周志強(qiáng) 孫宏 王哲

我國是肝臟疾病發(fā)病率較高的國家，肝臟疾病的早期診斷對治療意義重大，而合理、優(yōu)化的臨床檢查是早期診斷的關(guān)鍵。磁共振彌散加權(quán)成像(DWI)是功能學(xué)檢查最常用的一種技術(shù)。表觀擴(kuò)散系數(shù)(ADC值)為活體組織在擴(kuò)散梯度的作用下其內(nèi)分子的擴(kuò)散能力，病變的組織結(jié)構(gòu)不同，ADC值存在差異，可利用其差異值區(qū)分病變的性質(zhì)，從而作出診斷。

1 資料與方法

1．1 一般資料 收集2008年9月至2009年12月我院均有MRI平掃、DWI及動態(tài)增強(qiáng)檢查的肝臟占位性病變病例87例，其中男49例，女38例;年齡18～82歲，平均年齡52歲。87例患者共發(fā)現(xiàn)131個病灶，將其作為對象進(jìn)行研究，病灶直徑1．2～11．6 cm，平均直徑3．9 cm。

1．2 檢查方法 所有患者均用GE SIGNA HDe 1．5 T超導(dǎo)磁共振成像儀掃描，信號采集用8通道體部相控陣表面線圈?；颊呷⊙雠P位，雙上肢上舉位于線圈外，行常規(guī)MRI及水分子擴(kuò)散加權(quán)成像(DWI)掃描，確認(rèn)圖像質(zhì)量合格后應(yīng)用高壓注射器行四期動態(tài)增強(qiáng)掃描。

1．2．1 MRI平掃:橫軸掃描方法為呼吸觸發(fā)脂肪抑制的FRFSE T2WI，屏氣脂肪抑制的SPGR T1WI及SPGR T1WI雙回波，采用層厚6 mm，層距2 mm掃描24層;冠狀位采用呼吸觸發(fā)脂肪抑制的3D FEAST，層厚5 mm，掃描25層。

1．2．2 擴(kuò)散加權(quán)成像(DWI):采用SE-EPI DWI序列采集成像，固定參數(shù)為:TR/TE=1 000/75 ms，激勵次數(shù)(NEX)4次;層數(shù)24層，層厚6 mm，層距2 mm，矩陣128×128;采用空間預(yù)飽和技術(shù)抑制腹部脂肪信號，以消除化學(xué)位移偽影;選用兩個不同的 b 值 b=0、600 s/mm2。

1．2．3 MR動態(tài)增強(qiáng)掃描:采用順磁性對比劑釓噴酸葡胺(Gd-DTPA，0．1 mmol/kg)，用磁共振專用高壓注射器經(jīng)肘靜脈注射，速率2．5 ml/s。注入對比劑后15～20 s開始行動脈期掃描，50～60 s行門靜脈期掃描，3 min行平衡期掃描，5～10 min行延遲期掃描;掃描序列采用(LAVA －3D)T1WI，TR/TE=5．4/2．3 ms，層厚3 mm，層數(shù)56層，F(xiàn)OV:360～420 mm，矩陣288×224。

1．3 MR影像分析

1．3．1 MRI平掃:觀測病變的大小、形態(tài)、數(shù)目及信號特點。

1．3．2 MRI動脈增強(qiáng)檢查:觀測實性肝臟占位性病變的動脈期、門靜脈期、平衡期與延遲期等不同時相的強(qiáng)化程度。依據(jù)動態(tài)增強(qiáng)表現(xiàn)分為以下幾種類型:①快進(jìn)快出;②快進(jìn)慢出;③漸進(jìn)性強(qiáng)化;④邊緣環(huán)性強(qiáng)化;⑤未見強(qiáng)化。

1．3．3 DWI掃描:觀察病灶DWI信號強(qiáng)度，測量病灶A(yù)DC值。

1．4 肝臟各種病變的MRI平掃及動態(tài)增強(qiáng)診斷標(biāo)準(zhǔn)［1］(1)肝囊腫:TIWI呈低信號或高信號(復(fù)合性肝囊腫)，T2WI呈高信號，動態(tài)增強(qiáng)掃描病變于各期均無強(qiáng)化。(2)肝臟海綿狀血管瘤:T1WI呈稍低信號，T2WI呈明顯高信號，即“燈泡征”，動態(tài)增強(qiáng)掃描于動脈期和(或)門靜脈期病灶周邊結(jié)節(jié)狀明顯強(qiáng)化，對比劑逐漸向中心填充，延遲后呈高信號(“漸進(jìn)強(qiáng)化”或“快進(jìn)慢出”)。(3)肝細(xì)胞肝癌:T1WI呈稍低信號，T2WI呈稍高信號，動態(tài)增強(qiáng)檢查于動脈期呈異常強(qiáng)化，門靜脈期強(qiáng)化程度下降，延遲期呈低信號(“快進(jìn)快出”)。(4)肝臟轉(zhuǎn)移瘤:多發(fā)、類圓形的腫塊或結(jié)節(jié)，T1WI呈稍低信號，T2WI呈稍高信號，動態(tài)增強(qiáng)掃描富血供的轉(zhuǎn)移瘤動脈期呈環(huán)形強(qiáng)化，門靜脈期和延遲期環(huán)形強(qiáng)化的程度降低;乏血供的轉(zhuǎn)移瘤動脈期無強(qiáng)化，門靜脈期及延遲期呈輕度環(huán)形強(qiáng)化。

