朱慶軍 霍文玲

膝前痛是一種常見臨床癥狀，可由不同解剖結(jié)構(gòu)引起，其中因髕股關(guān)節(jié)對線不良所引起的髕股關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎是常見原因，常見于中青年患者，女性多于男性。治療方法包括保守治療及手術(shù)治療，原則上若保守治療效果不明顯，有髕股關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)異?；蝮x骨對線不良的客觀依據(jù)時，可采取手術(shù)治療。文獻(xiàn)資料中提及的手術(shù)方法很多，傳統(tǒng)的治療方法以脛骨結(jié)節(jié)前內(nèi)側(cè)轉(zhuǎn)移來改變脛骨結(jié)節(jié)的位置，糾正Q角異常、脛骨旋轉(zhuǎn)，股四頭肌肌力異常等因素造成的髕骨對位不良為主。而內(nèi)側(cè)髕股韌帶(medial patellofemoral ligament-MPFL)是防止髕骨外移以及控制髕骨運(yùn)動軌跡的重要結(jié)構(gòu)，近年來重建內(nèi)側(cè)髕股韌帶重新恢復(fù)髕骨內(nèi)外側(cè)軟組織平衡及運(yùn)動軌跡來治療髕股關(guān)節(jié)對合不良成為臨床研究的熱點(diǎn)，本文通過隨訪研究對比觀察兩種不同方法治療髕股關(guān)節(jié)對合不良的臨床效果。

1 資料與方法

1．1 一般資料 隨診2005年6月至2008年9月經(jīng)手術(shù)治療的因髕股關(guān)節(jié)對合不良引起的膝前痛患者32例。其中男9例，女23例;年齡21～45歲。從初次發(fā)病到此次手術(shù)4個月～22年，平均89個月。行脛骨結(jié)節(jié)前內(nèi)移術(shù)14例(移位組)，男4例，女10例;內(nèi)側(cè)髕股韌帶重建術(shù)18例(重建組)，男5例，女13例;手術(shù)指征:膝前痛癥狀存在至少2年以上，或既往存在髕骨不穩(wěn)定的病史同時存在髕骨脫位癥狀。

1．2 髕骨穩(wěn)定性手法檢查 屈膝30°向外側(cè)推移髕骨移動度＞1．5～2 cm，可以診斷為髕骨不穩(wěn)。如髕骨移動度＞1．5～2 cm，并且為軟性止點(diǎn)，可以認(rèn)定為恐懼試驗(yàn)陽性，診斷為髕骨脫位。向內(nèi)側(cè)推移髕骨移動度小于髕骨寬度的1/4，為外側(cè)過度緊張。以上標(biāo)準(zhǔn)也用于判定術(shù)中重建髕股關(guān)節(jié)對合關(guān)系;確定髕外側(cè)支持帶是否需要松解以及松解的程度;進(jìn)行術(shù)后隨訪判定髕骨的穩(wěn)定性。術(shù)前評分:術(shù)前對每位患者進(jìn)行Lysholm評分、IKDC主觀評分、Kujala knee score評分，術(shù)前移位組與重建組各組評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0．05)。影像學(xué)檢查:進(jìn)行膝關(guān)節(jié)屈曲20度膝關(guān)節(jié)橫斷面CT平掃:測量髕骨外移率及髕傾斜角，2組患者術(shù)前髕骨外移率及髕傾斜角比較均無統(tǒng)計學(xué)意義(P ＞0．05)。

1．3 手術(shù)方法 所有患者首先行膝關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)鏡檢查，關(guān)節(jié)鏡檢查下髕股關(guān)節(jié)，髕股關(guān)節(jié)不穩(wěn)出現(xiàn)骨關(guān)節(jié)炎時可見膝關(guān)節(jié)屈曲0～70°時，髕骨向外側(cè)移位，其軟骨損傷部位與股骨滑車軟骨損傷部位相接觸，確認(rèn)診斷。關(guān)節(jié)鏡監(jiān)視下用射頻冷消融器修整關(guān)節(jié)軟骨，并同時處理其它病變，如半月板損傷、游離體、滑膜皺襞等。關(guān)節(jié)鏡檢查結(jié)束。

