何友武　許超　范秋平

[摘要] 髕股關(guān)節(jié)疾病（patellofemoral disorder，PFD）以膝前疼痛為主要癥狀，是臨床常見(jiàn)的膝關(guān)節(jié)疾患之一。即時(shí)了解髕股關(guān)節(jié)病在診療領(lǐng)域的研究進(jìn)展，有助于進(jìn)一步加深對(duì)髕股關(guān)節(jié)病的認(rèn)識(shí)，對(duì)臨床診療工作意義重大。同時(shí)，也讓我們可以從多方面入手診療髕股關(guān)節(jié)病，為解除或緩解髕股關(guān)節(jié)病患者的痛苦提供新的思路和嘗試。本文就髕骨關(guān)節(jié)病的診斷、治療等方面的研究進(jìn)展做一綜述。

[關(guān)鍵詞] 髕股關(guān)節(jié)；髕股；膝關(guān)節(jié)；軟骨疾病

[中圖分類(lèi)號(hào)] R684 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1673-9701（2017）23-0160-05

[Abstract] Patellofemoral disease（PFD）， with anterior knee pain as the main symptom， is one of the common clinical knee disorders. Immediate understanding of the research progress of patellofemoral joint disease in the field of diagnosis and treatment helps to further deepen the understanding of patellofemoral disease， which has a great significant in the clinical diagnosis and treatment. At the same time， we are able to make the diagnosis and treatment of PFD from various aspects， so as to provide new ideas and efforts to relieve or alleviate the pain of patients with PFD. This article aims to review the research progress of the diagnosis and treatment of PFD.

[Key words] Patellofemoral joint； Patellofemoral； Knee joint； Cartilage disease

髕股關(guān)節(jié)?。╬atellofemoral disorder，PFD）是關(guān)節(jié)外科的常見(jiàn)病種，表現(xiàn)為活動(dòng)時(shí)的膝關(guān)節(jié)疼痛，以前膝為主，爬樓梯、下蹲及跨步時(shí)加重，休息時(shí)緩解，對(duì)患者的生活造成影響。病因包括以髕股關(guān)節(jié)磨損（勞動(dòng)，運(yùn)動(dòng)引起）為主的后天性因素和以髕骨發(fā)育障礙、位置異常為主的先天性因素[1]。對(duì)于早期髕股關(guān)節(jié)病患者，常采取對(duì)癥治療的方法，對(duì)于中重度的髕股關(guān)節(jié)病患者或?qū)ΠY治療無(wú)效者，由于其癥狀體征較重，嚴(yán)重影響生活，采取手術(shù)治療。手術(shù)方式主要為關(guān)節(jié)鏡下微創(chuàng)治療，人工關(guān)節(jié)假體置換等。

1 髕骨關(guān)節(jié)病的病史

各個(gè)年齡段均有關(guān)于膝前疼痛的報(bào)道，往往從青少年開(kāi)始，一般膝痛都在膝關(guān)節(jié)負(fù)重時(shí)（如上樓梯、跨步、下蹲）出現(xiàn)。最新研究認(rèn)為這與髕股關(guān)節(jié)病的進(jìn)展有關(guān)。在過(guò)去，青少年的膝關(guān)節(jié)痛常被認(rèn)為是自限性的，隨著證據(jù)的增多，表明在大部分人中（約50%～90%）膝關(guān)節(jié)疼痛是一個(gè)慢性病變過(guò)程[2-3]。Collins NJ等[4]在一個(gè)多中心研究報(bào)告（膝關(guān)節(jié)疼痛患者310例，女59%，平均年齡27歲）中顯示隨著時(shí)間推移慢性膝關(guān)節(jié)疼痛會(huì)進(jìn)展為髕股關(guān)節(jié)炎。Thorstensson CA等[5]報(bào)道了125例慢性膝關(guān)節(jié)疼痛的患者，其中33%的患者（年齡在34～54歲）出現(xiàn)了髕股關(guān)節(jié)的異常影像學(xué)改變，且在7年時(shí)間內(nèi)，有31%的患者進(jìn)展成髕股關(guān)節(jié)病。這個(gè)發(fā)現(xiàn)也支持了兩個(gè)回顧性研究：（1）Schiphof等[6]調(diào)查了888位年齡大于45歲的女性，發(fā)現(xiàn)前膝疼痛史和膝關(guān)節(jié)摩擦感都是引起髕股關(guān)節(jié)病MRI影像學(xué)改變的高危因素。（2）Utting MR等[7]報(bào)道了150例因髕股關(guān)節(jié)病行膝關(guān)節(jié)手術(shù)的患者，其中22%的患者表明在青少年或青年時(shí)都有過(guò)膝關(guān)節(jié)疼痛病史。雖從目前的研究中看來(lái)，有膝關(guān)節(jié)疼痛病史的患者可能進(jìn)展為髕股關(guān)節(jié)病，但仍缺少直接的生物力學(xué)方面的證據(jù)，兩者的生物力學(xué)的相似性暗示他們是同一種病的不同階段。將來(lái)的研究需進(jìn)一步明確膝前疼痛與髕股關(guān)節(jié)病發(fā)生的生物力學(xué)方面的聯(lián)系，有助于我們發(fā)現(xiàn)引起髕股關(guān)節(jié)的高危因素，進(jìn)而有目的地進(jìn)行預(yù)防和治療[8]。

