周文琴,吳冬春,劉永彬,俞 靜,唐 黎

22例毒蛇咬傷病人中藥箍圍護(hù)理分析1)

周文琴,吳冬春,劉永彬,俞 靜,唐 黎

1 資料與方法

1.1 對(duì)象 本組病例共22例,男15例,女7例;年齡14歲～ 75歲(46.15歲?18.58歲);文化程度初中及以下19例,高中及以上3例。24 h內(nèi)就診18例,24 h以后就診4例;毒蛇種類明確21例,其中五步蛇2例,蝮蛇19例,1例不詳。咬傷部位, 13例為足趾或足背部,9例為手指或手背部,根據(jù)中醫(yī)辨證分型,1例為火毒,其余均為風(fēng)火毒。

1.2 方法

1.2.1 治療方法 傷口較深并有污染者,徹底清創(chuàng),消毒后以牙痕為中心,將傷口作/+0或/++0形切開(kāi),在傷口、八邪穴、八風(fēng)穴等處擴(kuò)創(chuàng)排毒,1B 2 000高錳酸鉀濕敷,靜脈輸注抗蛇毒血清,必要時(shí)使用氫化可的松、三磷腺苷二鈉注射液、輔酶A、抗生

素等,將胰蛋白酶、普魯卡因等在傷口基底部或咬傷肢體近端各處做環(huán)狀浸潤(rùn)封閉注射,口服季德勝蛇藥片,根據(jù)病人中醫(yī)證型口服中藥湯劑。中藥箍圍外敷腫脹肢體。

1.2.2 療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) ①疼痛評(píng)估,采用長(zhǎng)海痛尺評(píng)估法(上海第二軍醫(yī)大學(xué)長(zhǎng)海醫(yī)院研究制作)。②肢體腫脹程度評(píng)估,參考各類腫脹程度評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)。0級(jí):無(wú)腫脹;Ⅰ級(jí):腫脹局限在手或腳,未超過(guò)踝關(guān)節(jié)或腕關(guān)節(jié);Ⅱ級(jí):腫脹涉及手或腳,并局限在前臂中下1/2處,或局限在小腿中下1/2處;Ⅲ級(jí):腫脹范圍超過(guò)肘關(guān)節(jié)或膝關(guān)節(jié),但局限于肩關(guān)節(jié)或髖關(guān)節(jié)以內(nèi)(腫脹肢體周徑首次測(cè)量部位為腫勢(shì)最嚴(yán)重處,每次測(cè)量位置不變)。③治療效果評(píng)估,參照國(guó)家中醫(yī)藥管理局的標(biāo)準(zhǔn)Ⅲ制定。治愈:全身和局部癥狀全部消失,肢體功能恢復(fù),實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)恢復(fù)正常;顯效:全身癥狀消失,局部腫痛明顯緩解,傷口基本愈合,肢體功能輕度受限,實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)恢復(fù)正常;有效:全身和局部癥狀減輕,實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)好轉(zhuǎn),局部雖有壞死但壞死灶有所縮小;無(wú)效:全身和局部癥狀無(wú)減輕,傷口不愈合,壞死灶無(wú)縮小。

2 結(jié)果(見(jiàn)表1～表3)

表1 病人入院后不同時(shí)間肢體腫脹程度變化(n=22)例

表2 病人入院后不同時(shí)間疼痛評(píng)分、腫脹肢體周徑變化情況(n=22)

表3 病人入院3 d內(nèi)療效情況(n=22)

3 討論

3.1 毒蛇咬傷局部救治手段多樣 國(guó)外對(duì)結(jié)扎問(wèn)題進(jìn)行過(guò)研究,Amaral等[1]研究發(fā)現(xiàn),結(jié)扎與不結(jié)扎在病死率、抗蛇毒血清用量、臨床癥狀和檢驗(yàn)指標(biāo)均無(wú)明顯區(qū)別,認(rèn)為結(jié)扎對(duì)蛇傷急救不起作用。Sutherland等[2]研究發(fā)現(xiàn),壓迫性包扎并用夾板固定患肢的方法即/壓迫和制動(dòng)0比較有效。陳天風(fēng)[3]報(bào)道,局部護(hù)理先用生理鹽水洗凈患處,0.15%碘伏消毒傷口,然后用三棱針挑開(kāi)傷口做環(huán)型放血,傷肢腫脹者予四縫或八風(fēng)穴放血,毒液不能自行流出時(shí),再予傷口或周圍閃火法拔火罐。宋秀等[4]自制雙黃蛇藥散沖調(diào)后涂抹于傷口周圍的患肢。各類方法對(duì)緩解肢體局部腫脹均有一定療效,但因沒(méi)有形成統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn),未在臨床推廣應(yīng)用。顧銀燕[5]報(bào)道,早期結(jié)扎,切開(kāi)排毒、沖洗傷口可阻止或減緩蛇毒吸收及盡快排除毒液。

