，其治療應該在基層，而急危重癥和疑難復雜疾病的種類相對較少，發(fā)病率低，但是要求三級醫(yī)院配置的醫(yī)療資源遠高于一二級醫(yī)院，醫(yī)療資源配置呈現(xiàn)“倒三角”，與醫(yī)療需求呈現(xiàn)的“正三角”形勢不相符。

2.1.1 床位配置標準方面。目前我國醫(yī)療機構規(guī)模設置的主要依據是1994年原衛(wèi)生部頒布的《醫(yī)療機構基本標準（試行）》[2]，該標準受《醫(yī)院分級管理辦法》[3]的影響很大。通過該標準可以得知，醫(yī)療機構級別越高，床位要求越多，規(guī)模要求越大（表1）。三級醫(yī)院床位數要求在500張以上，卻沒有規(guī)定封頂線，這就為三級醫(yī)院擴張?zhí)峁┝苏叻矫娴谋憷麠l件。2005-2014年，各級醫(yī)院床位均有所增加，但是三級醫(yī)院增加最多，增幅231%[4]（表2）。

2.1.2 大型醫(yī)用設備配置方面。北京市頒布的《大型醫(yī)用設備配置與使用管理辦法》[5]明確規(guī)定，二級和三級醫(yī)院可以申請配置大型醫(yī)用設備，一級醫(yī)療機構不再新增、更新任何乙類設備。而申請配置大型設備時，該管理辦法對醫(yī)院的門急診量和手術量也有明確要求，這也在政策方面導致大型醫(yī)用設備主要集中在三級醫(yī)院。另外，大型醫(yī)用設備對房屋面積、空間、環(huán)評、操作人員數量均有要求，這又進一步加劇了三級醫(yī)院的擴張。據調查，我國配置的CT、MRI和DSA，無論是配置率還是配置臺數，三級醫(yī)院均顯著高于二級醫(yī)院[6]，而三級醫(yī)院CT的配置則達到了100%。然而，CT的利用率僅為38%，MRI利用率僅為43%，僅CT一項就浪費50億～60億元[7]。盡管國家對此采取了許多限制措施，但各醫(yī)院仍然競相購買大型醫(yī)療設備。

2.1.3 藥品配置方面。由于三級醫(yī)院與二級醫(yī)院和一級醫(yī)院的藥品目錄[8]不統(tǒng)一，級別越高，能開的藥品和能報銷的藥品種類越多，這就導致許多患者在二級醫(yī)院和一級醫(yī)院開藥很困難，要么沒有要開的藥品，要么開藥需要自費，想要報銷就得跑到大醫(yī)院去排隊[9]。藥品目錄的不統(tǒng)一，導致患者也只能在三級醫(yī)院就醫(yī)。患者數量龐大，也迫使三級醫(yī)院增加面積，增加床位，不斷擴張規(guī)模。

2.1.4 醫(yī)務人員配置方面。從北京市醫(yī)療服務價格表中可以看到[10]，對于相同的醫(yī)療服務項目，三級醫(yī)院的收費比一、二級醫(yī)院高很多，結果三級醫(yī)院醫(yī)務人員的收入比一、二級醫(yī)院高，基層醫(yī)院中優(yōu)秀的醫(yī)務人員逐漸流入三級醫(yī)院?！夺t(yī)療機構基本標準（試行）》要求三級醫(yī)院配置的床位多，每床要求配備的醫(yī)護人員數又高于二級和一級醫(yī)院[2]，兩者相乘，三級醫(yī)院醫(yī)護人員總數就更高，這是三級醫(yī)院不斷擴張的另一原因。大量患者涌入三級醫(yī)院，床護比、醫(yī)護比、醫(yī)患比等指標又反向要求三級醫(yī)院必須配置大量醫(yī)務人員才能滿足三級醫(yī)院的一些考核指標，這是三級醫(yī)院擴張的又一原因[4]。2014年各級醫(yī)院醫(yī)務人員數量見表3。