2 髕股關(guān)節(jié)病的治療

導(dǎo)致髕股關(guān)節(jié)病的病因具有多樣性，根據(jù)其病因不同，其治療方法也不盡相同，國(guó)外的一些研究表明，大多數(shù)的髕股關(guān)節(jié)病通過(guò)非手術(shù)治療即可緩解，只有少部分患者需要手術(shù)干預(yù)[9]。對(duì)于髕股關(guān)節(jié)炎經(jīng)保守治療無(wú)效或已處于中、晚期的患者，癥狀和體征較嚴(yán)重，均考慮手術(shù)治療，目前針對(duì)髕股關(guān)節(jié)炎開(kāi)展的手術(shù)方式較多。

2.1 髕股關(guān)節(jié)病的非手術(shù)治療方案

2.1.1 生物力學(xué)療法 股四頭肌對(duì)維持髕股關(guān)節(jié)的正常力線(xiàn)至關(guān)重要，研究中已證實(shí)髕股關(guān)節(jié)疼痛的病因之一就是髕股關(guān)節(jié)力線(xiàn)的改變[10]，相反的力線(xiàn)正常者患髕股關(guān)節(jié)炎的幾率更低[7]。患者通過(guò)鍛煉股四頭肌，可以協(xié)調(diào)膝關(guān)節(jié)內(nèi)外側(cè)的肌力，改變異常的力線(xiàn)，從而達(dá)到治療的目的。對(duì)于髕骨軌跡異常的髕股關(guān)節(jié)病患者，也可采用髕骨內(nèi)推聯(lián)合股四頭肌鍛煉的方法，達(dá)到較滿(mǎn)意的療效[11]。

2.1.2 口服藥物治療 目前臨床上常用的口服藥物為氨基葡萄糖和非甾體類(lèi)藥物。NSAIDS是臨床上治療髕股關(guān)節(jié)病的最常見(jiàn)藥物，通過(guò)作用于外周組織和中樞神經(jīng)系統(tǒng)中的COX，減弱神經(jīng)的敏感性，減輕炎癥，達(dá)到短時(shí)間內(nèi)緩解疼痛的目的。NSAIDS可分為兩種，一種為非選擇性NSAIDS如芬必得、扶他林等，由于服用后會(huì)對(duì)胃及腸道產(chǎn)生影響，抑制血小板的凝血功能，較少使用。另一種為選擇性NSAIDS如依托考昔、塞來(lái)昔布等，特異性作用于COX-2，副作用較少，但研究表明其可能增加心血管事件（主要為血栓性不良事件）發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，所以應(yīng)控制用藥，避免長(zhǎng)期使用[12]。氨基葡萄糖作為天然的氨基單糖，一方面可抑制能損傷軟骨細(xì)胞的超氧化自由基的產(chǎn)生，另一方面可促進(jìn)軟骨細(xì)胞產(chǎn)生蛋白多糖，從而達(dá)到緩解患者疼痛，抑制病程進(jìn)展的作用。王昆等[13]對(duì)86例髕股關(guān)節(jié)病患者的研究中發(fā)現(xiàn)：氨基葡萄糖和透明質(zhì)酸鈉均可有效緩解髕股關(guān)節(jié)病的癥狀，且前者的具有不良反應(yīng)較輕，使用方便，安全等優(yōu)點(diǎn)。單獨(dú)使用氨基葡萄糖或非甾體類(lèi)抗炎藥物，可緩解輕度髕股關(guān)節(jié)病患者的臨床癥狀，兩者聯(lián)合運(yùn)用，可以較好的控制中度髕股關(guān)節(jié)病的臨床癥狀，而對(duì)于重度膝骨關(guān)節(jié)炎，一般采取手術(shù)治療，藥物治療效果不佳[14]。endprint