脛骨結(jié)節(jié)前內(nèi)移位術(shù)取膝前正中切口，向外側(cè)游離皮瓣。沿股外側(cè)肌后外側(cè)緣、髕骨外側(cè)至脛骨結(jié)節(jié)，縱向切開髕骨外側(cè)支持帶。在關(guān)節(jié)囊滑膜層與纖維層之間分離，并切開纖維層，保留滑膜層完整。盡量保留髕前脂肪墊完整。用兩枚直徑3．0 mm骨圓針確定截骨平面，以擺鋸沿骨圓針確定的截骨平面自前內(nèi)向后外截斷脛骨結(jié)節(jié)，保護(hù)好髕韌帶及髕前脂肪墊。也可以用一薄骨刀完成截骨。保留脛骨結(jié)節(jié)遠(yuǎn)端部分軟組織與脛骨相連續(xù)，這一軟組織可作為鉸鏈。將脛骨結(jié)節(jié)向內(nèi)側(cè)、前側(cè)移位，并用一枚骨圓針臨時固定，向近端牽拉股四頭肌腱，屈伸活動膝關(guān)節(jié)，手法測試重建髕股韌帶的張力;關(guān)節(jié)鏡探查靜態(tài)觀察髕股關(guān)節(jié)對合關(guān)系;關(guān)節(jié)鏡探查動態(tài)觀察髕股關(guān)節(jié)對合關(guān)系及髕骨運(yùn)動軌跡。調(diào)整韌帶張力，直至獲得良好的髕股關(guān)節(jié)對合關(guān)系和內(nèi)外側(cè)軟組織平衡后，用兩枚直徑4．5 mm松質(zhì)骨螺釘固定脛骨結(jié)節(jié)，并使螺釘與截骨平面垂直，使骨折面間加壓。螺釘頭端應(yīng)穿過對側(cè)皮質(zhì)，螺釘尾端埋入脛骨結(jié)節(jié)，避免凸起于皮下。術(shù)中C形臂透視下確認(rèn)脛骨結(jié)節(jié)與螺釘位置。伸膝位支具固定。

行內(nèi)側(cè)髕股韌帶重建術(shù)取自體股薄肌肌腱(如股薄肌肌腱過細(xì)或過短則取半腱肌肌腱加強(qiáng))修整后，一端編織縫合2．5 cm，另一端，縫合牽引線備用。將股骨內(nèi)側(cè)髁的最高點(diǎn)和股骨內(nèi)收肌結(jié)節(jié)之中點(diǎn)初步選定為股骨止點(diǎn)，髕骨內(nèi)緣中上1/3處為髕骨止點(diǎn)，分別垂直于股骨內(nèi)側(cè)髁和髕骨內(nèi)緣打入導(dǎo)針。然后將髕骨置于滑車中心，分別測量屈膝 0°、30°、50°、70°、90°時兩點(diǎn)之間的距離，差距小于或等于4 mm，謂之等長［1，2］。如差距較大則適當(dāng)調(diào)整兩點(diǎn)的位置，主要是股骨側(cè)的位置反復(fù)測量，直至選擇滿意的等長位點(diǎn)。在股骨側(cè)沿導(dǎo)針切口1 cm，止血鉗鈍性剝離至骨面以7 mm鉆頭，鉆3 cm長骨性隧道，將肌腱編織縫合端導(dǎo)入隧道內(nèi)，以7 mm可吸收螺釘固定。髕骨前正中切口，長約4 cm。移植肌腱經(jīng)股骨切口，緊貼關(guān)節(jié)囊外側(cè)面由髕骨側(cè)切口導(dǎo)出。屈膝60度固定髕骨于股骨滑車中央，首先將移植肌腱游離端初步固定于選定位置之髕骨內(nèi)緣及前面，伸屈膝活動，觀察張力的變化。手法測試重建髕股韌帶的張力;關(guān)節(jié)鏡探查靜態(tài)觀察髕股關(guān)節(jié)對合關(guān)系;關(guān)節(jié)鏡探查動態(tài)觀察髕股關(guān)節(jié)對合關(guān)系及髕骨運(yùn)動軌跡。調(diào)整韌帶的張力，直至獲得良好的髕股關(guān)節(jié)對合關(guān)系和內(nèi)外側(cè)軟組織平衡，即進(jìn)行固定。固定方法是將選定部位的軟組織予以清理，露出骨面并稍加打磨，兩側(cè)以1 mm克氏針相對鉆孔，以絲線將肌腱固定于髕骨內(nèi)緣及前面3～4針，剩余肌腱返折后折疊縫合，加強(qiáng)固定。將股內(nèi)側(cè)肌斜頭在髕內(nèi)側(cè)附麗點(diǎn)的腱性組織連同肌肉切開后向下及內(nèi)側(cè)移位縫合于重建的髕股韌帶靠近髕骨止點(diǎn)的位置。