3.2 傷肢腫脹的控制利于病情改觀

3.2.1 限制肢體腫勢(shì)擴(kuò)大,早期減輕病人疼痛 蝰蛇、五步蛇等產(chǎn)生血液循環(huán)毒素,即中醫(yī)辨證為火毒,它造成被咬傷處迅速腫脹、發(fā)硬、流血不止、劇痛,皮膚呈紫黑色,常發(fā)生皮膚壞死、淋巴結(jié)腫大。金環(huán)蛇、銀環(huán)蛇的蛇毒為神經(jīng)毒素,即中醫(yī)辨證為風(fēng)毒,局部癥狀不明顯,流血少,紅腫熱痛輕微。蝮蛇、眼鏡蛇等屬于混合毒素,即中醫(yī)辨證風(fēng)火毒,蝮蛇以火毒為主。臨床收治的病人以蝮蛇為主,肢體腫脹發(fā)生率和嚴(yán)重程度較重。疼痛是一種不適的感覺(jué)與情感經(jīng)歷,與組織損害性刺激有關(guān)的神經(jīng)反應(yīng),減輕腫脹的程度利于早期緩解疼痛。本組病例在入院后24 h內(nèi),疼痛情況較入院時(shí)已有明顯改觀,并呈持續(xù)緩解的趨勢(shì),腫脹肢體周徑平均值呈持續(xù)下降趨勢(shì)。

3.2.2 肢體腫脹緩解,早期行功能鍛煉,療效起效時(shí)間早 腫脹是指肌肉、皮膚或黏膜等組織由于發(fā)炎或淤血、充血而體積增大,局部釋放出許多炎癥因子,是機(jī)體的保護(hù)性反應(yīng)?？股叨狙鍖?duì)蛇傷性的腫脹無(wú)作用,中毒控制后病人生命體征平穩(wěn),療程的長(zhǎng)短取決于腫脹消退的快慢,腫勢(shì)的早期恢復(fù)可在不同程度上縮短住院時(shí)間。另外,肢體腫勢(shì)的緩解還利于早期進(jìn)行功能鍛煉。所以,肢體腫脹緩解,對(duì)改善病人主觀感受和節(jié)省醫(yī)療成本上具有一定意義。本組病例肢體腫脹評(píng)級(jí)在入院時(shí)到入院后24 h呈加重趨勢(shì),之后呈緩解趨勢(shì),病人肢體功能鍛煉早。

病人療效的判斷,各個(gè)階段包括治愈、顯效、有效等的條件均涉及肢體功能的恢復(fù)情況,肢體功能的恢復(fù)有賴于肢體腫脹的早期緩解,并且,腫勢(shì)控制也有利于控制毒素的擴(kuò)散,所以,腫勢(shì)控制好的病人,療效起效時(shí)間早。本組病例療效起效時(shí)間為29.14 h?13.69 h。

3.3 中藥箍圍護(hù)理具有特色優(yōu)勢(shì)

3.3.1 傳統(tǒng)箍圍法的特點(diǎn) 箍圍療法是借助于箍圍藥的截毒、束毒、拔毒作用,而起到箍集圍聚、收束瘡毒、清熱疏風(fēng)、祛瘀消腫、活血止痛、生肌排膿、溫經(jīng)散寒等治療效應(yīng)的一種敷貼方法。古稱/帖法0/帖熁0/圍藥0[6]。根據(jù)病人病情性質(zhì)與病變階段,箍圍藥可選擇各種液狀賦形劑調(diào)配,以增強(qiáng)其藥效作用。中藥外敷安全,副反應(yīng)少。箍圍藥的藥性有寒、熱不同,金黃散可用于紅腫熱痛明顯的陽(yáng)證瘡瘍,它的成分取天花粉、黃柏、大黃、姜黃等,具有排膿消腫、行氣破瘀、清熱解毒、緩急止痛等功效,通過(guò)改善創(chuàng)面微循環(huán)、抗炎鎮(zhèn)痛,促進(jìn)創(chuàng)面活性物質(zhì)釋放,參與免疫調(diào)節(jié)作用而發(fā)揮對(duì)組織損傷的治療作用。

3.3.2 實(shí)施有效的箍圍護(hù)理方法

3.3.2.1 箍圍藥的調(diào)制 箍圍藥采用金黃散加清涼油調(diào)制,清涼油為麻油和氫氧化鋁混合制劑;箍圍藥調(diào)制成糊狀,外敷厚度1mm～2mm,黏稠度以既不至于流淌又不至于脫落為準(zhǔn),干濕度適宜以提高藥物的生物利用度。