2.1.3 關(guān)節(jié)腔注射藥物治療 糖皮質(zhì)激素是常用的抗炎藥物。注射后減少毛細(xì)血管的通透性，抑制炎性細(xì)胞的浸潤(rùn)，減輕局部的炎癥反應(yīng)，達(dá)到快速消炎鎮(zhèn)痛的目的。在口服藥物作用不明顯時(shí)，常作為快速緩解髕股關(guān)節(jié)炎患者疼痛的主要手段。其副作用主要為加速關(guān)節(jié)軟骨的破壞，影響關(guān)節(jié)正常的成骨及溶骨過(guò)程，造成骨質(zhì)疏松。因此，一般認(rèn)為1年使用不得超過(guò)3次[15]。

玻璃酸鈉是一種黏多糖類(lèi)物質(zhì)，由關(guān)節(jié)腔內(nèi)滑膜細(xì)胞分泌，具有減震，潤(rùn)滑，保護(hù)關(guān)節(jié)，防止軟骨破壞，促進(jìn)軟骨細(xì)胞修復(fù)，維持滑膜細(xì)胞膜的穩(wěn)定性等作用。還可保護(hù)滑膜，減少炎癥對(duì)滑膜下感覺(jué)神經(jīng)末梢的刺激，從而減輕患者的疼痛[16]。對(duì)于早中期髕股關(guān)節(jié)病患者，見(jiàn)效明顯，療效確切。

2.1.4 醫(yī)用三氧 髕股關(guān)節(jié)病患者關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射醫(yī)用三氧，可有效抑制炎癥，減輕疼痛研究表明自由基在膝骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)病過(guò)程中至關(guān)重要，醫(yī)用三氧通過(guò)降低NO，MDA，提高SOD的方法，加快自由基的清除，減少炎癥和疼痛相關(guān)物質(zhì)如前列腺素、緩激肽等的合成與釋放，從而抑制炎癥，維持關(guān)節(jié)腔內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定，加快軟骨基質(zhì)的修復(fù)，減輕患者的病痛[17-18]。

2.1.5 推拿理療 中醫(yī)認(rèn)為髕股關(guān)節(jié)炎的出現(xiàn)與機(jī)體勞損時(shí)風(fēng)寒濕氣入侵，血流不暢，風(fēng)邪經(jīng)絡(luò)，血脈淤積，導(dǎo)致筋脈關(guān)節(jié)失養(yǎng)有關(guān)。中醫(yī)推拿可促進(jìn)局部血液循環(huán)，舒筋活絡(luò)，益氣補(bǔ)血，去除風(fēng)邪，促進(jìn)炎癥的吸收和關(guān)節(jié)囊及滑膜的關(guān)節(jié)液的分泌，還可松解局部粘連的軟組織，增強(qiáng)股四頭肌強(qiáng)度，進(jìn)而緩解髕股關(guān)節(jié)病患者的病痛。臨床上為取得滿(mǎn)意的療效，一般行中西醫(yī)結(jié)合的方法，兩種方法相輔相成，如在注射玻璃酸鈉基礎(chǔ)上采用中醫(yī)推拿輔助治療[19]。

2.2 髕骨關(guān)節(jié)病的手術(shù)治療方案

對(duì)于髕股關(guān)節(jié)炎經(jīng)保守治療無(wú)效，或者已處于中、晚期的患者，癥狀和體征較嚴(yán)重，均考慮手術(shù)治療，目前針對(duì)髕股關(guān)節(jié)炎開(kāi)展的手術(shù)方式較多。

2.2.1 小針刀微創(chuàng)療法 小針刀療法屬于微創(chuàng)療法，是目前治療髕股關(guān)節(jié)病的手段之一，是把西醫(yī)解剖學(xué)與中醫(yī)的針灸學(xué)及經(jīng)絡(luò)學(xué)相結(jié)合的手術(shù)療法?？芍边_(dá)病灶，常見(jiàn)手法有縱切、橫剝、鏟剝等，能徹底松解軟組織，解除患者髕股關(guān)節(jié)周?chē)尺B或攣縮的肌肉、韌帶等組織，改善患者的臨床癥狀，阻止疾病的進(jìn)展。肖玉蓮[20]運(yùn)用小針刀配合手法康復(fù)治療髕股關(guān)節(jié)炎120例，鎮(zhèn)痛有效率為84.2%，效果顯著。