1．4 術(shù)后康復(fù)計劃 所有患者術(shù)后支具伸直位固定6周。術(shù)后第2天開始在CPM輔助下進(jìn)行輕度屈膝鍛煉，活動范圍0～30°，一般術(shù)后4周內(nèi)屈膝到90°。術(shù)后第2天開始進(jìn)行股四頭肌等長收縮、直腿抬高鍛煉等。術(shù)后第2周可扶雙拐下地，患肢部分負(fù)重?；颊哌M(jìn)行負(fù)重或步行鍛煉時，必須佩戴支具，完全負(fù)重的時間一般在術(shù)后4周。6周后去除支具，但要求患者在運(yùn)動或康復(fù)鍛煉時佩戴具有髕骨穩(wěn)定作用的護(hù)膝。3個月可恢復(fù)正常工作，慢跑。6個月時可恢復(fù)正常的體育活動。

1．5 隨訪及評價 術(shù)后隨訪記錄并發(fā)癥的發(fā)生和轉(zhuǎn)歸。進(jìn)行手法檢查髕骨穩(wěn)定性。以術(shù)后Lysholm評分、IKDC主觀評分、Kujala knee score進(jìn)行膝關(guān)節(jié)功能評分。隨訪測量髕骨外移度及髕骨傾斜角。

1．6統(tǒng)計學(xué)分析應(yīng)用SPSS 12．0統(tǒng)計軟件，計量資料以ˉx±s表示，采用t檢驗(yàn)，P＜0．05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

32例中行髕外側(cè)支持帶松解手術(shù)22例，脛骨結(jié)節(jié)轉(zhuǎn)移術(shù)組14例，髕股韌帶組8例。隨訪時間12～36個月，脛骨結(jié)節(jié)移位組1例患者在康復(fù)功能鍛煉時出現(xiàn)了脛骨骨折，經(jīng)歷了再次內(nèi)固定手術(shù)，然而2年后隨訪膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)并未受到明顯影響。

2．1 手法髕骨穩(wěn)定性檢查 脛骨結(jié)節(jié)轉(zhuǎn)移術(shù)后4例患者外推試驗(yàn)髕骨外移＞1．5 cm，髕骨不穩(wěn)發(fā)生率28．6%。髕股韌帶重建組1例患者外推試驗(yàn)髕骨外移＞1．5 cm并為硬性止點(diǎn)，髕骨不穩(wěn)發(fā)生率5．6%。髕股韌帶重建術(shù)后髕骨穩(wěn)定性好于脛骨結(jié)節(jié)轉(zhuǎn)移術(shù)(P ＜0．05)。

2．2 屈膝20°CT評價髕股關(guān)節(jié)對合關(guān)系，測量髕骨傾斜度和髕骨外移率。術(shù)后2組髕骨傾斜角和髕骨外移率均恢復(fù)至正常范圍，2組比較術(shù)后髕骨傾斜角和髕骨外移率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P ＞0．05)。見表1～3。