1．5統(tǒng)計學(xué)分析應(yīng)用SPSS 13．0統(tǒng)計軟件，計量資料以ˉx±s表示，采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，P ＜0．05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2．1 肝臟各種病變的MRI平掃及動態(tài)增強(qiáng)表現(xiàn) (1)肝囊腫:共11例肝囊腫患者，5例為多發(fā)病灶，6例為單發(fā)病灶，對于多發(fā)病灶表現(xiàn)一致者只選取一個病灶。共選取11個病灶，大小2．4～7．5 cm，平均4．3 cm。病變多呈圓形，邊界清楚，于MRI平掃T1WI呈稍低及低信號，T2WI呈高信號，動態(tài)增強(qiáng)后所有病變均未見強(qiáng)化。MRI平掃結(jié)合動態(tài)增強(qiáng)檢查，11個肝囊腫均診斷明確。(2)肝臟海綿狀血管瘤:11例肝臟海綿狀血管瘤患者，共有16 個病灶，大小2．1 ～6．4 cm，平均3．2 cm。病變多呈類圓形或不規(guī)則形，邊界清楚欠光滑。于MRI平掃T1WI呈稍低或低信號，T2WI呈高信號。動態(tài)增強(qiáng)檢查，14(14/16，87．5%)個病灶呈動脈期或門靜脈期邊緣結(jié)節(jié)樣強(qiáng)化，延遲對比劑均完全或大部分填充。2(12．5%)個病灶于動脈期或門靜脈期未見明顯強(qiáng)化，遲掃描后僅有邊緣局部輕度強(qiáng)化。MRI平掃結(jié)合動態(tài)增強(qiáng)檢查，14個肝臟海綿狀血管瘤病灶診斷明確。(3)肝細(xì)胞肝癌:31例肝細(xì)胞肝癌患者共52個病灶，大小1．2～11．6 cm，平均 4．3 cm，患者均肝硬化背景。病變于 MRI平掃多呈類圓形或不規(guī)則形，邊界欠清楚。T1WI均呈稍低信號，T2WI呈稍高信號。動態(tài)增強(qiáng)掃描，25例41(41/52，78．8%)個病灶于動脈期呈明顯強(qiáng)化，門靜脈期及平衡期信號減低，呈快進(jìn)快出型。6例11(21．2%)個病灶于動脈期未見明顯強(qiáng)化，門靜脈期及延遲期輕度強(qiáng)化。MRI平掃結(jié)合動態(tài)增強(qiáng)檢查，肝細(xì)胞肝癌41個病灶呈典型表現(xiàn)，診斷明確。(4)肝臟轉(zhuǎn)移瘤:26例肝臟轉(zhuǎn)移瘤患者，共 42個病灶，大小 1．6～6．8 cm，平均3．4 cm。均有原發(fā)腫瘤史，分別是食管癌(n=5)，胃腸癌(n=12)，胰腺癌(n=3)，肺癌(n=4)，乳腺癌(n=2)。病變于MRI平掃T1WI均呈稍低信號，T2WI呈均勻或不均勻稍高信號。動態(tài)增強(qiáng)檢查33(33/42，78．6%)個病灶于動脈期未見明顯強(qiáng)化，門靜脈期及平衡期呈邊緣環(huán)形強(qiáng)化，多與原發(fā)腫瘤的強(qiáng)化方式表現(xiàn)一致;9(21．4%)個病灶于動脈期呈明顯均勻或不均勻強(qiáng)化，門靜脈期及延遲期信號減低。依據(jù)肝臟轉(zhuǎn)移瘤診斷標(biāo)準(zhǔn)，MRI平掃結(jié)合動態(tài)增強(qiáng)檢查，33個肝臟轉(zhuǎn)移瘤病灶診斷明確。