2.2.2 自體軟骨移植術(shù)（autologous cartilage implantation，ACI） ACI是以透明軟骨組織修復(fù)髕股關(guān)節(jié)的缺損區(qū)域，能夠與周?chē)＼浌?、軟骨下骨整合較好，同時(shí)術(shù)后產(chǎn)生的軟骨組織的硬度與正常關(guān)節(jié)軟骨硬度相當(dāng)[21]。對(duì)于髕股關(guān)節(jié)炎患者，采用 ACI，必須嚴(yán)格掌握 ACI的適應(yīng)證：軟骨缺損較輕、面積較小，髕骨軌跡無(wú)異常，關(guān)節(jié)對(duì)位良好。由于長(zhǎng)期的髕股關(guān)節(jié)過(guò)度負(fù)重，關(guān)節(jié)表面因自體軟骨缺失骨密度增大，使得骨膜移植后難以存活，如何提高移植后形成的軟骨與關(guān)節(jié)面正常軟骨的整合程度還需進(jìn)一步研究。

另一種新興的軟骨移植術(shù)為鼻軟骨移植術(shù)：常規(guī)的自體或異體軟骨來(lái)源及修復(fù)缺損面積往往受限；鼻中隔來(lái)源的軟骨，較關(guān)節(jié)軟骨具有更佳的成軟骨能力，更好的耐磨度。Mumme M等[22]招募10名股骨髁或滑車(chē)具有創(chuàng)傷后軟骨全厚缺損（2～6 cm2，國(guó)際軟骨修復(fù)學(xué)會(huì)分級(jí)Ⅲ或Ⅳ級(jí)）的患者參與這項(xiàng)研究，于局麻下取患者鼻中隔軟骨（直徑6 mm），并采集72 mL靜脈血以備自體血清，體外培養(yǎng)軟骨細(xì)胞。通過(guò)小切口切開(kāi)關(guān)節(jié)，暴露軟骨缺損處，清理缺損處軟骨至軟骨下骨，將體外培養(yǎng)的鼻中隔軟骨置入缺損處并固定。最終9例患者完成為期24個(gè)月的隨訪(fǎng)，所有患者皆可擴(kuò)增足量軟骨細(xì)胞且無(wú)不良反應(yīng)，疼痛、膝關(guān)節(jié)功能和生活質(zhì)量較術(shù)前改善明顯。MRI評(píng)估：缺損得以不同程度填充，修復(fù)組織接近天然軟骨的構(gòu)成。該方法雖然還在臨床研究當(dāng)中，仍需大量的臨床試驗(yàn)來(lái)明確療效，但對(duì)于髕股關(guān)節(jié)病的治療開(kāi)辟了新的道路。