表1 脛骨結(jié)節(jié)轉(zhuǎn)移術(shù)組手術(shù)前后髕骨傾斜度和髕骨外移率比較

表2 MPFL重建術(shù)組手術(shù)前后髕骨傾斜度和髕骨外移率比較

表32組患者術(shù)后髕骨傾斜度和髕骨外移率比較ˉx±s

2．3 術(shù)后Lysholm 評分、IKDC主觀評分、Kujala knee score評分均明顯高于術(shù)前評分，并且重建術(shù)組好于移位術(shù)組，二者比較具有統(tǒng)計學(xué)差異(P ＜0．01)。見表4～6。

表4 脛骨結(jié)節(jié)移位術(shù)組手術(shù)前后膝關(guān)節(jié)評分比較

表5 MPFL重建術(shù)組手術(shù)前后膝關(guān)節(jié)評分比較

表62組術(shù)后膝關(guān)節(jié)評分比較n=32，分，ˉx±s

3 討論

3．1 髕股關(guān)節(jié)的生物力學(xué)特點(diǎn) 髕股關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎常發(fā)生于40～60歲的中年人［3］。發(fā)病機(jī)制是髕骨外傾或外移，髕股關(guān)節(jié)外側(cè)壓力增大，造成髕骨外側(cè)、股骨滑車外側(cè)半軟骨損傷。主要癥狀是膝前痛。在疾病早期可被誤認(rèn)為髕骨不穩(wěn)。CT、MRI、髕骨軸位X線檢查可助診斷［4，5］。手術(shù)治療方法包括關(guān)節(jié)鏡監(jiān)視下髕外側(cè)支持帶松解內(nèi)側(cè)支持帶緊縮術(shù)、髕骨切除術(shù)、單純髕股關(guān)節(jié)成形術(shù)、脛骨結(jié)節(jié)前內(nèi)側(cè)移位聯(lián)合髕骨外側(cè)支持帶松解術(shù)，內(nèi)側(cè)髕股韌帶重建術(shù)等。

3．2 脛骨結(jié)節(jié)前內(nèi)側(cè)轉(zhuǎn)移術(shù) 脛骨結(jié)節(jié)前內(nèi)側(cè)移位術(shù)是傳統(tǒng)的治療髕股關(guān)節(jié)對合不良的方法。其目的是內(nèi)移髕骨，減小髕股關(guān)節(jié)壓力，Cameron［6］報道在中年患者，良好率達(dá)82%，年齡大于45歲患者其臨床效果更好。Fulkerson等［7］報道術(shù)后2年優(yōu)良率達(dá)90%，未發(fā)生術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥，髕骨內(nèi)移最大達(dá)15 mm，但他強(qiáng)調(diào)了術(shù)中關(guān)節(jié)鏡檢查的重要性，通過髕骨內(nèi)上入路可以在屈膝0～70°范圍內(nèi)觀察髕股關(guān)節(jié)。Ellera等［8］認(rèn)為療效與髕骨軟骨損傷部位有關(guān)。髕骨外側(cè)半損傷，優(yōu)良率87%，內(nèi)側(cè)損傷為55%，而彌漫性損傷僅為20%。因此，脛骨結(jié)節(jié)前內(nèi)側(cè)移位術(shù)手術(shù)適應(yīng)癥局限于髕股關(guān)節(jié)外側(cè)損傷的疾病。如果僅為髕骨外側(cè)移位，Bellemans等［9］僅行脛骨結(jié)節(jié)前內(nèi)側(cè)移位術(shù)，而不進(jìn)行髕骨外側(cè)支持帶松解。他認(rèn)為髕骨外側(cè)移位并外傾時才行髕骨外側(cè)支持帶松解。但生物力學(xué)研究并不支持此觀點(diǎn)［10］，本研究也正式如果不行外側(cè)支持帶松解，僅靠脛骨結(jié)節(jié)前內(nèi)側(cè)移位很難達(dá)到良好的髕股關(guān)節(jié)對合關(guān)系，因此隨訪的14例患者無1例外進(jìn)行了外側(cè)支持帶的松解。