3.3.2.2 箍圍方法 根據(jù)患肢腫勢(shì)范圍,濕敷于創(chuàng)口周圍及腫脹處,范圍超過(guò)腫勢(shì)1 cm。箍圍藥外敷紗布1層,以利于藥物固定和保濕,待藥物略干時(shí)換藥,約24 h換藥1次。及時(shí)換藥減少皮膚過(guò)敏的發(fā)生,本組病例中無(wú)一例病人發(fā)生皮膚過(guò)敏現(xiàn)象。換藥時(shí)用刮板(類似壓舌板)將箍圍藥全部清除,清除過(guò)程

中

注意保護(hù)傷口。

3.3.2.3 箍圍肢體功能鍛煉 早期(1 d～3 d),囑病人臥床休息,限制傷肢活動(dòng),肢體關(guān)節(jié)置功能位;病情穩(wěn)定后,鼓勵(lì)病人進(jìn)行傷肢功能鍛煉。上肢進(jìn)行關(guān)節(jié)屈伸、內(nèi)旋、外展等動(dòng)作,下肢進(jìn)行雙手扶膝下蹲運(yùn)動(dòng),再做膝關(guān)節(jié)內(nèi)轉(zhuǎn)、外旋,然后進(jìn)行緩慢行走,促進(jìn)傷肢功能恢復(fù)。22例病人,除1例咬傷后5 d入院者,其余在入院后2 d均保持肢體制動(dòng),入院后3 d～4 d,即在腫脹開(kāi)始明顯消退時(shí)進(jìn)行肢體功能鍛煉。

4 小結(jié)

中藥箍圍和換藥是治療毒蛇咬傷局部壞死重要的治療和護(hù)理手段,箍圍護(hù)理方法在保證治療方案發(fā)揮最佳效應(yīng)中起著十分重要的作用。

[1] Amaral CFS,Compolina D,DiasMB,et al.Toumiquet im effect-iveness to reduce the severing of envenom ing after c rotalus durissus snake bite in Belo H orizontel M ins Gerais,Brasil[J].Toxicon, 1998,36(5):8052-8081.

[2] Sutherland SK,Coulter AR,H arm RD.Rationalization of firstaid m easures for elapid snakebite[J].Lancet,1979,1:183-186.

[3] 陳天風(fēng).毒蛇咬傷的臨床觀察及護(hù)理[J].醫(yī)學(xué)理論與實(shí)踐,2005, 18(1):93-94.

[4] 宋秀,權(quán)凌,劉煥蘭,等.改良圍敷換藥法對(duì)毒蛇咬傷局部組織損害療效觀察[J].中國(guó)中醫(yī)急癥,2008,17(7):1017-1018.

[5] 顧銀燕.267例蛇咬傷病人的救治與護(hù)理[J].全科護(hù)理,2009,7 (10B):2669-2670.

[6] 晉#劉涓子,南齊.劉涓子鬼遺方[M].龔慶宣,于文忠,點(diǎn)校.北京:人民衛(wèi)生出版社,1986:41.

Nursing analysis of 22 casesw ith poisonous snake bite handling with Traditional Chinese herbs hooping

ZhouW enqin,W u Dongchun,Liu Yongbin,et a l (A ffiliated Longhua Hospital of Shanghai Traditional Chinese M edicine University,Shanghai 200032 China)

R473.5

C

10.3969/j.issn.1009-6493.2010.34.025

1009-6493(2010)12A-3150-03全世界估計(jì)每年被毒蛇咬傷的人數(shù)在500萬(wàn)人以上,有記載的年死亡人數(shù)約5萬(wàn)人,截肢者約40萬(wàn)人。蛇毒毒素除危及病人生命體征外,毒蛇咬傷還會(huì)引起劇烈疼痛、肢體腫脹等癥狀,給病人身心帶來(lái)很大影響。中藥箍圍法利用中藥聚、收束瘡毒的作用以及箍圍法/拔0/截0的功效,能夠有效緩解病人的疼痛、肢體腫脹以及改善預(yù)后,但針對(duì)毒蛇咬傷中藥箍圍的用藥和箍圍的方式?jīng)]有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn),現(xiàn)將臨床箍圍護(hù)理的方法進(jìn)行總結(jié)分析,為中藥箍圍法的開(kāi)展提供借鑒。

1)為上海市衛(wèi)生局中醫(yī)藥科研基金項(xiàng)目,編號(hào):2008L022A。

周文琴(1963)),女,上海人,護(hù)理部主任,副主任護(hù)師,大專,從事護(hù)理學(xué)研究,工作單位:200032,上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院;吳冬春、劉永彬、俞靜、唐黎工作單位:200032,上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院。

2010-06-15;

2010-11-16)

(本文編輯 孫玉梅)