2.2.3 關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)手術(shù) （1）膝關(guān)節(jié)清理術(shù) 作為在臨床上應(yīng)用廣泛的一種微創(chuàng)手術(shù)，膝關(guān)節(jié)清理術(shù)結(jié)合患者疼痛的位置，選擇合適的入路（一般為髕下前內(nèi)側(cè)和前外側(cè)入路），再依次探查膝關(guān)節(jié)生理結(jié)構(gòu)，對(duì)于病變部位予以處理，如髕股關(guān)節(jié)面不平者，進(jìn)行關(guān)節(jié)面打磨，對(duì)于髕股軌跡異常者，可進(jìn)行軟組織重建、外側(cè)副韌帶松解及內(nèi)側(cè)支持帶緊縮等。膝關(guān)節(jié)清理術(shù)具有療效確切，并發(fā)癥少，患者術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)。（2）微骨折術(shù) 髕股關(guān)節(jié)病患者常伴有關(guān)節(jié)面軟骨鈣化或缺損，造成活動(dòng)受限，微骨折術(shù)即在關(guān)節(jié)鏡下把鈣化的軟骨清除，并在該區(qū)域進(jìn)行鉆孔，使骨髓干細(xì)胞和血液從鉆孔中流出、凝固在關(guān)節(jié)表面形成一層保護(hù)層，起到代替軟骨的作用。李帥壘等[23]運(yùn)用關(guān)節(jié)鏡下微骨折術(shù)治療髕股關(guān)節(jié)炎患者38例（42膝），效果顯著，2例（3膝）患者有輕微疼痛，其余患者疼痛消失或者明顯減輕。關(guān)節(jié)鏡下微骨折術(shù)療效明確，安全性高。雖然越來(lái)越多的先進(jìn)的技術(shù)運(yùn)用到治療軟骨缺失方面來(lái)，但微骨折術(shù)仍然是一種常用的治療關(guān)節(jié)面軟骨缺損的方法。（3）關(guān)節(jié)鏡下髕周去神經(jīng)化治療 疼痛是一種自我保護(hù)機(jī)制，慢性疼痛危害較大，對(duì)于髕骨關(guān)節(jié)病而言，疼痛的產(chǎn)生由化學(xué)源性及機(jī)械源性刺激共同作用所致，對(duì)于髕股關(guān)節(jié)炎患者疼痛的主要原因是髕周皮神經(jīng)，隱神經(jīng)上支、伸膝肌支及關(guān)節(jié)支受刺激引起，關(guān)節(jié)鏡下髕周去神經(jīng)化治療即在關(guān)節(jié)鏡下射頻燒灼髕骨周?chē)窠?jīng)，包括股骨內(nèi)外髁前方、側(cè)方、后方及關(guān)節(jié)囊附著處的神經(jīng)，范圍約為 5～10 cm。通過(guò)清除部分髕骨周?chē)窠?jīng)，減少傷害性感受神經(jīng)元數(shù)量及其釋放的神經(jīng)肽類(lèi)物質(zhì)，減少疼痛的傳導(dǎo)，從而增強(qiáng)患者自主活動(dòng)能力，提高患肢運(yùn)動(dòng)量，加速膝蓋處血液循環(huán)，減少炎癥，進(jìn)而減少臨床癥狀[24]。神經(jīng)去極化能更理想的控制疼痛效果，改善長(zhǎng)遠(yuǎn)預(yù)后，不會(huì)嚴(yán)重影響髕骨以及周?chē)つw感覺(jué)。但單純的髕周去神經(jīng)化治療的缺點(diǎn)也很明顯，無(wú)法對(duì)病因起到作用，不能有效控制疾病的進(jìn)展，需與其他治療方法相結(jié)合。（4）脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)移術(shù) 髕股關(guān)節(jié)異常磨損被認(rèn)為與脛骨結(jié)節(jié)位置有關(guān)，通過(guò)脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)移術(shù)，使脛骨結(jié)節(jié)向內(nèi)側(cè)移動(dòng)15 mm，從而糾正Q角，恢復(fù)正常的生物力學(xué)結(jié)構(gòu)，減少髕股關(guān)節(jié)外側(cè)接觸面的壓力，消除異常應(yīng)力線(xiàn)，從而改善患者癥狀[25]。Valenzuela L等[26]報(bào)道28例髕股關(guān)節(jié)炎患者，在行脛骨結(jié)節(jié)截骨術(shù)后，術(shù)后5年，有效率為85.7%，術(shù)后10年，有效率降為 75%，一方面說(shuō)明了該手術(shù)療效較明顯，另一方面也說(shuō)明了隨著時(shí)間的推移，該手術(shù)效果下降較明顯。脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)移時(shí)會(huì)同時(shí)向后移動(dòng)，增大髕股關(guān)節(jié)的內(nèi)側(cè)接觸壓力，使其更容易磨損。術(shù)后并發(fā)癥還包括骨折，局部疼痛等。因此還需進(jìn)一步的臨床研究。endprint

2.2.4 髕骨切除術(shù) 髕骨作為全身最大的籽骨，參與維護(hù)膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，也作為支點(diǎn)，減少股四頭肌生物力學(xué)做功，提高肌肉運(yùn)作效率。嚴(yán)重髕股關(guān)節(jié)病患者，膝前疼痛不適、活動(dòng)障礙等臨床癥狀明顯，髕股關(guān)節(jié)磨損嚴(yán)重，可行髕骨切除術(shù)改善癥狀。髕骨切除后，患者需預(yù)防創(chuàng)傷性骨關(guān)節(jié)炎引起的疼痛，再配合術(shù)后功能位的石膏固定和股四頭肌力量鍛煉及膝關(guān)節(jié)伸屈鍛煉，減少股四頭肌的萎縮和活動(dòng)受限。該手術(shù)現(xiàn)仍存在爭(zhēng)議，爭(zhēng)議的焦點(diǎn)為髕骨的缺失可致股四頭肌力臂明顯短縮，而導(dǎo)致活動(dòng)受限。