3．3 內(nèi)側(cè)髕股韌帶重建術(shù) 內(nèi)側(cè)髕股韌帶被認(rèn)為是維持髕骨穩(wěn)定的最主要的靜態(tài)軟組織限制力量，可提供約53%～60%的限制力［11，12］，在髕股關(guān)節(jié)炎的患者中，內(nèi)側(cè)髕股韌帶松弛或損失常常是造成髕股關(guān)節(jié)對合不良的重要原因。Marray［13］的研究證實(shí)髕骨脫位患者中94%的病例存在MPFL的撕裂。因此近年來MPFL修復(fù)或重建成為恢復(fù)髕股關(guān)節(jié)解剖關(guān)系的主要手術(shù)方法。對于髕股韌帶的重建，目前的學(xué)者采用不同的方法［14］，致力于恢復(fù)髕骨內(nèi)外側(cè)軟組織平衡及正常的運(yùn)動軌跡。學(xué)者研究證實(shí)內(nèi)側(cè)髕股韌帶重建后可以大大緩解膝前痛，改善髕股關(guān)節(jié)炎癥狀，初步的臨床文獻(xiàn)報道也顯示中期的隨訪結(jié)果優(yōu)良率高達(dá)96%［15］，本研究也證實(shí)重建通過重建內(nèi)側(cè)髕股韌帶可以達(dá)到良好的髕股關(guān)節(jié)軟組織平衡。

3．4 兩種手術(shù)方法比較 臨床隨訪提示盡管術(shù)后2組髕骨傾斜角和髕骨外移率均恢復(fù)至正常范圍，2組比較術(shù)后髕骨傾斜角和髕骨外移率差異無統(tǒng)計學(xué)意義，但是髕股韌帶重建術(shù)后膝關(guān)節(jié)評分優(yōu)良率好于脛骨結(jié)節(jié)轉(zhuǎn)移術(shù)后優(yōu)良率，說明內(nèi)側(cè)髕股韌帶重建可以更好地提高髕骨的動力學(xué)功能，提高手術(shù)的效果。脛骨結(jié)節(jié)移位術(shù)的有創(chuàng)性及局部疼痛并發(fā)癥要高于髕股韌帶重建術(shù)，研究顯示脛骨結(jié)節(jié)移位術(shù)后骨折率為2．6%［16］，骨折常發(fā)生在術(shù)后功能鍛煉時，由部分負(fù)重至完全負(fù)重期時。因?yàn)槊劰墙Y(jié)節(jié)截骨后減弱了脛骨近端的強(qiáng)度，所以應(yīng)讓患者充分理解8周內(nèi)部分負(fù)重的重要性，且須6個月內(nèi)避免體育活動。本研究也出現(xiàn)術(shù)后4周時1例患者在康復(fù)功能鍛煉時出現(xiàn)脛骨骨折。另外，脛骨結(jié)節(jié)移位術(shù)要求移位準(zhǔn)確，不恰當(dāng)?shù)膬?nèi)移可能會增加髕骨內(nèi)側(cè)面的磨損。而韌帶重建術(shù)后的主要問題在于腱骨愈合過程較慢，可能會出現(xiàn)排異反應(yīng)，韌帶被拉長或蠕變等不良反應(yīng)，本研究中所有病例均采用自體肌腱移植，因此大大減少了排異反應(yīng)的發(fā)生率。盡管如此，髕股韌帶重建術(shù)后仍有一定的失敗率，研究顯示重建韌帶在伸膝位過度緊張，而屈曲位過度松弛，并提出非等長的重建方法是導(dǎo)致失敗的關(guān)鍵因素。David等［17］的實(shí)驗(yàn)研究顯示重建的內(nèi)側(cè)髕股韌帶在膝關(guān)節(jié)中度到深度屈曲時未能恢復(fù)正常的髕骨運(yùn)動軌跡。臨床隨訪報告也顯示部分患者術(shù)后仍然出現(xiàn)髕骨脫位復(fù)發(fā)、髕骨不穩(wěn)，膝前痛等［18］，因此目前臨床上又提出雙束解剖重建髕股韌帶。