2．2 肝臟各種病變的DWI表現(xiàn)及ADC值 (1)肝實質(zhì):包含31例肝硬化組織和56例正常肝組織，肝硬化組織的ADC值為(1．11±0．12) ×10－3mm2/s，正常肝組織 ADC 值為(1．16 ±0．14)×10－3mm2/s。(2)肝囊腫:11個肝囊腫在 DWI圖像信號較T2WI明顯減低，呈低信號。肝囊腫的ADC值為(2．59±0．15) ×10－3mm2/s，在各種良惡性病變中為最高，且分布集中，與肝臟海綿狀血管瘤、肝實質(zhì)和肝臟惡性腫瘤的ADC值各組間的差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0．05)。(3)肝臟海綿狀血管瘤:15個肝臟海綿狀血管瘤在DWI圖信號較T2WI低，信號強(qiáng)度介于肝囊腫與肝臟惡性腫瘤之間，1個病變呈明顯高信號。肝臟海綿狀血管瘤的 ADC 值為(1．69±0．31)×10－3mm2/s，與肝實質(zhì)和肝臟惡性病變的差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0．05)。(4)肝臟惡性病變:31例肝細(xì)胞肝癌、26例肝臟轉(zhuǎn)移瘤在DWI圖像上均呈明顯高信號，病變顯示較MRI平掃明顯，病變邊界較MRI平掃欠清晰，46個肝癌病灶、37個轉(zhuǎn)移瘤病灶的ADC值低于正常肝實質(zhì)。肝細(xì)胞肝癌的ADC值為(1．03±0．26)×10－3mm2/s，肝臟轉(zhuǎn)移瘤的 ADC 值為(1．02 ± 0．21) ×10－3mm2/s，兩者之間的差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0．05)。但其ADC值與肝實質(zhì)和肝臟良性病變的ADC值差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。由于肝細(xì)胞肝癌患者多伴有肝硬化，肝轉(zhuǎn)移瘤多不伴有肝硬化，肝細(xì)胞肝癌的瘤/肝 ADC 比值為(1．05±0．19) ×10－3mm2/s，肝臟轉(zhuǎn)移瘤的瘤/肝 ADC 比值為(0．84 ±0．21) ×10－3mm2/s，兩者差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=5．557，P ＜0．05)。

2．3 DWI與動態(tài)增強(qiáng)掃描聯(lián)合應(yīng)用診斷能力 見表1。

表1 131個肝臟病變的MRI動態(tài)增強(qiáng)和DWI聯(lián)合診斷能力

3 討論

文獻(xiàn)報道約有20%～40%的肝臟局灶性占位病變在常規(guī)MRI上是難以確定其性質(zhì)的［2］。陸建平等［3］的研究表明 MRI平掃對肝占位的定性診斷率為75．8%。近年來隨著磁共振快速掃描序列應(yīng)用于肝臟及MR專用壓力注射器的廣泛應(yīng)用，肝臟Gd-DTPA動態(tài)增強(qiáng)掃描取得了滿意的效果，并有了質(zhì)的飛躍，使得MRI在肝臟腫瘤的診斷中顯示出了極大的優(yōu)勢［4］。雖然大部分肝臟病變表現(xiàn)為典型的強(qiáng)化方式，但由于少數(shù)病變腫瘤血供狀況不同或在其發(fā)展的過程中血供形式發(fā)生變化，會出現(xiàn)少數(shù)病變強(qiáng)化方式的改變，其表現(xiàn)為“同病異影”或“異病同影”。文獻(xiàn)報道:37．1%的肝細(xì)胞癌和39．1%的肝臟轉(zhuǎn)移瘤于動態(tài)增強(qiáng)檢查呈現(xiàn)不典型表現(xiàn)［5］，本組研究中，21．2%肝細(xì)胞癌、21．4%肝臟轉(zhuǎn)移瘤呈不典型表現(xiàn)。

由于DWI圖像及ADC值能在微觀水平反映組織結(jié)構(gòu)的特點，且因各種肝臟占位性病變的含水量、細(xì)胞密度等不同，它們的ADC值也就各不相同，因此根據(jù)病變的ADC值對肝臟占位性病變進(jìn)行定性診斷成為可能［6］。本研究認(rèn)為對肝臟占位性病變DWI圖像分析及ADC值測量，對肝臟占位性病變診斷及鑒別診斷具有較高的應(yīng)用價值;DWI和動態(tài)增強(qiáng)掃描聯(lián)合應(yīng)用，可提高肝臟占位性病變診斷的敏感性和特異性，特別是對于常規(guī)MRI平掃及動態(tài)增強(qiáng)上表現(xiàn)不典型的病變，可增加診斷信息量及準(zhǔn)確性，減少誤診率。

1 周康榮，陳祖望主編．體部磁共振成像．第1版．上海:上海醫(yī)科大學(xué)出版社，2000．807-888．

2 Everson GT，Taylor MR，Doctor RB，et al．Polycystic disease of the liver．Hepatology，2004，40:774-782．

3 陸建平，王莉，劉崎，等．動態(tài)增強(qiáng)磁共振成像診斷肝占位的價值．第二軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報，2000，2:575-579．

4 謝敬霞主編．核磁共振新技術(shù)研究與臨床應(yīng)用．第1版．北京:北京醫(yī)科大學(xué)出版社，2001．301-19．

5 李肅，徐堅民，李瑩．肝細(xì)胞癌MR動態(tài)增強(qiáng)表現(xiàn)與病理相關(guān)性研究．臨床放射學(xué)雜志，2002，21:951-954．

6 陳再智，楊正漢，吳玉林，等．肝臟局灶病變血供對表觀擴(kuò)散系數(shù)的影響．中華放射學(xué)雜志，2002，36:892-8950．