2.2.5 髕股關(guān)節(jié)置換術(shù)（PFA） 髕股關(guān)節(jié)置換術(shù)指置換區(qū)域局限于髕股關(guān)節(jié)的人工假體置換術(shù)（PFA假體分為兩代，一代假體以置換病變關(guān)節(jié)面為主，二代假體置換原有關(guān)節(jié)面），常作為重度單純性髕股關(guān)節(jié)病的外科治療手段之一，范圍較人工全膝關(guān)節(jié)假體置換小，保留了絕大部分膝關(guān)節(jié)解剖結(jié)構(gòu)，如脛股關(guān)節(jié)、半月板、交叉韌帶等，使得膝關(guān)節(jié)的正常生理功能得以保留。其對(duì)患者創(chuàng)傷小，并發(fā)癥少，術(shù)后恢復(fù)快。黃群等[27]對(duì)髕股關(guān)節(jié)病患者行髕骨關(guān)節(jié)置換術(shù)（PFA）和全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（TKA）進(jìn)行了對(duì)比研究，結(jié)果顯示：PFA失敗率為13.6%（一代假體失敗率為19%，二代假體為8.3%），TKA失敗率為1.8%?？梢?jiàn)PFA的不足在于失敗率較高。從一二代假體的對(duì)比中得出隨著科學(xué)的進(jìn)步，髕股關(guān)節(jié)假體也會(huì)日趨成熟，結(jié)合計(jì)算機(jī)輔助技術(shù)，可以制造出更符合每個(gè)個(gè)體的人工假體，使得髕骨關(guān)節(jié)置換的臨床效果不斷增強(qiáng)，逐步代替TKA成為重度髕股關(guān)節(jié)病的主要外科治療方法[28]。

2.2.6 人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（TKA） 全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)現(xiàn)在為臨床上治療重度髕股關(guān)節(jié)病的主要外科治療方法。具有手術(shù)效果好，術(shù)后患者膝關(guān)節(jié)疼痛明顯減輕，活動(dòng)度及關(guān)節(jié)功能改善明顯等特點(diǎn)。術(shù)后并發(fā)癥包括髕股的脫位及半脫位，髕股假體磨損、假體翻修、假體周?chē)钦鄣?。目前把全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)運(yùn)用于治療髕股關(guān)節(jié)病仍然存在爭(zhēng)議，一部分人認(rèn)為，為單純髕股關(guān)節(jié)病患者實(shí)施TKA，會(huì)加重患者和社會(huì)的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，造成醫(yī)療資源的過(guò)度浪費(fèi)[29]。

3小結(jié)與展望

全面了解髕股關(guān)節(jié)病的相關(guān)研究進(jìn)展，對(duì)臨床診療工作具有重要意義。臨床工作中，準(zhǔn)確診斷是合理治療的前提，治療的重點(diǎn)是恢復(fù)髕骨周?chē)浗M織的平衡?？茖W(xué)的治療手段可以減少患者的病痛，縮短治療周期。對(duì)于早期的髕股關(guān)節(jié)病，一般簡(jiǎn)單的肢體的鍛煉即可有效的緩解癥狀，當(dāng)其失敗時(shí)，可以通過(guò)藥物輔助減少疼痛，氨基葡萄糖的副作用較非甾體類(lèi)少，不會(huì)引起凝血異常及心血管事件，還能促進(jìn)關(guān)節(jié)軟骨恢復(fù)，可做為藥物治療的首選。關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射藥物時(shí)需要注意的是由于藥物是直接注射入關(guān)節(jié)，存在感染等風(fēng)險(xiǎn)。因此，相關(guān)操作需嚴(yán)格按照無(wú)菌要求，嚴(yán)格掌握禁忌證和適應(yīng)證。而推拿手法等中醫(yī)療法的療效有待進(jìn)一步研究，如何將祖國(guó)醫(yī)學(xué)與西醫(yī)充分結(jié)合治療髕股關(guān)節(jié)炎將是未來(lái)研究的方向。