本研究證實(shí)不論是脛骨結(jié)節(jié)轉(zhuǎn)移術(shù)還是髕股韌帶重建術(shù)均能明顯提高髕骨穩(wěn)定性，而髕股韌帶重建術(shù)臨床并發(fā)癥少，手術(shù)簡單，創(chuàng)傷小，術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能評分改善明顯，建議臨床更多采用。

1 Ellera GJ．Medial patellofemoral ligament reconst ruction for recurrent dislocation of the patella:a preliminary report．Arthroscopy，1992，8:335-340．

2 Sallay PI，Poggi J，Speer KP，et al．Acute dislocation of the patella．A correlative pathoanatomic study．Am J Sports Med，1996，24:52-60．

3 Pidoriano AJ，Weinstein RN，Buuck DA，et al．Correlation of patellar articular lesions with results from anteromedial tibial tubercle transfer．Am J Sports Med，1997，25:533-537．

4 Fulkerson JP，Schutzer SF，Ramsby GR，et al．Computerized tomography of the patellofemoral joint before and after lateral release or realignment．Arthroscopy，1987，3:19-24．

5 Murray TF，Dupont JY，F(xiàn)ulkerson JP．Axial and lateral radiographs in evaluating patellofemoral malalignment．Am J Sports Med，1999，27:580-584．

6 Cameron HU，Huffer B，Cameron GM．Anteromedial displacement of the tibial tubercle for patellofemoral arthralgia．Can J Surg，1986，29:456-458．

7 Fulkerson JP，Shea KP．Disorders of patellofemoral alignment．J Bone Joint Surg Am，1990，72:1424-1429．

8 Ellera GJ．Medial patellofemoral ligament reconst ruction for recurrent dislocation of the patella:a preliminary report．Arthroscopy，1992，8:335-340．

9 Bellemans J，Cauwenberghs F，Brys P，et al．Fracture of the proximal tibia after Fulkerson anteromedial tibial tubercle transfer．A report of four cases．Am J Sports Med，1998，26:300-302．

10 Ishibashi Y，Okamura Y，Otsuka H，et al．Lateral patellar retinaculum tension in patellar instability．Clin Orthop Relat Res，2002，8:362-369．

11 Fulkerson JP，Schutzer SF，Ramsby GR，et al．Computerized tomography of the patellofemoral joint before and after lateral release or realignment．Arthroscopy，1987，3:19-24．

12 Pidoriano AJ，Weinstein RN，Buuck DA，et al．Correlation of patellar articular lesions with results from anteromedial tibial tubercle transfer．Am J Sports Med，1997，25:533-537．

13 Murray TF，Dupont JY，F(xiàn)ulkerson JP．Axial and lateral radiographs in evaluating patellofemoral malalignment．Am J Sports Med，1999，27:580-584．

14 Cossey AJ，Paterson R．A new technique for reconstructing the medial patellofemoral ligament．Knee，2005，12:93-98．

15 Nomura E，Horiuchi Y，Kihara M．A mid-term follow-up of medial patellofemoral ligament reconstruction using an artificial ligament for recurrent patellar dislocation．Knee，2000，7:211-215．

16 Stetson WB，F(xiàn)riedman MJ，F(xiàn)ulkerson JP．Fracture of the proximal tibia with immediate weightbearing after a Fulkerson osteotomy．Am J Sports Med，1997，25:570-574．

17 David A，Parker MD，Jerry W，et al．Comparison of Isometric and Anatomic Reconstruction of the Medial Patellofemoral Ligament:A Cadaveric Study．Orthopedics，2008，31:339-343．

18 Deie M，Ochi M，Sumen Y，et al．A long-term follow-up study after medial patellofemoral ligament reconstruction using the transferred semitendinosus tendon forpatellardislocation．KneeSurgSports Traumatol Arthrosc，2005，13:522-528．