2.2 收費模式導致規(guī)模擴張

2.2.1 按醫(yī)療服務項目收費導致的擴張。由于目前醫(yī)院的收費主要是按照醫(yī)療服務項目進行收費，這種收費方式助長了醫(yī)院的擴張。多一張床就能多收一名患者，多配置一臺設備、多開展一項服務就能多收一項費用。這種收費模式在客觀上誘導三級醫(yī)院主動增加病床，添置大量設備，不斷擴張規(guī)模。目前鄭州大學第一附屬醫(yī)院僅編制床位就有8475張，華西醫(yī)院等多所三甲醫(yī)院也都有4千多張病床，而國際上大型醫(yī)療機構床位數多在1000左右，少數在2000以上[10]。

2.2.2 醫(yī)院等級不同則收費不同導致的擴張。對于相同的醫(yī)療服務項目，三級醫(yī)院收費更高，甚至連床位費都比一二級醫(yī)院高。全國各地都存在這一現(xiàn)象。治療完全一樣的疾病，付出相同的勞動，醫(yī)院間收費卻不同，三級醫(yī)院整體收費更高，收入也更高。每年都會有大量二甲醫(yī)院通過增加床位、購置設備，不斷按照三級醫(yī)院的標準來武裝自己，最終晉升為三級醫(yī)院。所以，整個醫(yī)療機構體系都在擴張，三級醫(yī)院的總體規(guī)模也在擴張。

表1 《醫(yī)療機構基本標準（試行）》中床位數及面積相關標準

表2 各級醫(yī)院床位數情況

表3 2014年各級醫(yī)院醫(yī)務人員數量

3 討論與建議

3.1 修訂《醫(yī)療機構基本標準（試行）》

1994年頒布的《醫(yī)療機構基本標準（試行）》已經不能適應目前醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展現(xiàn)狀。國家應該盡快修訂該標準，努力將醫(yī)療資源配置由目前“倒三角”變?yōu)椤罢恰?，使醫(yī)療資源配置標準與醫(yī)院的功能定位相吻合。

3.2 落實區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃

醫(yī)院分級管理與區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃之間存在著諸多矛盾。1989年《醫(yī)院分級管理辦法》頒布后，各醫(yī)院診療收費標準、社會醫(yī)保和商業(yè)醫(yī)保報銷標準、開展醫(yī)療新技術準入標準和評選重點學科與優(yōu)秀人才標準等均或多或少地與醫(yī)院等級掛鉤[11]，這種掛鉤固化并加劇了醫(yī)院之間的差別。按照醫(yī)院行政級別來確定其服務等級的辦法值得斟酌。醫(yī)院可以有規(guī)模大小的不同，可以有?？凭C合之別，但是不能以行政手段把醫(yī)院劃分為三六九等，而應該考慮醫(yī)療資源分配的公平合理，避免醫(yī)院陷入逐利的沖動[12]。區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃是實現(xiàn)資源公平分配的有效方法，該規(guī)劃理念體現(xiàn)的是一種資源空間分布的概念，并不是服務等級的概念。方鵬騫等指出，區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃研究的是如何通過優(yōu)化衛(wèi)生服務體系各資源要素的空間布局，取得最佳經濟和社會效益[13]。它強調的是資源的空間布局，也就是說應該按照轄區(qū)內的面積、人口數、疾病譜來規(guī)劃和配置資源，而不應該簡單按照三級醫(yī)院、二級醫(yī)院來配置資源。目前，由于監(jiān)督與評價體系缺失、實施手段與力度不足等制度性障礙和技術性缺陷，政府難以有效實施區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃，導致醫(yī)院床位規(guī)模不能得到合理控制[14]。我國需要做好區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃來合理配置衛(wèi)生資源，促進區(qū)域內衛(wèi)生事業(yè)有序發(fā)展。

3.3 推行按病種付費制度

由于目前我國主要實行按醫(yī)療項目收費，醫(yī)保也主要是按照醫(yī)療項目進行支付，這就激發(fā)了醫(yī)院依靠醫(yī)療服務量來增加業(yè)務收入的動力，導致床位及設備無序擴張[15]。而按病種付費后，床位、設備和耗材等都會變成醫(yī)院的成本，這就迫使醫(yī)院降低醫(yī)療成本、加快病床周轉，有效控制醫(yī)療費用快速上漲。當床位、設備變成醫(yī)院的成本時，醫(yī)院的規(guī)模也會得到控制。因此，我國應該根據病種特點，逐步推行按病種付費，控制醫(yī)療費用增長和醫(yī)院規(guī)模擴張。

[1] 國務院辦公廳.國務院辦公廳關于推進分級診療制度建設的指導意見[EB/OL].(2015-09-11) [2017-03-17].http://www.gov.cn/zhengce/ content/2015-09/11/content_10158.htm.