多數(shù)髕股關(guān)節(jié)病患者都可以通過(guò)保守治療緩解癥狀。若病情需要選擇手術(shù)治療，應(yīng)根據(jù)具體的病情特點(diǎn)、病理機(jī)制、軟骨損傷的具體部位及程度等因素，綜合考慮制定手術(shù)方案。對(duì)于早期髕股關(guān)節(jié)軟骨缺損（缺損面積小于2 cm2）的患者可以選用自體軟骨細(xì)胞移植術(shù)，填補(bǔ)缺失的軟骨面，恢復(fù)關(guān)節(jié)功能，但何種組織來(lái)源的的軟骨細(xì)胞能更好的發(fā)揮作用，仍需進(jìn)一步研究，如鼻中隔來(lái)源的軟骨細(xì)胞，雖然臨床實(shí)驗(yàn)效果好，但技術(shù)還未成熟。對(duì)于中度髕股關(guān)節(jié)病患者，關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)手術(shù)及微骨折術(shù)常常作為外科治療的首選方法，需要注意的是隨著關(guān)節(jié)鏡的普及，臨床上關(guān)節(jié)鏡術(shù)后并發(fā)癥例數(shù)也越來(lái)越多，就膝關(guān)節(jié)而言，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率大約為1.6%，其中關(guān)節(jié)積血占60.1%，細(xì)菌感染占12.1%，血栓占6.9%，麻醉相關(guān)的并發(fā)癥占6.4%，韌帶、神經(jīng)等組織損傷占4.1%，其余占10.4%[30]。尤其對(duì)于髕股關(guān)節(jié)病患者，其發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，常伴有Q角及髕股軌跡異常等，要較好的處理好各種問(wèn)題，對(duì)術(shù)者有較高的技術(shù)要求。若處理不當(dāng)，則提高關(guān)節(jié)鏡術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率[31]。加大對(duì)髕股關(guān)節(jié)病的認(rèn)識(shí)，有利于減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，提高髕股關(guān)節(jié)病的治療效果。且術(shù)后為達(dá)到滿(mǎn)意的療效，常需要一段時(shí)間膝關(guān)節(jié)無(wú)負(fù)重的休息期，然后再逐漸開(kāi)始負(fù)重練習(xí)，對(duì)術(shù)后患者的管理常常是目前關(guān)節(jié)鏡及微骨折術(shù)后患者恢復(fù)的關(guān)鍵。

脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)移術(shù)由于術(shù)后并發(fā)癥的原因，很少被采用，結(jié)合其可改變異常髕股運(yùn)動(dòng)軌跡的特點(diǎn)，可聯(lián)合PFA或TKA，減少術(shù)后翻修的概率。對(duì)于老年重度髕股關(guān)節(jié)病患者，可以直接考慮 PKA或TKA，因而選用哪種手術(shù)方法，應(yīng)首先確定髕股關(guān)節(jié)病是單純還是合并膝骨關(guān)節(jié)炎，再結(jié)合患者年齡、經(jīng)濟(jì)承受能力及對(duì)手術(shù)后的膝關(guān)節(jié)活動(dòng)要求選擇不同的手術(shù)方案，如為單純性髕股關(guān)節(jié)炎且年齡較小，可采用PFA，該手術(shù)具有創(chuàng)傷小，針對(duì)病變的髕股關(guān)節(jié)，保留了正常的膝關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)且不影響后期TKA的優(yōu)點(diǎn)，但仍需改進(jìn)髕股關(guān)節(jié)假體的質(zhì)量，優(yōu)化患者的選擇，降低失敗率，隨著PKA技術(shù)的成熟，將來(lái)可代替TKA成為髕股關(guān)節(jié)病的首選治療手段。TKA的優(yōu)點(diǎn)在于成功率高，手術(shù)療效顯著，常作為治療重度髕股關(guān)節(jié)病的金標(biāo)準(zhǔn)，但存在二次翻修困難，切除大部分正常的膝關(guān)節(jié)生理結(jié)構(gòu)等問(wèn)題，常用于年齡大于60歲或累及脛股關(guān)節(jié)的患者，也可用于PKA失敗的患者，若能延長(zhǎng)膝關(guān)節(jié)假體的壽命，減少翻修次數(shù)，可明顯減少患者的負(fù)擔(dān)；目前對(duì)于髕股關(guān)節(jié)病的手術(shù)治療還未達(dá)到共識(shí)，還待進(jìn)一步研究。希望能引起更多專(zhuān)家學(xué)者的重視，對(duì)本病的診療作出更多研究，為臨床疾病診療提供更多新的視野。

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（收稿日期：2017-05-23）endprint