[2] 衛(wèi)生部.醫(yī)療機構基本標準（試行）[EB/OL]. (1994-09-02)[2017-03-18].http://www.nhfpc. gov.cn/mohzcfgs/pgz/200804/18713.shtml.

[3] 衛(wèi)生部.醫(yī)院分級管理辦法[EB/OL].(1989-11-29)[2017-03-18].http://www.360doc.com/ content/11/1022/18/847203_158240359.shtml.

[4] 國家衛(wèi)生和計劃生育委員會.2015中國衛(wèi)生和計劃生育統(tǒng)計年鑒[M].1版.北京:中國協(xié)和醫(yī)科大學出版社,2015.

[5] 北京市衛(wèi)生局.北京市衛(wèi)生局關于印發(fā)《北京市〈大型醫(yī)用設備配置與使用管理辦法〉實施細則》的通知[EB/OL].(2006-08-30)[2017-03-18].http://www.fawuzaixian.com/wenku/ view?id=367195.

[6] 郭佳凱,鄭黎強,岳陽陽,等.中國大陸二、三級醫(yī)院大型醫(yī)療設備配置與使用情況分析[J].中國臨床醫(yī)學影像雜志,2016,27(2):127-130.

[7] 林雪,齊穎,李思飛,等.積極探索按病種付費方式的改革[J].中國衛(wèi)生經濟,2004,33(8):45-46.

[8] 北京市人力資源和社會保障局.北京市基本醫(yī)療保險工傷保險和生育保險藥品目錄（2010年版）[EB/OL].(2011-03-02)[2017-03-18].http:// www.doc88.com/p-665157765814.html.

[9] 汪丹.社區(qū)與三甲醫(yī)院統(tǒng)一藥品目錄在京三級醫(yī)院明年全部醫(yī)藥分開[N].北京日報,2016-01-26(9).

[10] 喻文菡,陶紅兵.我國大型公立醫(yī)院規(guī)模擴張的弊端與對策[J].中華醫(yī)院管理雜志,2014,30(9):653-655.

[11] 陸韜宏.中國醫(yī)療機構評審制度發(fā)展研究[D].上海:復旦大學,2008.

[12] 董偉.醫(yī)院評級制度：廢止還是再造[N].中國青年報,2012-09-18(5).

[13] 方鵬騫,姚瑤,周尚成.新醫(yī)改形勢下的區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃政策解讀和展望[J].醫(yī)學與社會,2010,23(1):4-6.

[14] 李林,王姍,劉麗華.影響我國醫(yī)院床位規(guī)模的內外部因素分析[J].中國醫(yī)院,2012,16(9):6-8.

[15] 匡莉.公立醫(yī)院規(guī)模持續(xù)擴張機制和調控策略:理論模型與實證研究[M].廣州:中山大學出版社,2011.

Analysis on the causes and countermeasures on the scale expansion of tertiary hospitals in China

/LI Jun, CHU Shijing, ZHANG Hualing// Chinese Hospitals. -2017,21(6):66-68

tertiary hospital, scale expansion, primary hospital, medical resource allocation

With the development of social and economy and the reform of healthcare, there is common phenomenon that tertiary hospital gets too large scale which has caused a series of problems. Causes and countermeasures of scale expansion of tertiary hospitals has been analyzed. It shows that medical resources allocation standard such as beds, drug, medical staff and the mode of charge are the main influence factors for scale expansion and implementing regional health planning, carrying out DRGs payment system and revising resources allocation standard can improve current situation.

2017-03-22](責任編輯 鮑文琦)

①國家衛(wèi)生計生委醫(yī)療管理服務指導中心，100044 北京市西城區(qū)北禮士路甲38號

李 俊：國家衛(wèi)生計生委醫(yī)療管理服務指導中心助理研究員

E-mail：506168441@qq.com